腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)危重病人胃液pH值及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響研究

于子蕎，王 瑩，陳志強(qiáng)

?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)危重病人胃液pH值及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響研究

于子蕎，王 瑩，陳志強(qiáng)

[目的]探討兩種不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣病人胃液pH值影響及與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的相關(guān)性。[方法]選取2014年9月—2015年11月入住天津市第一中心醫(yī)院ICU病人40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，兩組病人均行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并給予相同的營(yíng)養(yǎng)制劑和抑酸劑，對(duì)照組病人采用鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)途徑，觀察組病人采用胃腸雙腔管經(jīng)腸道喂養(yǎng)同時(shí)行胃液引流，對(duì)比兩組病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后空腹?fàn)顟B(tài)下胃液pH值的變化及VAP發(fā)生情況。[結(jié)果]對(duì)照組病人空腹?fàn)顟B(tài)下胃液pH值介于4～7之間，觀察組胃液pH值介于4～8之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且觀察組病人胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)低于對(duì)照組；觀察組病人VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127)，而兩組病人早發(fā)VAP與晚發(fā)VAP發(fā)生比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]使用胃腸雙腔管結(jié)合胃液引流作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑比經(jīng)鼻胃管途徑的病人，能起到更好的抑酸效果，對(duì)控制早發(fā)性VAP具有一定的臨床意義。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；機(jī)械通氣；胃液pH值；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危重病人

機(jī)械通氣治療是危重病人常見(jiàn)的搶救治療措施之一。病人在行機(jī)械通氣治療時(shí)，不能經(jīng)口進(jìn)食滿足自身的營(yíng)養(yǎng)代謝需求，需要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式補(bǔ)充機(jī)體代謝的能量需求。有研究報(bào)道：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[1]。機(jī)械通氣病人大多病情危重，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，易發(fā)生胃黏膜局部微循環(huán)障礙，缺血、缺氧的胃黏膜在胃酸的腐蝕下會(huì)導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍甚至穿孔。有研究報(bào)道：重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的危重癥病人在發(fā)病的1 d～3 d使用胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)75%～100%的病人出現(xiàn)胃黏膜損傷[2-3]。因此，使用抑酸劑給予危重癥病人應(yīng)激性潰瘍預(yù)防治療已成為臨床慣例[4]。有研究報(bào)道:胃液pH值升高，尤其pH>4.0，機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率增加[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中胃內(nèi)容物反流、誤吸也會(huì)增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究將經(jīng)腸道喂養(yǎng)與經(jīng)胃喂養(yǎng)兩種不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行比較，探討這兩種途徑對(duì)機(jī)械通氣病人胃液pH值及VAP發(fā)生情況的影響，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年9月—2015年11月入住天津市第一中心醫(yī)院ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，連續(xù)機(jī)械通氣同時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療>48 h者；②急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥15分，住院病人營(yíng)養(yǎng)篩查量表(NRS2002)評(píng)分≥3分，具有機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲且行機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持<48 h者；②觀察前已經(jīng)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍或消化道出血病人。其中肺炎病人18例，呼吸衰竭14例，急性心肌梗死3例，感染性休克3例，車禍外傷2例，腎衰竭2例，病毒性腦炎1例，急性淋巴細(xì)胞白血病1例。兩組病人按機(jī)械通氣且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各22例。兩組病人最終統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為40例，其中對(duì)照組脫落2例，病人在治療期間死亡；觀察組脫落2例，其中1例觀察期間出院，1例死亡。兩組病人入組時(shí)性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分及NRS2002評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備 對(duì)照組病人采用鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)途徑，觀察組病人采用胃腸雙腔管經(jīng)腸道喂養(yǎng)途徑。兩組病人均使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力[1.5 kcal/mL(6.3 kJ/mL)，每瓶500 mL，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]，均應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑鈉針(衛(wèi)可安，每支40 mg)，12 h給藥1次，以抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。兩組均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式，輸注速度為50 mL/h，輸注量為1 000 mL/d，觀察組病人在實(shí)施腸道喂養(yǎng)的同時(shí)行經(jīng)胃管途徑，6 h監(jiān)測(cè)胃殘留量1次，當(dāng)胃殘留量>250 mL時(shí)給予胃腸引流減壓。

