早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實(shí)施集束化管理的臨床療效

尚　文*　魏振英　李宗花

（青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266000）

早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實(shí)施集束化管理的臨床療效

尚文*魏振英李宗花

（青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266000）

目的 探討集束化管理策略在預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）中的臨床療效。方法 將2013年1～12月行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒56例作為對(duì)照組，2014年1～12月行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒59例為集束化組。比較兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、再插管例數(shù)及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的差異性。結(jié)果 通過集束化管理后，集束化組患兒VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；再插管的例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）；手衛(wèi)生依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 集束化管理能有效降低早產(chǎn)兒VAP發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；早產(chǎn)兒；集束化管理

近年來，早產(chǎn)兒的出生率越來越高，接受機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒也不斷增加，由此帶來了各種并發(fā)癥。其中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），易造成脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響到新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和生存質(zhì)量［1］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指早產(chǎn)兒使用機(jī)械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48 h以上發(fā)生新的病情變化［2］。由于早產(chǎn)兒呼吸道的解剖、生理方面具有特殊的特點(diǎn)，與成人有一定的區(qū)別，因此對(duì)早產(chǎn)兒VAP的預(yù)防護(hù)理工作也具有獨(dú)特性。集束化護(hù)理是當(dāng)今國(guó)際護(hù)理界提倡的先進(jìn)護(hù)理體系，本研究將集束化管理策略應(yīng)用于早產(chǎn)兒VAP的預(yù)防，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：將2014年1～12月收住本院NICU的59例使用呼吸機(jī)≥48 h的早產(chǎn)兒為集束化組，采用集束化管理。2013年1～12月的56例使用呼吸機(jī)≥48 h的早產(chǎn)兒為對(duì)照組，采用常規(guī)的護(hù)理方法。納入標(biāo)準(zhǔn): ①經(jīng)口氣管插管；②機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③置于寧波戴維暖箱中；④使用Servo-i型號(hào)的呼吸機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入NICU前機(jī)械通氣≥48 h或已明確存在肺部感染；②對(duì)體位有特殊要求者；③可預(yù)測(cè)的放棄治療。其中集束化組男30例，女29例，平均胎齡（32.81±2.09）周，平均出生體質(zhì)量（1.98±0.55）kg；對(duì)照組男41例，女15例，平均胎齡（32.13±2.02）周，平均出生體質(zhì)量（1.84±0.45）kg；其兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：采用常規(guī)的護(hù)理方法，①重視手衛(wèi)生：定期對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)2013年手衛(wèi)生的依從性為65%。②強(qiáng)調(diào)抬高床頭：只是強(qiáng)調(diào)患兒體位抬高，但是執(zhí)行效果差。③每班做口腔護(hù)理但效果不佳。④保持呼吸機(jī)管路的通暢，但在細(xì)節(jié)方面做的不到位。⑤妥善固定導(dǎo)管：由于早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)及對(duì)痰液評(píng)估不到位，易脫管和堵管。

1.2.2集束化組：本科質(zhì)量控制小組成員查閱了近些年來早產(chǎn)兒VAP預(yù)防護(hù)理方面的進(jìn)展情況，同時(shí)對(duì)機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒和各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)均進(jìn)行評(píng)估，制定了更為細(xì)致的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，與NICU病區(qū)相適應(yīng)的集束化護(hù)理方案。集束化組將此方案具體實(shí)施要求及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)印成表格置于患兒床頭，每班人員對(duì)照表格檢查實(shí)施情況，質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行抽查、監(jiān)督，以保證各項(xiàng)集束化方案的落實(shí)到位。①提高手衛(wèi)生的依從性。為了提高手衛(wèi)生的依從性，除了定期對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)外，院感專職人員不定期進(jìn)行督查，增加手消毒液使用量，定期抽樣監(jiān)測(cè)各級(jí)各類人員手上細(xì)菌數(shù)；同時(shí)本科成立了質(zhì)控小組每日進(jìn)行抽查、監(jiān)督手衛(wèi)生的情況，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率。②體位管理?；純和跚镂牡龋?］研究顯示，床頭抬高30°者可以明顯降低VAP的發(fā)生率。在無禁忌證的情況下，集束化組將機(jī)械通氣患兒床頭抬高15°～30°；同時(shí)，左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥每2 h更換1次，并在表格中做好記錄，質(zhì)控小組成員對(duì)其評(píng)估及監(jiān)督落實(shí)到位，保證了執(zhí)行率。③口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理可減少口咽部細(xì)菌的定植，減少分泌物的淤積［4］，加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的口腔護(hù)理。要求每班責(zé)任護(hù)士評(píng)估口腔的情況，采用0.9%生理鹽水每8 h進(jìn)行一次全面的口腔護(hù)理，保持患兒口腔的清潔。在擦拭的過程中，動(dòng)作輕柔，避免口腔黏膜的損傷。質(zhì)控小組成員對(duì)其檢查、指導(dǎo)，保證口腔護(hù)理達(dá)標(biāo)。④加強(qiáng)呼吸道的管理。a.做好翻身拍背促進(jìn)肺部分泌物的排出；在拍背（動(dòng)作不要?jiǎng)×遥┑倪^程中注意保護(hù)患兒頭部，以免引起顱內(nèi)出血。b.按需有效吸痰，徹底吸凈痰液，避免無效性和損傷性吸痰。c.護(hù)士每次吸痰時(shí)，評(píng)估患兒痰液及咳嗽反射情況，告知醫(yī)師，醫(yī)師對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，判斷脫機(jī)拔管的可能性，早日脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。⑤重視呼吸機(jī)管道的維護(hù)：Fink［5］等報(bào)道7 d更換1次管道并不增加VAP發(fā)生率。本科室使用非一次性呼吸機(jī)管道及濕化罐，采用集中送供應(yīng)室高溫噴淋消毒，每7 d消毒、更換1次。濕化罐中的無菌蒸餾水每24 h更換1次。冷凝水杯放在呼吸機(jī)管路的最低處，冷凝水＞1/2及時(shí)傾倒，尤其應(yīng)注意更換臥位及分離管道時(shí)，要防止冷凝水逆流吸入。質(zhì)控小組成員發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，給予指導(dǎo)。⑥減少再插管的次數(shù)。要求每班責(zé)任護(hù)士評(píng)估氣管插管的情況，測(cè)量記錄氣管插管的長(zhǎng)度，對(duì)傳統(tǒng)的固定方法及材料都進(jìn)行了改進(jìn)，保證氣管插管的妥善固定，防止非計(jì)劃性脫管的發(fā)生。合理的氣道溫濕化，根據(jù)痰液黏稠情況合理選擇主動(dòng)濕化和濕熱交換器被動(dòng)濕化，力爭(zhēng)達(dá)到最佳濕化效果，避免或減少了因痰液黏稠導(dǎo)致的堵管現(xiàn)象。⑦加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制。集束化組為了保證以上措施落實(shí)到位，成立了專門的護(hù)理質(zhì)量控制小組。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員定期組織全科護(hù)士參加預(yù)防VAP的培訓(xùn)，每人考核成績(jī)必須＞95分。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員在工作中進(jìn)行不定期的抽查表格內(nèi)容的落實(shí)情況，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)指導(dǎo)當(dāng)班責(zé)任護(hù)士，保證護(hù)理質(zhì)量。

