微創(chuàng)手術(shù)治療體外震波無效輸尿管上段結(jié)石的療效比較

田　兵　趙積曄*　霍楠楠　李　勇　胡明宇　李　猛　荊孝東

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116000）

微創(chuàng)手術(shù)治療體外震波無效輸尿管上段結(jié)石的療效比較

田兵趙積曄*霍楠楠李勇胡明宇李猛荊孝東

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116000）

目的 比較微創(chuàng)手術(shù)治療體外震波無效的輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 選取我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者108例，年限在2013年10月至2015年5月，將其抽號(hào)隨機(jī)分為3組，每組各有36例患者。采用輸尿軟管鏡取石術(shù)的稱為URL組，采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的稱為MPCNL組，采用后腹腔鏡下切開取石術(shù)的稱為RLU組。對(duì)比三組患者的臨床療效。結(jié)果 MPCNL組和RLU組輸尿管上段結(jié)石患者的一次性結(jié)石清除率明顯高于URL組，但URL組的手術(shù)時(shí)間較短（P＜0.05）。結(jié)論 針對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者，三種微創(chuàng)手術(shù)均可取得顯著的臨床療效，需根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)；體外震波無效；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其臨床癥狀通常表現(xiàn)為血尿以及絞痛，在保守治療無效的情況下，通常采用體外震波（ESWL）的方式進(jìn)行治療，但息肉包裹和輸尿管痙攣等因素會(huì)對(duì)手術(shù)造成影響，降低成功率，所以通常需要手術(shù)干預(yù)［1］。本次研究選取我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者108例，比較微創(chuàng)手術(shù)治療體外震波無效的輸尿管上段結(jié)石的療效。

1　資料與方法

1.1基線資料：選取我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者108例，年限在2013年10月至2015年5月，將其抽號(hào)隨機(jī)分為MPCNL組、RLU組以及URL組，每組各有36例患者。

MPCNL組：該組共33例男性患者，3例女性患者，年齡跨度為22～75歲，平均年齡為（48.50±1.25）歲，結(jié)石平均直徑為（1.85± 0.35）mm。其中左側(cè)結(jié)石18例（50.00%），右側(cè)結(jié)石18例（50.00%）。RLU組：該組共32例男性患者，4例女性患者，年齡跨度為21～74歲，平均年齡為（48.52±1.24）歲。結(jié)石平均直徑為（1.86±0.34）mm。其中左側(cè)結(jié)石17例（47.22%），右側(cè)結(jié)石19例（52.78%）。URL組：該組共34例男性患者，2例女性患者，年齡跨度為22～74歲，平均年齡為（48.51±1.26）歲。結(jié)石平均直徑為（1.85±0.36）mm。其中左側(cè)結(jié)石19例（52.78%），右側(cè)結(jié)石17例（47.22%）。三組輸尿管上段結(jié)石患者的性別分布、結(jié)石平均直徑以及平均年齡等基線資料，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行計(jì)算，能判定沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法。URL組：患者在麻醉成功后，取膀胱截石位，插入F8～9.8Wolf輸尿管鏡，并找到患側(cè)輸尿管口，將3號(hào)輸尿管導(dǎo)管插入其中，在導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管口，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將激光纖維置入，在控制注水壓力的同時(shí)，防止結(jié)石發(fā)生漂移。將結(jié)石粉碎，直至其＜2 mm，常規(guī)留置雙J管和導(dǎo)尿管。

MPCNL組：患者全身麻醉后取膀胱截石位，將F4輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道向患側(cè)逆行插入，并留置導(dǎo)尿管。患者改仰臥位，將腰部墊高，在彩超的引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)，并建立經(jīng)脾腎取石通道。在灌注泵的沖洗下，采用鈥激光粉碎結(jié)石，直到其＜2 mm，術(shù)后常規(guī)留置6F雙J管和腎造瘺管［2］。

RLU組：患者取健側(cè)臥位，全身麻醉后，消毒鋪巾，在髂前上棘上方開一道切口，進(jìn)入腹膜后置入腹腔鏡。并用自制水囊于腋后線與第十二肋交點(diǎn)置入腹膜后間隙，在氣囊內(nèi)注入500 mL水進(jìn)行擴(kuò)張，建立二氧化碳?xì)飧购凸ぷ魍ǖ馈⒌谌幫ǖ雷饔谝盖熬€位置，根據(jù)結(jié)石的位置尋找輸尿管，在輸尿管的上方，使用無損傷鉗將輸尿管夾住，防止結(jié)石向上移動(dòng)，在結(jié)石上端縱行切開輸尿管，將結(jié)石取出后。置入雙J管，用可吸收線間斷縫合輸尿管2～3針。常規(guī)留置硅膠引流管，防止患者出現(xiàn)漏尿情況［3］。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)三組輸尿管上段結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間和一次性結(jié)石清除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。當(dāng)一次性結(jié)石清除率的數(shù)值越高，手術(shù)時(shí)間的數(shù)值越低時(shí)，則表示治療效果越顯著。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：三組輸尿管上段結(jié)石患者的治療對(duì)比數(shù)據(jù)，均需接受統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0的計(jì)算，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差用以表示手術(shù)時(shí)間，組間通過t檢驗(yàn)對(duì)比，“%”用以表示一次性結(jié)石清除率，組間通過卡方檢驗(yàn)對(duì)比，當(dāng)有P＜0.05時(shí)，可確認(rèn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

