基于家庭醫(yī)生責任制的腦卒中病人延續(xù)性照護模式的探討

王 娟，黃 卡，林 田，藍宇濤

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基于家庭醫(yī)生責任制的腦卒中病人延續(xù)性照護模式的探討

王 娟，黃 卡，林 田，藍宇濤

通過分析開展家庭醫(yī)生責任制腦卒中延續(xù)性照護模式的意義，探討工作內容、存在問題，并提出發(fā)展該模式需從政策、人才、資源、觀念等方面給予支撐，以最終降低衛(wèi)生服務成本,提高病人的生存質量。

腦卒中；延續(xù)性照護；家庭醫(yī)生責任制；社區(qū)護理；家庭護理

腦卒中是嚴重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點。在我國，腦卒中的發(fā)生率在136/10萬～441/10萬之間，每年新發(fā)腦卒中病人約200萬人，每年約有150萬人死于腦血管病，存活的病人數(shù)為600萬人～700萬人。存活的病人中，有3/4的人不同程度地喪失勞動能力，其中重度殘疾者約為40%[1-2]。長期的病程、巨額的醫(yī)療資源消耗和緩慢的康復效果給社會和家庭帶來了沉重的負擔，我國每年腦卒中總費用負擔為198.87億元，占國家醫(yī)療總費用的3.79%[3]。緊張的醫(yī)療資源及高額的住院費用,使腦卒中病人在疾病急性期經(jīng)過住院治療后轉入社區(qū)或家庭。但是，由于缺乏有效的、專業(yè)的后續(xù)服務支持,以及病人及家庭自我護理水平較低、服藥依從性差、疾病知識缺乏、疾病得不到應有的管理等，造成病人生活質量下降、反復住院的惡性循環(huán)，并由此占據(jù)了大量醫(yī)療資源，給病人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[4-5]。腦卒中病人在社區(qū)和家庭中如何得到有效的后續(xù)照護是一個亟須解決的問題。延續(xù)性照護作為醫(yī)院服務的延伸，可以有效地實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的無縫隙連接，保證了病人治療康復效果的不斷延續(xù)，降低衛(wèi)生服務成本，是解決出院后病人專業(yè)照護的有效途徑。就目前國內的延續(xù)性照護而言，絕大多數(shù)是由醫(yī)院直接為病人提供的出院后干預模式，存在醫(yī)院-社區(qū)-家庭服務割裂的缺陷，未考慮我國目前現(xiàn)有的醫(yī)院資源相對緊缺的情況，實際工作難以廣泛推廣。

20世紀60年代，“ 以家庭為中心的衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)生”服務形式在西方發(fā)達國家逐漸發(fā)展起來。我國自2009年實行新醫(yī)改，提出家庭醫(yī)生制度作為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的目標，保證了老百姓人人享有家庭醫(yī)生式服務[6]。家庭醫(yī)生責任制服務是以全科醫(yī)生為主體、團隊服務為載體，通過與社區(qū)內家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務。家庭醫(yī)生團隊成為連接醫(yī)院和家庭的橋梁，家庭醫(yī)生式服務的推行為建立延續(xù)性照護模式提供了有利的政策環(huán)境和實踐基礎，保證病人治療康復效果的不斷延續(xù)?，F(xiàn)對基于家庭醫(yī)生責任制服務對腦卒中病人延續(xù)性照護模式進行探討，明確家庭醫(yī)生制下腦卒中病人延續(xù)性照護模式的服務內容和結構模式，以期探索出家庭醫(yī)生責任制服務對腦卒中病人管理的價值，為腦卒中病人的照護模式提供參考和借鑒。

