危機(jī)資源管理在ICU內(nèi)建立ECMO模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用

謝 慶，彭勤寶，盧嫦青，陳 星，凌 云，楊滿青

Institute/Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

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危機(jī)資源管理在ICU內(nèi)建立ECMO模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用

謝 慶，彭勤寶，盧嫦青，陳 星，凌 云，楊滿青

Institute/Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

[目的]探索危機(jī)資源管理在模擬培訓(xùn)中提升手術(shù)室護(hù)士對(duì)ICU心搏驟停病人緊急ECMO建立的配合能力的方法。[方法]總結(jié)我院以往在ICU中建立ECMO過(guò)程中存在的問(wèn)題并分析原因，多學(xué)科合作構(gòu)建ECMO在ICU的模擬場(chǎng)景，對(duì)8位手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行危機(jī)資源管理培訓(xùn)后進(jìn)行3輪共24次模擬訓(xùn)練，記錄不同階段手術(shù)室巡回護(hù)士和器械護(hù)士配合方面的表現(xiàn)，訓(xùn)練結(jié)束后收集調(diào)查問(wèn)卷并分析。[結(jié)果]經(jīng)模擬訓(xùn)練后，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)配合中實(shí)踐技能和溝通技巧得到提升,增強(qiáng)了臨床實(shí)際操作的信心，培訓(xùn)效果良好。[結(jié)論]在ICU內(nèi)建立ECMO模擬情景教學(xué)訓(xùn)練，結(jié)合危機(jī)資源管理可提高手術(shù)室護(hù)士的溝通和協(xié)作能力。

手術(shù)室護(hù)士；模擬訓(xùn)練；體外膜肺氧合；ICU；危機(jī)資源管理；護(hù)理配合

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的生命支持手段可以給ICU危重癥病人提供心肺功能支持，但是該系統(tǒng)建立具有一定的復(fù)雜性及操作難度，涉及多學(xué)科協(xié)作，能否高效、安全地建立ECMO與病人預(yù)后密切相關(guān)[1]。模擬訓(xùn)練被認(rèn)為是提升病人安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道：在心血管中心，基于模擬訓(xùn)練的教育可以提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在心臟驟停事件中的反應(yīng)速度和應(yīng)對(duì)能力[3]，可明顯提升團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平以及改善病人預(yù)后[4-5]。危機(jī)資源管理(crisis resource management，CRM)可改善多部門的溝通，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，改善病人醫(yī)療質(zhì)量[6]。結(jié)合危機(jī)資源管理的ECMO模擬訓(xùn)練可獲得較好的培訓(xùn)效果[7]，在國(guó)內(nèi)此類報(bào)道較少[8]。本研究自2015年6月對(duì)我院心臟?？剖中g(shù)室護(hù)士進(jìn)行ICU中ECMO建立的場(chǎng)景模擬訓(xùn)練，結(jié)合危機(jī)資源管理的應(yīng)用，針對(duì)器械護(hù)士和巡回護(hù)士的配合進(jìn)行問(wèn)題分析并改進(jìn)，取得了較好的培訓(xùn)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 ECMO模擬場(chǎng)景的準(zhǔn)備

1.1 場(chǎng)景布置及案例準(zhǔn)備 示教室按照ICU床單元以1∶1的比例布置，使用PVC管道模擬股動(dòng)靜脈加裝在心肺復(fù)蘇術(shù)模擬人中，筆記本電腦連接至心電監(jiān)護(hù)顯示儀并使用SimManTM軟件(Laerdal公司)根據(jù)需要調(diào)整模擬人生命體征。病例設(shè)定為搭橋術(shù)后在ICU接受治療的成年男性，由于病情需要術(shù)后已于左側(cè)股動(dòng)脈穿刺行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助、于左側(cè)股靜脈穿刺行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，發(fā)生術(shù)后低心排血量綜合征需要經(jīng)股動(dòng)脈、靜脈插管進(jìn)行動(dòng)脈-靜脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)支持。

1.2 訓(xùn)練參與人員 ECMO的建立涉及多學(xué)科、多部門合作，因此每次訓(xùn)練過(guò)程除了1名器械護(hù)士和1名巡回護(hù)士外，配備兩名心血管外科醫(yī)師及灌注師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、ICU專科護(hù)士各1名。

