不對(duì)稱雙側(cè)先天性上瞼下垂的分期手術(shù)治療策略

蔣錚錚　劉菲　汪?！钊骸×_旭松　楊軍

不對(duì)稱雙側(cè)先天性上瞼下垂的分期手術(shù)治療策略

蔣錚錚劉菲汪希楊群羅旭松楊軍

目的探討不對(duì)稱的先天性雙側(cè)上瞼下垂進(jìn)行分期手術(shù)的治療策略。方法對(duì)2011年至2013年的30例不對(duì)稱雙側(cè)上瞼下垂患者進(jìn)行分期手術(shù)矯正。一期手術(shù)矯正較重側(cè)（中～重度），行瞼板部分切除聯(lián)合上瞼提肌縮短前徙術(shù)；3～6個(gè)月后再行較輕側(cè)矯正，行瞼板部分切除術(shù)或上瞼提肌縮短術(shù)。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后評(píng)估內(nèi)容包括矯正程度與雙側(cè)對(duì)稱性。結(jié)果全部30例患者60只眼，在矯正效果評(píng)估中，37（61.7%）只眼為充分矯正，23（38.3%）只眼為中等矯正，無(wú)矯正不足或過(guò)矯病例。對(duì)稱性評(píng)估中，23（76.5%）例達(dá)到良好對(duì)稱，7（23.5%）例達(dá)到中等對(duì)稱，無(wú)對(duì)稱不佳病例。結(jié)論與我們以往的治療經(jīng)驗(yàn)相比，對(duì)于不對(duì)稱的雙側(cè)先天性上瞼下垂，分期手術(shù)治療能夠達(dá)到更好的對(duì)稱效果。

上瞼下垂雙側(cè)不對(duì)稱瞼板

臨床上最多見(jiàn)的一類上瞼下垂為嬰幼兒先天性上瞼下垂，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.56%，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.12%，居先天性眼病發(fā)病率的第2位[1]?；純河捎谏涎鄄€遮蓋部分或全部瞳孔，視野受限，養(yǎng)成視物時(shí)仰頭、蹙額、揚(yáng)眉等習(xí)慣，可影響頸部肌肉和頸椎的正常發(fā)育，長(zhǎng)期視力受損可引起廢用性弱視、近視、散光等，給患兒的身心發(fā)育造成嚴(yán)重影響，危害較大，需要及早治療[2-3]。

上瞼提肌發(fā)育不良造成的肌源性下垂是先天性上瞼下垂最常見(jiàn)的原因，患者向下看時(shí)有上瞼遲滯情況，原因是上瞼提肌肌纖維纖維化導(dǎo)致。先天性上瞼下垂患者中75%為單側(cè)，25%為雙側(cè)。

雙側(cè)先天性上瞼下垂由于兩側(cè)均需進(jìn)行治療，術(shù)后達(dá)到對(duì)稱是衡量手術(shù)效果的一個(gè)重要指標(biāo)。對(duì)于雙側(cè)對(duì)稱的雙側(cè)上瞼下垂，可一期手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，比較容易達(dá)到術(shù)后對(duì)稱。但對(duì)于雙側(cè)不對(duì)稱的先天性上瞼下垂，我們以往的經(jīng)驗(yàn)表明，同期手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后的不對(duì)稱。為此，我們提出采取分期手術(shù)治療的策略，第一期先行較重側(cè)的矯正，待3～6個(gè)月后再行較輕側(cè)的矯正。2011年至2013年，我們對(duì)30例不對(duì)稱的雙側(cè)先天性上瞼下垂進(jìn)行了分期手術(shù)矯正，取得了滿意的結(jié)果。

1　資料與方法

1.1術(shù)前評(píng)估

上瞼下垂評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：用拇指于眶上按壓住患者眉部排除額肌作用，正常眼瞼高度以角膜上緣下1mm為標(biāo)準(zhǔn)，下垂1～2mm或遮蓋瞳孔上緣為輕度，下垂3～4 mm或遮蓋瞳孔上1/3者為中度，超過(guò)4 mm或遮蓋瞳孔1/2者為重度。

上瞼提肌功能采用Berke方法評(píng)估：在去除額肌力量的情況下檢查。囑患者先向下看，再囑患者盡量向上看，瞼緣移動(dòng)的距離即為上瞼提肌功能。大于8 mm，肌力為良好；5～7 mm，肌力為中；小于4 mm，肌力為差。