1 完善基于家庭醫(yī)生責任制服務的腦卒中延續(xù)性照護服務模式的意義

本研究以簽約腦卒中病人的家庭醫(yī)生為責任人、對口支援的上級醫(yī)院醫(yī)生為技術依托、病人及其家庭的照護管理為工作內容，建立契約式服務關系，以實現(xiàn)對病人的連續(xù)性照護。根據(jù)病人疾病的狀況，通過家庭醫(yī)生責任制進行綜合管理，見圖1。家庭醫(yī)生團隊能夠為病人提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育等全面的醫(yī)療照護及雙向轉診服務，可以滿足病人多方面的需求。居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負責診治或根據(jù)病情安排轉診，有效地利用公共資源，降低個人醫(yī)療費，從一定程度上減輕家庭的經(jīng)濟負擔。同時，政府根據(jù)簽約人數(shù)給予家庭醫(yī)生一定的獎勵機制，可有效地保證家庭醫(yī)生的收入。這樣既可以為病人提供便捷的服務，又可以在社區(qū)形成良好的行業(yè)氛圍，促進病人康復，減少復發(fā)，最大限度地利用醫(yī)療資源。

圖1 基于家庭醫(yī)生責任制的腦卒中延續(xù)性照護服務模式流程圖

2 基于家庭醫(yī)生責任制服務的腦卒中延續(xù)性照護服務模式的工作內容

2.1 服務團隊的組建 成立由腦卒中家庭醫(yī)生、全科護士、預防保健醫(yī)生組成的服務團隊。根據(jù)病人的情況制定個性化的照護方案并開展隨訪工作。全科醫(yī)生負責病人的臨床治療，為需要的病人建立家庭病床、隨訪，接受簽約病人的電話咨詢；全科護士負責對病人進行健康教育，協(xié)助進行各種檢查，指導病人及家屬正確地進行自我管理；預防保健醫(yī)生主要協(xié)助隨訪、病人飲食管理及康復訓練等。

2.2 建立完善的病人健康檔案 腦卒中出院病人與社區(qū)衛(wèi)生服務機構自愿簽署《家庭醫(yī)生制服務協(xié)議》，對病人現(xiàn)有的個人電子健康檔案和家庭成員信息進行完善和核查，包括病人和家庭成員的一般情況、病人的健康信息、體檢結果、診療記錄等資料，進行信息管理，長期跟蹤，隨時觀察更新資料，動態(tài)監(jiān)控。

2.3 照護管理方案的實施

2.3.1 全面評估，制定照護計劃 對簽約出院病人從生理、心理、社會等方面進行全面評估，包括：病人及家庭的一般情況、一般健康狀況、疾病相關情況、疾病相關知識掌握情況等。根據(jù)病人的具體情況，確定健康目標，制訂個性化照護方案，內容包括督促病人定期門診復查及其服藥、康復訓練情況，建議科學飲食、戒煙限酒方案、運動計劃及日常定期生命體征及實驗室指標的監(jiān)測等，動員病人和照顧者早期、積極參與自我照護的過程，注意病人依從性的指導和提高，提高病人和照顧者的疾病知識和自護技能。家庭醫(yī)生定期提供醫(yī)療咨詢與指導。