1.3 場(chǎng)景的起止點(diǎn)及訓(xùn)練梯度 模擬訓(xùn)練起點(diǎn)為病人病情惡化，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師及護(hù)士行床邊搶救，外科醫(yī)師、灌注師和手術(shù)室護(hù)士接聽(tīng)搶救電話后迅速至床旁行ECMO建立術(shù)。當(dāng)ECMO系統(tǒng)與病人連接并轉(zhuǎn)流穩(wěn)定視為模擬結(jié)束。手術(shù)案例設(shè)置為3個(gè)難度級(jí)別：I級(jí)為病人病情穩(wěn)定下完成配合；Ⅱ級(jí)為病人需要在ICU醫(yī)護(hù)處理下完成配合；Ⅲ級(jí)為病人在心肺復(fù)蘇術(shù)搶救下完成配合。參訓(xùn)護(hù)士訓(xùn)練難度由低至高，共訓(xùn)練3個(gè)輪次。

1.4 模擬訓(xùn)練的測(cè)評(píng)點(diǎn) 初次參訓(xùn)的護(hù)士在訓(xùn)練前接受培訓(xùn)導(dǎo)師(高年資手術(shù)室護(hù)士)約25 min的手術(shù)配合要點(diǎn)講解及危機(jī)資源管理的簡(jiǎn)單應(yīng)用后開(kāi)始訓(xùn)練[9]。危機(jī)資源管理針對(duì)危急處理的7大核心處理原則為：①熟悉事件發(fā)生環(huán)境；②參與、分享并回顧處理方案；③確認(rèn)危機(jī)處理的主導(dǎo)者，團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)領(lǐng)自身角色并做好配合；④團(tuán)隊(duì)成員間高效的溝通；⑤必要時(shí)及早呼叫幫助；⑥要多點(diǎn)分布注意力，避免只顧某一項(xiàng)工作；⑦合理分配工作負(fù)荷[10]。每個(gè)輪次的訓(xùn)練中培訓(xùn)導(dǎo)師使用模擬訓(xùn)練記錄表(見(jiàn)表1)對(duì)參訓(xùn)者的表現(xiàn)進(jìn)行記錄，訓(xùn)練結(jié)束后護(hù)士也利用此表進(jìn)行總結(jié)，最后收集記錄表并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。

表1 模擬訓(xùn)練記錄表

1.5 模擬訓(xùn)練的效果評(píng)測(cè) 3輪訓(xùn)練結(jié)束后護(hù)士填寫模擬培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷(見(jiàn)表2)評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果。模擬培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷由Iryna Atamanyuk等根據(jù)Likert評(píng)分量表(1分=一點(diǎn)兒也不，5分=最接近或影響最大)設(shè)計(jì)并應(yīng)用于模擬培訓(xùn)的評(píng)價(jià)[7]，總共有11個(gè)條目，如果有超過(guò)90%的條目獲得>3分并且高于4分的條目比例超過(guò)50%，認(rèn)為此次訓(xùn)練對(duì)個(gè)人及團(tuán)隊(duì)技能的提升有著積極的影響。

表2 模擬培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷

2 手術(shù)室護(hù)士在ICU中建立ECMO的護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士的護(hù)理配合

2.1.1 布局的管理 與手術(shù)間相比，ICU床單位空間相對(duì)狹小，加之重癥病人有較多輔助裝置，巡回護(hù)士要合理擺放搶救用物車、電刀和吸引器等，既要有利于自身操控，又要最大化減少儀器或設(shè)備的移動(dòng)，避免污染無(wú)菌區(qū)，如圖1。VA-ECMO動(dòng)靜脈置管一般選擇右側(cè)股三角區(qū)，因此床單元右側(cè)盡量預(yù)留空間給灌注師對(duì)ECMO機(jī)組進(jìn)行操作，當(dāng)外科置管成功且ECMO順利預(yù)充后方便無(wú)菌管道的傳遞。