1.2.2 胃液的留取及pH值測(cè)定 遵醫(yī)囑每日06:00給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，根據(jù)病人自身能量代謝的需求，遵醫(yī)囑設(shè)定輸注量為50 mL/h，以確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)于次日02:00前輸注完畢。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢后，用50 mL注射器推注一定量的清水，防止堵管的發(fā)生。次日02:00～06:00不再經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管道給予口服藥物或清水。次日06:00統(tǒng)一用20 mL注射器從鼻胃管處抽取胃液，并用廣泛pH值試紙(天津市塘沽區(qū)化學(xué)制劑廠)進(jìn)行胃液測(cè)定，同時(shí)留取胃液送檢，行胃液潛血試驗(yàn)鑒定。為防止胃液受病人入院前食物的干擾，測(cè)定時(shí)間定為機(jī)械通氣且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持>48 h后，每日留取空腹時(shí)胃液，連續(xù)測(cè)定7 d，并做好每次測(cè)定記錄，取7 d胃液pH值的平均值及發(fā)生胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性病人例數(shù)進(jìn)行比較。

1.2.3 痰標(biāo)本的留取及細(xì)菌鑒定 兩組病人分別在機(jī)械通氣且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的第1天、50 h、96 h、第7天、第9天留取痰標(biāo)本并送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①兩組病人在機(jī)械通氣且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持48 h后，7 d內(nèi)空腹?fàn)顟B(tài)下胃液pH值的變化及潛血試驗(yàn)陽(yáng)性率比較。②兩組病人在機(jī)械通氣且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后9 d內(nèi)VAP的發(fā)生情況。VAP的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],即使用機(jī)械通氣48 h后胸部X線顯示肺部有浸潤(rùn)陰影，體檢肺部可聞及濕啰音，同時(shí)具備下列條件之一：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，體溫>37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物和從支氣管分泌物中分離出病原菌。根據(jù)發(fā)生時(shí)間的不同，VAP又分為早發(fā)性VAP(于氣管插管后4 d內(nèi)發(fā)生)和晚發(fā)性VAP(于氣管插管5 d后發(fā)生)[7]。由主管醫(yī)生及經(jīng)治醫(yī)生依據(jù)病人臨床癥狀及各項(xiàng)檢查結(jié)果，于每日查房時(shí)間共同判斷有無(wú)VAP發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人空腹?fàn)顟B(tài)下胃液pH值及胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性率比較 監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：兩組病人空腹?fàn)顟B(tài)下胃液平均pH值最低值均>4，且介于4～8之間。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人空腹?fàn)顟B(tài)下胃液平均pH值與潛血試驗(yàn)結(jié)果比較 例

2.2 兩組病人發(fā)生VAP情況比較 對(duì)照組9 d內(nèi)有18例病人發(fā)生VAP，其中13例病人為早發(fā)性VAP，5例病人為晚發(fā)性VAP；觀察組病人9 d內(nèi)共13例病人發(fā)生VAP，其中4例病人為早發(fā)性VAP，9例病人為晚發(fā)性VAP。但兩組病人早發(fā)性VAP與晚發(fā)性VAP發(fā)生率存在差異(χ2=5.237，P=0.022)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人早發(fā)VAP與晚發(fā)VAP發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)機(jī)械通氣病人胃液pH值及胃內(nèi)出血的影響 機(jī)械通氣和嚴(yán)重的原發(fā)病是導(dǎo)致ICU病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的重要危險(xiǎn)因素[4]。其中能導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的原發(fā)病包括膿毒癥、腎功能不全、燒傷(超過(guò)體表面積的35%)、休克、肝衰竭、器官移植、頭顱外傷、脊柱外傷及血清學(xué)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性等[8-9]。機(jī)械通氣病人大多病情危重，加之氣管插管和留置胃腸管等侵入性操作，使得機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，胃腸黏膜充血極易發(fā)生糜爛、潰瘍甚至穿孔。正常人胃液pH值為1.5～2.0，其主要成分為鹽酸[10]，胃液中的鹽酸可殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌,因而對(duì)維持胃和小腸內(nèi)的無(wú)菌狀態(tài)具有重要意義[11]。但若鹽酸分泌過(guò)多,對(duì)胃和十二指腸黏膜有侵蝕作用,易致潰瘍發(fā)生[11]。臨床上常用的抑酸藥物(H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等)可顯著降低胃酸分泌, 導(dǎo)致胃內(nèi)pH值升高，從而降低胃內(nèi)潰瘍或出血的發(fā)生。兩組病人在統(tǒng)一使用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑鈉針(衛(wèi)可安)的前提下，空腹?fàn)顟B(tài)下胃液pH值均介于4～8之間。對(duì)照組病人使用鼻胃管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，空腹?fàn)顟B(tài)下胃液的pH值介于4～7之間；觀察組病人使用胃腸雙腔管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，空腹?fàn)顟B(tài)下胃液pH值介于4～8之間，同時(shí)觀察組病人胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性病人例數(shù)低于對(duì)照組病人。一方面可能因觀察組病人定時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量和實(shí)施胃腸減壓、引流胃液導(dǎo)致胃內(nèi)殘留液過(guò)少，降低了胃酸腐蝕黏膜的概率；另一方面因食物是胃液分泌的自然刺激物，食物進(jìn)入胃內(nèi)會(huì)引起胃酸的大量分泌，而食糜進(jìn)入小腸后引起的胃酸分泌，僅占消化期胃酸分泌的5%～10%[12]，觀察組病人使用胃腸雙腔管經(jīng)腸道喂養(yǎng)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，食物直接進(jìn)入腸道，避免了食物進(jìn)入胃內(nèi)刺激胃酸分泌的過(guò)程，從而可能使得胃酸分泌減少而達(dá)到更好的抑酸效果。