2.3.2 采取形式多樣的干預方式 照護方案的實施是整個管理中最為關鍵也是最難的環(huán)節(jié)。根據(jù)病人的疾病狀況，采取隨訪、互動平臺、家庭平臺、雙向轉診等多種相結合的方式。①多渠道隨訪：以門診隨訪為主，輔以電話隨訪、社區(qū)服務中心健康咨詢室隨訪等方式了解簽約病人的功能鍛煉、合理用藥、生活方式改變及疾病知識掌握情況等。針對體檢復查存在異常指標的病人，家庭醫(yī)生也可及時通過門診、電話、健康短信等途徑提供跟蹤提醒服務。②開通互動平臺：利用服務中心固定電話、家庭醫(yī)生服務團隊聯(lián)系電話、服務網(wǎng)站等多種形式的健康咨詢平臺，以方便病人進行健康咨詢，在需要幫助時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生服務團隊以獲得幫助，同時互動平臺也能為病人提供預約服務。③組織腦卒中病人開展自我管理活動：定期組織腦卒中病人自我管理小組活動，開展健康講座，整個活動由全科護士負責組織協(xié)調，每期一個主題，為病人提供藥物治療、預防并發(fā)癥、康復鍛煉、心理咨詢等方面的指導，根據(jù)不同的主題內容由家庭醫(yī)生、全科護士和預防保健醫(yī)生輪流參與。小組成員相互交流經(jīng)驗體會，組織者現(xiàn)場指導并解答病人提出的問題。④建立家庭病床：對于年齡大、病情較重、行動不便、功能障礙的病人，優(yōu)先建立家庭病床，家庭醫(yī)生服務團隊有針對性地進行入戶訪視。根據(jù)病人現(xiàn)存的疾病高危因素，指導其采取積極的措施，合理用藥，鼓勵其戒煙限酒并定期體檢。同時，根據(jù)病人患病后所遺留的功能障礙情況給予針對性的康復鍛煉指導，以有效地促進功能康復，減少復發(fā)，并督促照顧者積極協(xié)助醫(yī)務人員并參與到對病人的監(jiān)督和指導中來。⑤優(yōu)先雙向轉診：家庭醫(yī)生對簽約病人提供服務的過程中，病人病情變化超出家庭醫(yī)生的診療能力，通過家庭醫(yī)生責任制服務平臺可優(yōu)先轉到上級醫(yī)院?？崎T診或住院；經(jīng)上級醫(yī)院治療病人病情穩(wěn)定后中心予以優(yōu)先安排家庭病床或隨訪。

2.3.3 確定評價指標 從多方面對照護服務的效果進行評價。包括：病人血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)等指標的控制情況；日常生活活動能力、生活質量主觀感受等；吸煙、飲酒、定期服藥、康復鍛煉、飲食管理等生活方式改變情況；腦卒中知識知曉率，病人滿意度等。在照護過程中根據(jù)病人出現(xiàn)的問題及各項檢查結果及時調整照護服務的措施。

3 基于家庭醫(yī)生責任制的腦卒中延續(xù)性照護模式存在的問題

3.1 現(xiàn)有的家庭醫(yī)生服務能力尚不能滿足病人延續(xù)性照護管理的需求 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀中，平均每2 000人口配備1名家庭醫(yī)生才能滿足人們對基層衛(wèi)生需求[7]。目前我國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心3 400多個、社區(qū)衛(wèi)生服務站12 000多個、社區(qū)醫(yī)生10萬人[7]。但是由于家庭醫(yī)生培訓制度的不健全，現(xiàn)經(jīng)過正規(guī)培訓的家庭醫(yī)生卻只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國現(xiàn)有的家庭醫(yī)生數(shù)量嚴重不足[7]。同時，由于工作量大，對于家庭醫(yī)生的培訓時間較短，專業(yè)知識掌握不全面，培訓內容也缺乏前沿性，導致社區(qū)醫(yī)療技術水平普遍偏低，病人對服務缺乏信任和認同。

3.2 家庭醫(yī)生責任制服務配套政策需進一步完善 對于基于家庭醫(yī)生責任制的延續(xù)性照護管理不僅需要人員保障，而且需要物質基礎及相配套的政策環(huán)境。 目前政府對社區(qū)醫(yī)院的資金投入不足，對家庭醫(yī)生服務的補償和對居民的支付都影響著供需雙方的滿意度和積極性。資源配置不足，病人無法在社區(qū)進行檢查和治療，基本藥物配備少，相配套的國家公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療保險制度、監(jiān)督體制、績效考核制度等法律法規(guī)體制不健全，都嚴重制約著服務的開展及推廣。

3.3 社區(qū)服務的信息化程度有待提高 信息技術為家庭醫(yī)生責任制服務的保證提供了巨大的潛能。社區(qū)衛(wèi)生機構對于建立健康檔案做了大量的前期工作，但問題在于當前醫(yī)療衛(wèi)生信息化還處于一種各自開發(fā)、各自建設、各自為政，即只是一座座信息孤島的狀態(tài)[8]。如能讓家庭醫(yī)生服務團隊利用信息技術，根據(jù)病人在醫(yī)院住院期間積累的完整的醫(yī)療資料來建立、完善病人的健康檔案，更能全面掌握病人的病情整體情況，達到區(qū)域內各級醫(yī)療機構對病人健康信息共享，以有效地促進居民與醫(yī)護人員健康互動需要及健康資源利用，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的延續(xù)性照護服務。