圖1 ICU模擬場(chǎng)景中的布局管理與人員站立位置

2.1.2 ICU內(nèi)的手術(shù)室化 由于ICU的層流級(jí)別及無(wú)菌條件有限，搶救過(guò)程中大量血管活性藥的使用使得血管痙攣，外科醫(yī)師往往選擇切開(kāi)置管法以避免多次穿刺而延誤搶救時(shí)機(jī)，切開(kāi)意味著更大的創(chuàng)面面積，而巡回護(hù)士作為手術(shù)全程無(wú)菌原則應(yīng)用的監(jiān)督者應(yīng)盡量創(chuàng)造更好的手術(shù)環(huán)境，一方面在床旁護(hù)士的協(xié)助下做好床單元的隔離，停止ICU內(nèi)諸如清掃、探視等活動(dòng)，確保環(huán)境內(nèi)的醫(yī)護(hù)工作者著裝符合手術(shù)要求，提高醫(yī)用口罩和帽子穿戴的依從性，同時(shí)做好相鄰床單元病人的安撫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜手段，減少環(huán)境因素對(duì)手術(shù)的干擾；另一方面協(xié)助器械護(hù)士維護(hù)好無(wú)菌區(qū)，避免在緊張的搶救過(guò)程中因配制搶救藥物、調(diào)節(jié)儀器等造成無(wú)菌區(qū)域污染。

2.1.3 危機(jī)資源管理在跨學(xué)科巡回護(hù)理中的使用 在ICU環(huán)境中，巡回護(hù)士應(yīng)利用ICU醫(yī)師及護(hù)士更有優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療資源配置能力避免護(hù)理工作的重疊或缺失。如ECMO管路需血制品預(yù)充，應(yīng)與ICU工作人員溝通，讓血制品處方改為術(shù)中使用并敦促血庫(kù)盡早發(fā)血。術(shù)中密切觀察病人生命體征，如若發(fā)生心搏停跳應(yīng)配合ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。

2.2 器械護(hù)士的護(hù)理配合

2.2.1 股動(dòng)靜脈插管配合 采用類似于腔鏡體外循環(huán)手術(shù)的消毒鋪巾[11]，經(jīng)腹股溝切口切開(kāi)并逐層分離出股動(dòng)靜脈，縫制兩圈同心圓荷包，采用半切開(kāi)方式或改良Seldinger技術(shù)[12]進(jìn)行插管，用注射器準(zhǔn)備好罌粟堿或利多卡因，以減少血管痙攣造成插管不順[13]。為改善右側(cè)插管下肢血運(yùn)需放置遠(yuǎn)端灌注管[14]，器械護(hù)士裁剪好股動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管及其配套管道并連接股動(dòng)脈插管，排氣。

2.2.2 ECMO系統(tǒng)與病人連接 灌注師將預(yù)充完成的無(wú)菌管傳遞至無(wú)菌區(qū)， ECMO管道與接頭均經(jīng)生物涂層處理，價(jià)格昂貴且套包配套數(shù)量少，器械護(hù)士在狹小的環(huán)境內(nèi)需細(xì)致完成傳遞，管道、接頭掉落或污染等會(huì)造成病人費(fèi)用的增加[15],裁剪不當(dāng)則易使管道曲折影響血流灌注引起溶血[16]。外科醫(yī)師、灌注師、器械護(hù)士三方確認(rèn)動(dòng)靜脈標(biāo)簽后采用注水排氣法連接管道后轉(zhuǎn)流。

2.2.3 ECMO轉(zhuǎn)流觀察期的護(hù)理配合 外科醫(yī)師檢查出血點(diǎn)并關(guān)閉切口，清理術(shù)野器械并清潔管路血液。撤離鋪巾后密切觀察ECMO流量是否因?yàn)轶w位改變而變化，告知巡回護(hù)士及床旁護(hù)士股動(dòng)靜脈置管置入及固定情況、外露刻度及切口敷料覆蓋方式及留置固定器械的數(shù)目。

3 模擬訓(xùn)練的記錄與反饋

對(duì)8名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行危機(jī)資源管理的培養(yǎng)，通過(guò)3輪共24次模擬訓(xùn)練，3輪結(jié)束后護(hù)士的評(píng)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。有10個(gè)條目(90.9%)均值大于3分，6個(gè)條目(54.5%)均值大于4分，表明訓(xùn)練獲得較好效果。條目11得分僅為2.5分，表明受訓(xùn)護(hù)士在臨床實(shí)踐中遇到此類情況不多，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少。條目8獲得最高的分值，表明參訓(xùn)者認(rèn)為模擬場(chǎng)景真實(shí)度高，而其得分高的條目3則反映了此種訓(xùn)練對(duì)手術(shù)室護(hù)士在溝通方面有著較好的提升作用。