術(shù)前尚需排除重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征等其他疾病，排除甲狀腺眼癥、眼球凹陷或突出等其他原因?qū)е碌募傩陨喜€下垂或繼發(fā)性上瞼下垂，并檢查上直肌功能。

1.2臨床資料

本組共30例雙側(cè)上瞼下垂，一側(cè)輕度下垂，另一側(cè)為中～重度下垂（25例為重度，5例為中度）。平均年齡（12.3±8.6）歲；男12例，女18例。眼瞼下垂情況：較重側(cè)（4.7±1.7）mm，較輕側(cè)（2.5±1.3）mm；上瞼提肌功能：較重側(cè)為（2.9±1.1）mm，較輕側(cè)為（5.4±2.8）mm。上直肌功能均完好。

1.3手術(shù)方法

1.3.1一期手術(shù)（較重一側(cè)）

提上瞼肌縮短前徙聯(lián)合瞼板、瞼結(jié)膜部分切除術(shù)[4-5]。

切口設(shè)計(jì)：切口設(shè)計(jì)高度成人距瞼緣4～5 mm，兒童距瞼緣3～4mm。

去除量的估計(jì)：根據(jù)上瞼提肌功能不同，上瞼提肌切除量與上瞼上提量的比例為4∶1～6∶1，即每切除4～6mm上瞼提肌可以使上瞼上提1mm。瞼板切除量與上瞼上提量比例為1∶1，即每切除1 mm瞼板，上瞼上提1mm。需要注意的是，切除后的瞼板組織至少需保留5 mm。因此，根據(jù)術(shù)中暴露的瞼板的寬度，首先確定瞼板可以去除的最大量，然后可以初步估計(jì)上瞼提肌切除量=(預(yù)計(jì)瞼緣上提量-瞼板切除寬度)×(4-6)mm，實(shí)際切除量在術(shù)中根據(jù)實(shí)際矯正情況而定。

手術(shù)步驟：2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉，按設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，分離下唇皮膚與眼輪匝肌，去除部分眼輪匝肌，暴露瞼板上緣及眶隔反折，于眶隔后壁與上瞼提肌之間的間隙向上分離，至節(jié)制韌帶水平，并將節(jié)制韌帶打斷進(jìn)行松解。如上瞼提肌菲薄，可以在眶隔后壁的前面分離，把眶隔后壁留在上瞼提肌上，以加強(qiáng)上瞼提肌的力量。測(cè)量瞼板的寬度，保留瞼板的寬度，成人5 mm，兒童4 mm或瞼板寬度的60%，切除量通常不超過(guò)3 mm，美藍(lán)標(biāo)記瞼板切除部分，位于瞼板上端，為近似矩形，內(nèi)外側(cè)切除需有一定的寬度，以避免內(nèi)外側(cè)矯正不足。沿瞼板上緣剪開(kāi)上瞼提肌與結(jié)膜全層，按標(biāo)記線切除瞼板。分離上瞼提肌與瞼結(jié)膜至上瞼提肌需切除的水平。將分離的瞼結(jié)膜平鋪，去除超過(guò)瞼板上緣部分的瞼結(jié)膜以防止結(jié)膜脫垂，然后以8-0絲線間斷縫合結(jié)膜與瞼板，縫線不可穿透結(jié)膜。以3-0絲線將上瞼提肌前徙縫合至剩余瞼板中、上1/3處，切除多余的上瞼提肌，8-0絲線間斷縫合皮膚。下瞼緣5-0絲線縫合一針，向上懸吊關(guān)閉瞼裂、保護(hù)眼球。

術(shù)中矯正程度：一期手術(shù)全麻時(shí)，調(diào)整上瞼緣達(dá)角膜上緣或遮蓋角膜上緣1 mm以內(nèi)，如角膜位置因麻醉異常時(shí)，則以調(diào)整瞼裂高度為準(zhǔn)，成人9～10mm，兒童7～8mm。二期局麻手術(shù)中以對(duì)側(cè)瞼緣高度作為標(biāo)準(zhǔn)，可囑患者睜眼進(jìn)行調(diào)整。