3.2 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率的影響 有研究報(bào)道：呼吸機(jī)依賴的危重癥病人進(jìn)行抑酸治療時(shí)會(huì)增加肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)[4]。本研究結(jié)果顯示：兩組病人在統(tǒng)一使用抑酸劑的前提下，觀察組病人9 d內(nèi)VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與使用鼻腸管降低了誤吸和反流的機(jī)會(huì)有關(guān)。另有研究報(bào)道：使用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生率明顯低于使用鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣病人[13]。本研究觀察組VAP的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了該理論。本研究中，對(duì)照組病人9 d內(nèi)VAP的發(fā)生主要集中表現(xiàn)為早發(fā)VAP，觀察組病人9 d內(nèi)早發(fā)VAP的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，其VAP的發(fā)生主要表現(xiàn)為晚發(fā)VAP，兩組病人VAP發(fā)生時(shí)間存在差異(P<0.05)。機(jī)械通氣病人由于氣管插管侵入呼吸道，使得氣道分泌物增多，頻繁的吸痰刺激會(huì)引起病人嗆咳和腹內(nèi)壓增高，從而增加病人誤吸和VAP的發(fā)生率。有研究顯示：胃肺感染途徑在機(jī)械通氣病人并發(fā)VAP中起著非常重要的作用[10]。胃肺感染途徑包括4個(gè)環(huán)節(jié)：胃內(nèi)細(xì)菌定植；胃內(nèi)容物反流；在反流基礎(chǔ)上吸入至肺；進(jìn)入肺內(nèi)的細(xì)菌逃避或超越機(jī)體的防御功能，導(dǎo)致肺部感染[14]。正常成年人每天胃液的分泌量為1.5 L～2.5 L[12]，同時(shí)，弱酸性環(huán)境是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，成人1mL胃液中通常含有1 000個(gè)微生物，其中大部分為厭氧菌[15]。觀察組病人在行機(jī)械通氣且同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的早期，由于定期監(jiān)測(cè)胃殘留量和實(shí)施胃腸減壓、引流胃內(nèi)溶液，使得胃內(nèi)溶液量大大降低，胃內(nèi)溶液的減少無(wú)疑減少了反流和細(xì)菌滋生的機(jī)會(huì)，這也可能是觀察組病人早發(fā)性VAP明顯低于對(duì)照組的原因。隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)和吸痰次數(shù)的增加，觀察組病人發(fā)生胃內(nèi)細(xì)菌逆行和誤吸的概率自然也相應(yīng)增加，VAP的發(fā)生自然呈現(xiàn)晚發(fā)且逐漸增加的趨勢(shì)，這也是觀察組病人VAP多為晚發(fā)性的原因。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：使用胃腸雙腔管結(jié)合胃液引流作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式能對(duì)機(jī)械通氣病人起到更好的抑酸效果；同時(shí)，使用胃腸雙腔管結(jié)合胃液引流作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)于降低機(jī)械通氣病人VAP整體發(fā)生率和早期發(fā)生率具有一定的研究意義。

[1] 耿夢(mèng)雅,謝紹英,林善娟.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(6):555-557.