經(jīng)過治療之后，MPCNL組和RLU組輸尿管上段結(jié)石患者的一次性結(jié)石清除率明顯高于URL組，但URL組輸尿管上段結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間較短（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

3　討　論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病，若不采取及時(shí)有效的治療措施，會(huì)對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的開放手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且會(huì)產(chǎn)生較多并發(fā)癥［4］。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段可以隨著呼吸發(fā)生移動(dòng)，是結(jié)石容易滯留的主要位置。對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療無效的患者，體外震波（ESWL）可視為首選治療方式。

經(jīng)過多次臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)體外震波雖對(duì)人體的損傷較小，但并非無創(chuàng)手術(shù)?；颊咴隗w外震波治療后，輸尿管黏膜層會(huì)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，可導(dǎo)致輸尿管水腫，甚至纖維化。隨著各種高效碎石器械和內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，大部分患者均可實(shí)施微創(chuàng)外科治療。輸尿軟管鏡取石術(shù)（URL）的微創(chuàng)操作過程，是通過利用尿路這一自然通道，具有碎石率高、組織損傷小等特點(diǎn)。但在手術(shù)中，如果輸尿管發(fā)生扭曲或者結(jié)石發(fā)生移位進(jìn)入腎盂，將會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響，甚至發(fā)生輸尿管穿孔的現(xiàn)象［5］。MPCNL是以輸尿管硬鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)大口徑腎鏡的一種微創(chuàng)手術(shù)，可有效降低動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率，手術(shù)成功率高。最合適的穿刺引導(dǎo)方法是B超，可將腎臟及周圍臟器清晰地顯示出來。碎石過程中，將薄皮鞘推至上段輸尿管接近結(jié)石的位置，能直接將碎石沖出體外，減少碎石的殘留［6］。后腹腔鏡下切開取石術(shù)（RLU）的兩大主要環(huán)節(jié)為放置雙J管和尋找結(jié)石?？衫秒pJ管所具備的柔韌度，將雙J管頂端置于輸尿管切口處，合理利用兩把分離鉗，可順利將雙J管置入輸尿管，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于體外震波無效的輸尿管上段結(jié)石患者，行該術(shù)式時(shí)可發(fā)現(xiàn)，輸尿管與周圍組織大多發(fā)生了粘連，在切開輸尿管之前，分離壁腔外的粘連組織，有利于辨認(rèn)黏膜［7］。對(duì)于＞15 mm的輸尿管上段結(jié)石，可利用腹腔鏡進(jìn)行治療，能夠?qū)斈蚬芮煌獠∽冞M(jìn)行有效處理。經(jīng)過本次的調(diào)查研究，MPCNL組和RLU組輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石清除率明顯高于URL組，但URL組輸尿管上段結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間較短（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者，三種微創(chuàng)手術(shù)均可取得顯著的臨床療效，需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)。

［1］ 周家合，范濤，張治國，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石與經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效的觀察［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（7）:596-598.

［2］ 程敏捷，錢玥.鈥激光碎石輔助后腹腔鏡治療鹿角形結(jié)石的療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（9）:1075-1078.

［3］ 張慶禮.后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（1）:83-85.

［4］ 周克斌，趙留存，楊勇，等.后腹腔鏡與輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（34）:3821-3822.

［5］ 蔣宏毅，趙洪青，吳洪濤，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段結(jié)石69例報(bào)告［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，36（8）: 791-793.

［6］ 朱磊，王雷.后腹腔鏡輸尿管切開取石在小兒輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，2013，34（9）:707-709.

［7］ Audenet F.，Traxer O.，Yates DR，et al.Potential role of photodynamic techniques combined with new generation flexible ureterorenoscopes and molecular markers for the management of urothelial carcinoma of the upper urinary tract［J］.BJU Int，2012，109（4）:608-613.

表1　對(duì)比三組輸尿管上段結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間和一次性結(jié)石清除率

R693.4

B

1671-8194（2016）29-0157-02

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