心腦血管疾病合并高尿酸血癥的藥學監(jiān)護

孟凡堰　古　濤　吳亞軍　張　靈　劉　輝

（1 貴州省安順市人民醫(yī)院藥劑科，貴州 安順 561000；2 貴州省安順市人民醫(yī)院內科四病區(qū)，貴州 安順 561000）

心腦血管疾病合并高尿酸血癥的藥學監(jiān)護

孟凡堰1古濤2吳亞軍2張靈1劉輝1

（1 貴州省安順市人民醫(yī)院藥劑科，貴州 安順 561000；2 貴州省安順市人民醫(yī)院內科四病區(qū)，貴州 安順 561000）

目的 探討藥學監(jiān)護對心腦血管疾病合并高尿酸血癥的臨床意義。方法 對258例心腦血管疾病合并HUA患者的臨床資料進行前瞻性分析，根據臨床藥師是否干預分為干預組和對照組，對比兩組治療情況。結果 干預組血尿酸變化和影響尿酸藥物的用藥頻度與對照組比較有非常顯著的差異性（P＜0.01），末次sUA達標數、住院費用、藥物不良反應和電解質紊亂為差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組痛風發(fā)作數、住院天數均較干預組偏高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 積極實施藥學監(jiān)護有利于控制心腦血管疾病合并HUA患者的sUA水平，減少不良反應發(fā)生，減少住院費用，提高合理用藥水平。

高尿酸血癥；痛風；心腦血管疾病；藥學監(jiān)護

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）對多個組織器官具有廣泛危害性，是多種代謝性疾病和心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，隨血尿酸（sUA）水平的升高而增加這些疾病的患病率和病死率［1］。HUA已被看成繼“三高”之后的第四個重要危險因素，而HUA在臨床上卻往往被忽略，不予管理［2］。對多數住院患者往往并發(fā)多種疾病，還用到一些致尿酸升高的藥物，如利尿藥、脫水藥、阿司匹林等。因此，為探討藥學監(jiān)護對心腦血管疾病合并HUA的臨床意義，我們對這些患者開展了藥學監(jiān)護干預下的對比研究，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取心腦血管合并HUA疾病的患者共258例，隨機分為觀察組與對照組各129例。其中對照組和觀察組年齡分別為39～85（63.6±9.8）歲和43～84（63.8±10.6）歲，分別為冠心病42例（32.6%）和40例（31.0%）、卒中23例（17.8%）和26例（20.2%）、風心病15例（11.6%）和13例（10.1%）、擴心病10例（7.8%）和11例（8.5%）、高心病8例（6.2%）和8例（6.2%），其他包括瓣膜病、心肌梗死、缺血性腦病等。兩組在年齡、性別、診斷分布、文化程度等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2干預方法和觀察指標：所有患者均按心腦血管疾病的常規(guī)治療，入院后每2～3日測定sUA水平。干預組包括：①臨床藥師實施全程藥學監(jiān)護；②參考中國專家共識實施積極的尿酸管理［1］；③藥師干預不合理醫(yī)囑，規(guī)范影響尿酸藥物的合理應用；④藥師協(xié)助合并多種疾病時的藥物選擇，參與制定治療方案。對照組：未實施任何干預措施，按以往的常規(guī)治療。

觀察指標包括：①sUA變化程度和末次達標數；②痛風急性發(fā)作數。HUA是痛風發(fā)生最重要的生化基礎和最直接病因，痛風急性發(fā)作的一定程度上可反映發(fā)作前sUA水平是否得到有效管理［1］；③住院費用和住院天數；④影響尿酸藥物的用藥頻度（DDDs）。參考ACT/ DDD體系確定每日協(xié)定劑量（DDD），統(tǒng)計易致尿酸升高藥物的DDDs（藥物消耗總量/DDD值），包括利尿藥、甘露醇、甘油果糖、阿司匹林。⑤藥物不良反應（ADR）。統(tǒng)計發(fā)生ADR的例數，其中電解質紊亂以出現血鉀和血鈉異常為觀察指標。

表1　兩組觀察指標的比較

表2　兩組發(fā)生ADR的比較［n（%）］

2　結　果

干預組較對照組sUA變化和影響尿酸藥物DDDs有非常顯著的差異性（P＜0.01），影響尿酸藥物的應用在療程、劑量更加規(guī)范；末次sUA達標和住院費用為差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組痛風發(fā)作數、住院天數均較干預組偏高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結果見表1。此外，兩組發(fā)生ADR例數進行比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中電解質紊亂最常見，多例同時伴隨sUA水平升高，盡管干預組sUA升高例數較對照組差異并無顯著統(tǒng)計學意義，但明顯較少，其他偶發(fā)過敏樣反應、凝血功能障礙等，結果見表2。