1.3.2二期手術(shù)（較輕一側(cè)）

提上瞼肌縮短術(shù)，或單純瞼板部分切除術(shù)。

手術(shù)步驟：用2%利多卡因加1∶100 000腎上腺素在眼瞼及眶上緣皮下作浸潤(rùn)麻醉，按設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，在切口以遠(yuǎn)用眼科剪將皮膚與眼輪匝肌分離，剪除部分瞼板前輪匝肌，暴露瞼板前結(jié)締組織。向外上牽引瞼板，眼科剪銳性分離、掀起眼輪匝肌，可見(jiàn)其下方的瞼板上緣、提上瞼肌腱膜和眶隔。距瞼板上緣6～8mm處偏鼻側(cè)或顳側(cè)縱行切開(kāi)，提上瞼肌腱膜上作一縱形切口。自此切口伸入眼科彎剪，將提上瞼肌腱膜與其下的Müller肌分離。用3-0號(hào)絲線或5-0號(hào)可吸收縫線在提上瞼肌腱膜距瞼板上緣一定距離處（具體與上瞼下垂量成正比）置3根水平褥式縫線，縫至瞼板上1/3位置，暫時(shí)成結(jié)收緊折疊提上瞼肌腱膜，囑患者坐起，觀察眼瞼的高度和弧度，調(diào)整至滿意后打結(jié)固定，皮膚切口用8-0號(hào)絲線縫合。

1.4術(shù)后評(píng)估

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，評(píng)估內(nèi)容包括矯正效果、對(duì)稱性以及并發(fā)癥情況。

矯正效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下。過(guò)矯：瞼緣位于角膜上緣或更高；充分矯正：瞼緣位于角膜上緣1mm以內(nèi)；中等矯正：瞼緣位于角膜上緣下1～2 mm范圍；欠矯：瞼緣距角膜上緣超過(guò)2 mm。

對(duì)稱性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)瞼緣高度相差1mm以內(nèi)為良好；雙側(cè)瞼緣高度相差1～2mm為中等；雙側(cè)瞼緣高度相差大于2mm為不佳。

2　結(jié)果

30只較重側(cè)眼切除瞼板寬度平均為2.1mm，切除上瞼提肌長(zhǎng)度平均為（13.8±3.2）mm。較輕側(cè)的30只眼在一期手術(shù)后有17例發(fā)生了可以測(cè)量的瞼緣下垂，平均（1.2±0.9）mm。

二期手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月時(shí)，進(jìn)行矯正效果評(píng)估，共有37只眼（61.7%）為充分矯正，23只眼（38.3%）為中等矯正，無(wú)矯正不足或過(guò)矯病例。對(duì)稱性評(píng)估，23例（76.5%）達(dá)到良好對(duì)稱，7例（23.5%）達(dá)到中等對(duì)稱，無(wú)對(duì)稱不佳。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)到2年，患者手術(shù)效果穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪期間未觀察到暴露性角膜炎、干眼癥、眼瞼外翻、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥（圖1，2）。

圖1　典型病例1，26歲女性，雙側(cè)先天性上瞼下垂Fig.1 Typical case 1,a 26 years old fem ale w ith b ilateral congenital ptosis

圖2　典型病例2，19歲女性，雙側(cè)先天性上瞼下垂Fig.2 Typical case 2,a 19 years old fem ale with bilateral congenital ptosis

3　討論

3.1重度上瞼下垂的術(shù)式選擇

輕、中度的上瞼下垂，臨床上通常使用Müller氏肌切除、瞼板切除或上瞼提肌縮短術(shù)以增強(qiáng)提上瞼肌力量，這些術(shù)式保持了上瞼正常的力學(xué)方向，具有效果可靠、外形自然等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于重度上瞼下垂，因其下垂量大，肌力弱，需要切除4～6 mm甚至更多的上瞼提肌（腱膜）才能達(dá)到1mm的上提效果，由于上瞼提肌長(zhǎng)度有限，使用單純的上瞼提肌縮短術(shù)通常矯正不足，甚至過(guò)度切除（Over-resection）仍無(wú)法充分矯正。通常需要引入外源性力量如額肌瓣或人工材料進(jìn)行懸吊矯正，已成為重度上瞼下垂的常規(guī)術(shù)式。但額肌懸吊的力學(xué)方向不符合眼瞼上提的生理方向，術(shù)后外觀不自然，并發(fā)癥較多[6]。