3.4 居民對新的醫(yī)療模式的認識不足 在目前的醫(yī)療環(huán)境下，傳統(tǒng)的以醫(yī)院為主要就醫(yī)場所的觀念根深蒂固。人們對于社區(qū)醫(yī)院的印象還停留在購買藥物、預防接種、保健體檢等項目上，對于家庭病床、健康教育、住院康復等了解甚少。對社區(qū)衛(wèi)生服務的地位與作用缺乏深刻認識，社區(qū)基本衛(wèi)生服務未被充分利用。病人出院后由家人照顧，缺乏專業(yè)的照護指導，醫(yī)院與家庭的鏈接斷裂，出現(xiàn)問題只能再去醫(yī)院甚至不知如何解決，導致病人原有疾病加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

4 構建家庭醫(yī)生責任制服務的腦卒中延續(xù)性照護模式的建議

4.1 加強家庭醫(yī)生服務人力資源建設 家庭醫(yī)生團隊人才缺乏是制約延續(xù)性照護開展的瓶頸。因此，應建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，采取全科醫(yī)生規(guī)范化培訓和轉崗培訓相結合的模式，結合家庭醫(yī)生工作內容，突出重點，加強實踐，加強在醫(yī)患溝通、專業(yè)前沿、健康教育、衛(wèi)生服務管理、康復技術等方面的培訓，開展多層次的全科醫(yī)生教育，增加全科醫(yī)生數(shù)量，提高全科醫(yī)生服務質量。

4.2 落實配套政策 基于家庭醫(yī)生責任制的腦卒中延續(xù)性照護模式具有長期性、連續(xù)性和實踐性的特點，在實際運轉過程中需要從醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病人諸方面考慮其所消耗的人力、物質資源；因此，需要得到政策保障和支持。實行以政府為主導、多部門配合的方式，落實醫(yī)保報銷、簽約獎勵、服務保障、服務監(jiān)督、績效考核和各種法律法規(guī)等保障機制。

4.3 夯實信息化建設 在現(xiàn)有的居民健康檔案基礎上，加強與醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的共享，提升健康檔案的科學性和利用率，真正實現(xiàn)簽約病人的全程、連續(xù)性管理。同時，加強區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，加快區(qū)域家庭醫(yī)生網(wǎng)絡服務平臺的建設，以實現(xiàn)網(wǎng)上預約掛號、健康教育、在線咨詢、雙向轉診等服務，提高家庭醫(yī)生服務的利用效果。

4.4 加強宣傳，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念 傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的照護模式已不適應現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，不能滿足病人對健康服務的需求。基于家庭醫(yī)生責任制服務的延續(xù)性照護作為一種新興的模式還不被廣大群眾所理解和認可，相關部門和機構應加大政策宣傳力度，通過政策宣講、健康講座、免費建立健康檔案等形式提高居民的知曉度，吸引病人積極簽約。通過宣傳明確服務的方式和內容，形成良好的社會服務氛圍。

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(本文編輯李亞琴)

Probe into continuity of care model for stroke patients based on family doctor responsibility system

Wang Juan,Huang Ka,Lin Tian,et al

(School of Nursing,Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong 510310 China)

廣東省教育廳青年創(chuàng)新人才類項目(廣東藥科大學“創(chuàng)新強校工程”資助)，編號：2014WQNCX085。

王娟，副教授，博士，單位：510310，廣東藥科大學護理學院；黃卡單位：510000，廣州市海珠區(qū)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展指導中心；林田、藍宇濤(通訊作者)單位：510310，廣東藥科大學護理學院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.030

1009-6493(2016)11A-3939-03

2016-02-02；

2016-10-17)

引用信息 王娟，黃卡，林田，等.基于家庭醫(yī)生責任制的腦卒中病人延續(xù)性照護模式的探討[J].護理研究，2016，30(11A)：3939-3941.