[2] Choung RS,Talley NJ.Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer[J].Cur Mol Med,2008,8(4):253-257.

[3] Lucas CE,Sugawa C,Riddle J,etal.Natural history and surgical dilemma of stress gastric bleeding[J].Arch Surg,1971,102(4):266-273.

[4] 林金鋒,聶時(shí)南.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性治療的研究進(jìn)展[C].西寧：中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)第17次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，2014:1.

[5] 黃德玖,尹智,周琰,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與胃液pH值的相關(guān)性研究[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(8):986-987.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[7] 徐建國(guó),吳紅梅,徐子琴,等.CICU和EICU早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐藥菌比例研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(3):201-203.

[8] Cook DJ,Fuller HD,Guyatt GH,etal.Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.Canadian Critical Care Trials Group[J].N Engl J Med,1994,330(6):377-381.

[9] Ellison RT,Perez-Perez G,Welsh CH,etal.Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit patients:role of helicobacter pylori federal hyperimmune immunoglobulin therapy study group[J].Crit Care Med,1996,24(12):1974-1981.

[10] 吳本儼,王孟薇,李園,等.老年人24小時(shí)胃內(nèi)pH節(jié)律變化特點(diǎn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1999,18(3):147-148.

[11] 劉明華,張慶玲,文亮,等.機(jī)械通氣患者胃液SIgA含量、pH值與胃內(nèi)細(xì)菌定植的關(guān)系[J].中國(guó)感染控制雜志,2004,3(4):305-307.

[12] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:217-218.

[13] 羅建江,王欣,馬紅霞.不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(7):1233-1234.

[14] Tryba M.The gastropulmonary route of infection:fact or fiction[J].Am J Med,1991,91(2A):135S-146S.

[15] O’May GA,Reynolds N,Macfarlance GT.Effect of pH on an in vitro model of gastric microbiota in enteral nutrition patients[J].Applied and Environmental Microbiology,2005,71(8):4777-4783.

(本文編輯李亞琴)

Study on influence of enteral nutrition routes on gastric pH and ventilator-associated pneumonia in critically ill patients

Yu Ziqiao,Wang Ying,Chen Zhiqiang

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300073 China)

Objective：To probe into the influence of two different enteral nutrition support routes on the pH value of gastric juice in patients with invasive mechanical ventilation and its correlation with the occurrence of ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods: A total of 40 ICU patients admitted to Tianjin First Central Hospital from September 2014 to November 2015 were randomly divided into two groups：control group and observation group.All the patients were given the same Nutritional preparations and antacids.The patients in control group were given intragastric feeding through the nasogastric tube,while the patients in observation group were given gastrointestinal drainage through the gastrointestinal double-lumen tube.The change of gastric pH in fasting state and the occurrence of VAP were compared undergoing enteral nutritional support between the two groups.Results: The average gastric pH in control group was between 4 and 7 while the average gastric pH in observation group was between 4 and 8 in fasting state,the difference was statistically significant(P<0.01) ;the incidence of VAP of observation group was lower than that in control group,but the difference was not statistically significant(P=0.127).There was statistically significant difference between the two groups in the incidence of VAP and the incidence of late-onset VAP(P<0.05).Conclusion：The use of gastrointestinal double lumen combined with gastric drainage as enteral nutrition support route was better than the nasogastric tube,and it had certain clinical significance in controlling early VAP.

enteral nutrition;mechanical ventilation;gastric pH;ventilator-associated pneumonia;critically ill patients

天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：14KG101；天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目，編號(hào)：2012KZ027。

于子蕎，碩士研究生在讀，單位：300073，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；王瑩(通訊作者)單位：300192，天津市第一中心醫(yī)院；陳志強(qiáng)單位：300073，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院。引用信息 于子蕎，王瑩，陳志強(qiáng).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)危重病人胃液pH值及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響研究[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3886-3889.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.012

1009-6493(2016)11A-3886-04

2016-02-24；

2016-10-17)