近年來(lái)的一個(gè)重要進(jìn)展是對(duì)原有的提上瞼肌縮短術(shù)進(jìn)行了改良[7-9]，新的術(shù)式中加入了瞼板切除、增加前徙量（剛性縮短）和懸吊于節(jié)制韌帶等措施。這樣在相同的肌肉（腱膜）縮短量下明顯增加了縮短力量，而且力量方向與額肌相比更符合生理角度，完全可以滿意地矯正重度上瞼下垂[4-5，7，10]。

該改良術(shù)式在操作時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①由于瞼板部分切除后瞼板寬度變窄，因此切口的設(shè)計(jì)較通常的上瞼下垂切口設(shè)計(jì)要偏低，較正常的重瞼切口低2～3mm，否則會(huì)出現(xiàn)術(shù)后瞼緣的皮膚臃腫。②瞼板的去除范圍應(yīng)為近似矩形而非梭形或新月形，要保證瞼板內(nèi)外兩側(cè)去除一定的寬度，否則術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)矯正不足的情況。③術(shù)前需嚴(yán)格檢查上直肌功能，如Bell氏征陰性，并非絕對(duì)手術(shù)禁忌，但矯正量要適當(dāng)保守，以降低術(shù)后角膜暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 Hering's Law與雙側(cè)上瞼下垂的分期手術(shù)策略

Hering's Law是由19世紀(jì)德國(guó)生理學(xué)家Ewald Hering提出來(lái)的，該理論認(rèn)為兩側(cè)提上瞼肌作為配偶肌接受的神經(jīng)支配是相同的，由位于腦部中線的同一神經(jīng)核團(tuán)支配，因此當(dāng)一側(cè)眼瞼下垂時(shí)大腦會(huì)加強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)來(lái)試圖抬高下垂側(cè)的上瞼，而對(duì)側(cè)的正常上瞼提肌也同樣接收到了增強(qiáng)的神經(jīng)沖動(dòng)，從而產(chǎn)生瞼緣假性上升。當(dāng)下垂側(cè)上瞼矯正后大腦的神經(jīng)沖動(dòng)降低，另一側(cè)的上瞼瞼緣也會(huì)相應(yīng)回落。

Hering's Law的存在使得上瞼下垂術(shù)前的評(píng)估增加了變數(shù)，對(duì)于雙側(cè)不對(duì)稱的上瞼下垂，雙側(cè)上瞼提肌的發(fā)育和力量具有差異，較輕側(cè)眼往往具有代償效應(yīng)，如雙側(cè)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，對(duì)較輕側(cè)的下垂程度可能會(huì)有誤判，產(chǎn)生矯正不足，而在后期的恢復(fù)中，雙側(cè)上瞼緣的回落程度也可能會(huì)有一定的差異，最終表現(xiàn)出不對(duì)稱的效果，使得治療效果不夠滿意。因此，我們提出對(duì)于雙側(cè)不對(duì)稱的先天性上瞼下垂采取分期手術(shù)治療的策略，一期先行較重側(cè)的矯正，待3～6個(gè)月兩側(cè)瞼緣都穩(wěn)定后，再行較輕側(cè)的矯正，會(huì)得到比較理想的對(duì)稱效果。

對(duì)于在上瞼下垂的治療中是否要考慮Hering's Law還存在爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為，Hering's Law只在后天性（Acquired）上瞼下垂中起作用，而先天性上瞼下垂由于提上瞼肌已經(jīng)纖維化，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)沒(méi)有反應(yīng)，因此先天性上瞼下垂中并不存在Hering's Law的影響[11]。也有研究觀察到，在局麻下進(jìn)行雙側(cè)退行性上瞼下垂（后天性下垂的一種）的矯正時(shí)，Hering's Law也不影響手術(shù)后的對(duì)稱效果，認(rèn)為可能與雙眼在術(shù)中就進(jìn)行了平衡有關(guān)[12]。

在我們對(duì)雙側(cè)不對(duì)稱先天性上瞼下垂矯正的研究中，確實(shí)觀察到Hering's Law的存在，可能與較輕側(cè)的提上瞼肌并未完全纖維化有關(guān)，對(duì)增強(qiáng)的神經(jīng)沖動(dòng)仍有反應(yīng)。為了避免局麻術(shù)中由于緊張帶來(lái)的出血、配合不佳等不利因素，本研究的30例患者較重側(cè)的手術(shù)都安排在全麻下進(jìn)行，而全麻術(shù)中雙眼無(wú)法自行平衡，因此分期手術(shù)仍是有必要的。

對(duì)于雙側(cè)不對(duì)稱上瞼下垂如何取得更理想的矯正效果還需要更深入的研究，我們基于本研究的結(jié)果正在進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性對(duì)照臨床試驗(yàn)，更全面地收集術(shù)前術(shù)后資料（照片，錄像，數(shù)據(jù)測(cè)量），并計(jì)劃進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以期拿出更有力的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

[1]李冬梅,主編.眼部整形美容手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,193-221.