1.3兩組主要觀察指標(biāo)：記錄兩組早產(chǎn)兒VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、再插管的次數(shù)及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性。

2　結(jié)　果

2.1比較兩組醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性、VAP發(fā)生率及再插管的例數(shù)，見表1。

表1　兩組手衛(wèi)生的依從性、VAP發(fā)生率及再插管的例數(shù)［n（%）］

2.2比較兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間：見表2。

3　討　論

3.1集束化管理在早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的優(yōu)點(diǎn)：集束化管理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患［6］。VAP為早產(chǎn)兒機(jī)械通氣患者最為常見的并發(fā)癥之一。國(guó)外報(bào)道，在新生兒監(jiān)護(hù)室，VAP的發(fā)病率為6%～32%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道新生兒VAP的發(fā)生率在20.8%～60%。將集束化管理應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其優(yōu)點(diǎn)：①將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行組合，制定成表格，置于患兒床頭，提高護(hù)士執(zhí)行的依從性，此方法簡(jiǎn)單，清晰、可操作性強(qiáng)。②方案中每一項(xiàng)方法對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生都有利，將其組合大大降低了VAP的發(fā)生，效果顯著。③集束化管理以預(yù)防為主，主動(dòng)采取預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防相比，更有針對(duì)性和目的性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將集束化管理應(yīng)用于預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，VAP的發(fā)生率由17.9%下降至5.1%，效果顯著。

3.2集束化管理在早產(chǎn)兒VAP中的可行性、有效性：集束化管理充分考慮如下因素：嚴(yán)格洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、最基本，也是最有效的方法。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性由65%提高到86%，能有效降低VAP的發(fā)生率。與國(guó)外研究一致。KEFF.MD研究顯示，手衛(wèi)生依從率由53%提高到75%后，VAP發(fā)生率從6.9%降到3.7%。對(duì)機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒床頭抬高15°～30°，有效防止消化道反流引起誤吸而導(dǎo)致VAP；長(zhǎng)期處于仰臥位，增加了細(xì)菌被吸入下呼吸道并定植的危險(xiǎn)，抬高頭位可減少VAP的發(fā)生。早產(chǎn)兒經(jīng)口氣管插管，經(jīng)口留置胃管時(shí)，導(dǎo)致口腔細(xì)菌異常繁殖且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔成為細(xì)菌良好的繁殖場(chǎng)所，口咽部細(xì)菌定植和誤吸是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因。機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的口腔護(hù)理一定要做到位。在吸痰過程中，避免呼吸道及口腔黏膜的損傷，以免增加感染的機(jī)會(huì)。護(hù)士需將每次吸痰情況告知醫(yī)師，醫(yī)師進(jìn)行脫機(jī)拔管的判斷，有利于患兒早日脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少NICU住院時(shí)間。定期更換呼吸機(jī)環(huán)路，可防止細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖而誘發(fā)VAP。恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕?，可避免氣道濕化不足造成痰液黏稠而堵管，減少再插管的次數(shù)。為保證了集束化管理方案落實(shí)到位，科室成立了護(hù)理質(zhì)量控制小組，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，各項(xiàng)措施的執(zhí)行率得到了明顯提高。

集束化組患兒VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；再插管的例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手衛(wèi)生依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，集束化管理在早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的臨床應(yīng)用是可行的，有效的。

集束化管理和VAP的防治伴隨著早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的全過程，加強(qiáng)多個(gè)環(huán)節(jié)的管理和控制，可明顯降低VAP的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

［1］ 邢春苗.早產(chǎn)兒機(jī)械通氣后支氣管肺發(fā)育不良危險(xiǎn)因素的分析［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（1）:75-76.

［2］ 何茵.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（17）:1400-1401.

［3］ 王秋文，張曉娟，王耀麗，等，床頭角度對(duì)氣管機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（12）:1493-1494.

［4］ 鄧潔，鄭修霞，宮玉花.經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（8）:623-625.

表2　兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間（d）

R563.1

B

1671-8194（2016）29-0028-02

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