3　討　論

臨床藥師可通過開展藥學監(jiān)護為患者提供藥學服務，使藥物治療效果逐漸提高，縮短住院時間，加快床位周轉［3］。本研究也表明，積極實施藥學監(jiān)護對心腦血管疾病合并HUA的患者可有效控制sUA水平，減少ADR發(fā)生，減少住院費用。臨床藥師可利用藥物治療經驗和最新究成果，與臨床醫(yī)師產生互補，提高臨床對藥師建議的接受程度，提高合理用藥水平。

對心腦血管疾病合并HUA的藥學監(jiān)護，筆者認為主要圍繞以下幾方面展開：①探討最新研究成果和藥物信息。如最新專家共識明確了HUA合并心腦血管疾病時的起始治療和控制目標，即：sUA＞420 μmol/L時應積極干預及藥物治療，并長期控制在360 μmol/L以下，痛風發(fā)作者宜＜300 μmol/L［1］。藥師應積極引導臨床重視尿酸管理，加強sUA、尿pH、腎功能監(jiān)測。再如及時反饋最新藥物信息，如苯溴馬隆致肝損傷的風險［4］。②重點監(jiān)護影響尿酸的藥物。常見的有利尿藥、脫水藥、阿司匹林、抗結核藥、腫瘤化療藥、免疫抑制藥等，是住院期間sUA急劇變化的主要因素。幾乎所有利尿藥都可引起HUA，以髓袢類和噻嗪類為最，與sUA呈量效關系，多見于大劑量或長期應用，正常或小劑量也可引起短期sUA升高，用于治療心力衰竭、水腫等疾病時應加強聯(lián)合其他措施，不易過度［5］。如脫水藥易促發(fā)HUA和痛風，以甘露醇為甚，尤其老年人［6］。再如“小劑量阿司匹林抑制尿酸排泄，大劑量促排泄”，用氯吡格雷替代時需評估風險/效益，而對已發(fā)痛風可忽略其負面作用，不必中止或換藥［7］。③監(jiān)護降尿酸、堿化尿液、痛風急性發(fā)作期的藥物治療。根據患者病情、HUA分型、適應證、禁忌證等選用降尿酸藥物，如抑制尿酸合成藥應用于合成過多型，促排泄藥應用于排泄不良型。又如實踐中一些堿化尿液的醫(yī)囑碳酸氫鈉劑量不足，且未監(jiān)測尿pH，應及時干預。再如以往均認為降尿酸須在痛風緩解后應用，而最新指南指出只要痛風確診，急性期立即或緩解后均可，以維持sUA目標范圍［1，7］。④并發(fā)多種疾病時，參與制定更趨合理的治療方案。如合并高血壓需用利尿藥時建議小劑量氫氯噻嗪12.5 mg/d，聯(lián)合用藥最好與ACEI、ARB或氨氯地平配伍。一些兼具降尿酸作用的藥物可優(yōu)先選用，如非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺、氯沙坦、氨氯地平，降糖藥醋磺已脲等［1，8］。⑤ADR和藥物相互作用監(jiān)護。

總之，臨床藥師應在藥學監(jiān)護過程中擔負起合理用藥的責任，對心腦血管疾病合并HUA的患者來說，積極實施藥學監(jiān)護可有效控制sUA水平，有益于預防合并癥及伴發(fā)癥的發(fā)生，減少不良反應發(fā)生，減少住院費用，提高合理用藥水平。

［1］ 中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識［J］.中華內分泌代謝雜志，2013，29（11）:913-920.

［2］ 郭立新.從《HUA和痛風治療中國專家共識》談高尿酸血癥的治療［J］.藥品評價，2014，11（1）:21-23+31.

［3］ 屈建，劉高峰，朱珠，等.我國醫(yī)院藥學學科的建設與發(fā)展（下）［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2014，34（17）:1423-1433.

［4］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心網站 http://www.cdr. gov.cn/xxtb_255/ypblfyxxtb /201501/t20150110_7960.html

［5］ 周捷.藥源性高尿酸血癥的致病藥物及防治對策［J］.中國現代藥物應用，2008，2（16）:108-110.

［6］ 甄建壯，陳英姿.急性腦卒中脫水治療致痛風性關節(jié)炎15例臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2002，10（6）:366.

［7］ Khanna D，Khanna PP，Fitzgerald JD，et al.2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout.Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）:1447-1461.

［8］ 王麗，薛爽.高尿酸血癥與缺血性卒中及其藥物治療［J］.臨床藥物治療雜志，2013，11（6）:11-16.

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1671-8194（2016）29-0115-02