[2]范先群,主編.眼整形外科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2009,110-133.

[3]欒國(guó)剛,諶金金,熊莎,等.先天性上瞼下垂對(duì)眼散光量及軸長(zhǎng)的影響[J].國(guó)際眼科雜志,2013,13(10):2135-2137.

[4]Tianyi L,Haiyan S,Fei L,et al.Blepharoptosis correction by excision of levator muscle and tarsus in Asians[J].J Craniofac Surg,2010,21(3):652-655.

[5]鄭金滿,劉菲,楊群,等.瞼板上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)治療重度上瞼下垂[J].中華整形外科雜志,2014,30(3):228-229.

[6]Chang S,Lehrman C,Itani K,et al.A systematic review of comparison of upper eyelid involutional ptosis repair techniques: efficacy and complication rates[J].Plast Reconstr Surg,2012,129 (1):149-157.

[7]楊群,汪希.提上瞼肌縮短術(shù)在治療重度先天性上瞼下垂中的應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志,2002,13(6):304-306.

[8]馬洪珍.提上瞼肌縮短及前徙術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22(22):2191-2192.

[9]潘貳,張毓,李琳,等.翼狀韌帶懸吊矯正先天性重度上瞼下垂[J].中華整形外科雜志,2011,27(4):253-255.

[10]Liu F,Yang F,Luo XS,et al.A modified technique combining excision of the levator muscle and tarsus for blepharoptosis in Asians:a 6-year experience with 116 cases[J].Aesthetic Plast Surg,2012,36(1):41-48.

[11]Nemet AY.Is Hering's law as important in congenitalblepharoptosis as in acquired ptosis[J]?Aesthet Surg J,2013,33(8):1110-1115.

[12]Worley MW,Gal O,Anderson RL,et al.Eye dominance and Hering's law effect on bilateral blepharotosis repair[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2013,29(6):437-439.

Staged Treatment Strategy for Asymmetric Bilateral Congenital Blepharoptosis

JIANG Zhengzheng1,LIU Fei2, WANG Xi2,YANG Qun2,LUO Xusong2,YANG Jun2.1 Hangzhou Mylike Cosmetic Hospital,Hangzhou 310000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai200011,China.Corresponding author:LUO Xusong(E-mail:luoxs71@126.com).

Objective To explore the staged treatment strategy for asymmetric bilateral congenital blepharoptosis. Methods From 2011 to 2013,30 cases of asymmetric bilateral congenital blepharoptosis were treated according to the staged strategy.At first stage,severe side(amountof descentover upper limbus:moderate to severe)was treated with levator aponeurosis resection and advancement combined with tarsus resection under general anesthesia.After 3 to 6 months,the contralateral side was treated with tarsus resection or levator aponeurosis resection under local anesthesia.All the patients were followed up for 3months to 2 years,ptosis correction and bilateral asymmetry weremeasured.Resu lts In total 60 eyes of 30 cases,sufficient correction was achieved in 37 eyes(61.7%),moderate correction in 23 eyes(38.3%).No under correction or overcorrection was observed.As to symmetry evaluation,23 cases(76.5%)showed good results and 7 cases (23.5%)showed fair results.No poor symmetry was observed.Conclusion Compared to our previous treatment experience, the staged treatment strategy can achieve better symmetry results for asymmetric bilateral congenital blepharoptosis.

Blepharoptosis;Bilateral asymmetry;Tarsus

R622

A

1673-0364（2016）05-0305-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.010

310000浙江省杭州市杭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院（蔣錚錚）；200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（劉菲，汪希，楊群，羅旭松，楊軍）。

羅旭松（E-mail：luoxs71@126.com）。

（2016年4月29日；

2016年7月3日）