表3 反饋表各條目得分(均值±標(biāo)準(zhǔn)差) 分

4 討論

4.1 ECMO模擬訓(xùn)練對(duì)手術(shù)室護(hù)士的特殊意義 由于ECMO臨床例數(shù)有限，手術(shù)室護(hù)士臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)并不多，加之陌生的ICU環(huán)境，要求手術(shù)室護(hù)士有更全面的護(hù)理評(píng)估能力，而諸如影音、圖片、文字流程等單一的培訓(xùn)方法對(duì)護(hù)士技能提升有限[17]。模擬場(chǎng)景使搶救現(xiàn)場(chǎng)得以重現(xiàn)，處于搶救狀態(tài)的病人需要更流暢的手術(shù)配合，讓護(hù)士親身實(shí)踐操作，會(huì)有更深印象。術(shù)中諸多特殊的護(hù)理操作得以反復(fù)操練，諸如插管與管道連接時(shí)的打水排氣法、環(huán)境布局和人員站位管理、改良Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈時(shí)導(dǎo)絲的傳送配合、半切開(kāi)方式放置股動(dòng)脈插管配合、股動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管連接方法等。

4.2 模擬訓(xùn)練中的缺陷設(shè)置與難度分級(jí) 總結(jié)后發(fā)現(xiàn)在難度為Ⅰ級(jí)的場(chǎng)景，經(jīng)過(guò)搶救流程培訓(xùn)后初次參訓(xùn)的手術(shù)室護(hù)士能較為流暢地完成手術(shù)配合，細(xì)節(jié)完成度高。當(dāng)使用SimManTM軟件調(diào)節(jié)病人生命體征至危急狀態(tài)進(jìn)入Ⅱ級(jí)難度時(shí)，巡回護(hù)士因配合的同時(shí)協(xié)助搶救而顯得匆忙，條理性不如首次訓(xùn)練，細(xì)節(jié)完成度下降。在難度級(jí)別為Ⅲ級(jí)時(shí)，導(dǎo)師將病人心率調(diào)為心室顫動(dòng)，并要求ICU醫(yī)師持續(xù)心外按壓下進(jìn)行訓(xùn)練，由于病人晃動(dòng)、血管充盈程度差、暴露更困難等因素加大了器械護(hù)士的配合難度，受此影響器械護(hù)士和巡回護(hù)士在這種高強(qiáng)度壓力下的護(hù)理應(yīng)對(duì)較之前差。通過(guò)缺陷設(shè)置及難度遞進(jìn)式培訓(xùn)，可深化手術(shù)室護(hù)士對(duì)配合過(guò)程關(guān)鍵點(diǎn)的認(rèn)識(shí)[18]，使其反思操作中的失誤，加深成功配合的體驗(yàn)，提升實(shí)際操作的自信心。

5 小結(jié)

手術(shù)室護(hù)士做好護(hù)理配合需要反復(fù)多次的練習(xí)與實(shí)踐，對(duì)于在ICU建立ECMO這種臨床較為少見(jiàn)且特殊的手術(shù)配合，可以通過(guò)模擬訓(xùn)練獲得較好的技能保持，結(jié)合危機(jī)資源管理法則可以在跨學(xué)科聯(lián)合救治病人的過(guò)程中提高溝通效率，減少了部門間的工作重疊或空檔，提高了護(hù)理質(zhì)量，有利于病人康復(fù)[19]。危機(jī)資源管理結(jié)合模擬訓(xùn)練這種新穎而有效的培訓(xùn)方式有利于手術(shù)室護(hù)士護(hù)理技能的提升，但需進(jìn)一步研究論證。

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(本文編輯李亞琴)

Application of crisis resource management in establishing ECMO simulation-based training in ICU

Xie Qing,Peng Qinbao,Lu Changqing,et al

(Guangdong General Hospital/Guangdong Cardiovascular

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題，編號(hào)：2011BAI11B22。

謝慶，副主任護(hù)師，本科，單位：510080，廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院；彭勤寶、盧嫦青、陳星、凌云、楊滿青單位：510080，廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.019

1009-6493(2016)11A-3910-04

2016-03-19；

2016-08-15)

引用信息 謝慶，彭勤寶，盧嫦青，等.危機(jī)資源管理在ICU內(nèi)建立ECMO模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3910-3913.