極低出生體重兒初乳口腔涂抹安全性和可行性的研究

季福婷，張玉俠

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極低出生體重兒初乳口腔涂抹安全性和可行性的研究

季福婷，張玉俠

[目的]探究使用初乳對極低出生體重兒進行口腔涂抹的安全性及臨床推廣的可行性。[方法]采用便利抽樣法，對2015年3月—8月入住復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的新生極低出生體重兒家屬進行健康宣教，獲取新鮮初乳。使用獲得的初乳對患兒進行口腔涂抹，每次0.2 mL，4 h涂抹1次，連續(xù)7 d。觀察涂抹開始前、涂抹過程中及涂抹后患兒心率、血氧飽和度、呼吸等基本生命體征，同時記錄患兒開始初乳口腔涂抹、管飼喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)的時間以及目標人群完成初乳口腔涂抹的比例。[結(jié)果]共觀察205例極低出生體重兒，其中130例符合納入標準，其中104例患兒家屬表示愿意前 7 d每日送初乳進行口腔涂抹，結(jié)果77例(59.23%)患兒家屬堅持每日送新鮮母乳來院，順利完成為期7 d的初乳口腔涂抹干預，即74.04%(77/104)的志愿人群順利完成初乳口腔涂抹。在涂抹過程中患兒心率、血氧飽和度平穩(wěn)，有7例9次在操作過程中出現(xiàn)呼吸暫停。[結(jié)論]對入住NICU病情危重的極低出生體重兒在合理宣教的基礎上進行初乳口腔涂抹是安全的，新鮮初乳的獲得較為方便，初乳口腔涂抹具有較高的可行性。

極低出生體重兒；初乳；口腔涂抹；安全性；可行性

初乳中富含白細胞介素(IL)、表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)等多種細胞因子以及分泌型IgA(sIgA)、乳鐵蛋白等免疫活性物質(zhì)[1-2]，在為新生兒提供生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)成分的同時還為新生兒提供免疫保護[3-4]，但是在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)住院的極低出生體重兒(very low birth weight infants, VLBW)，由于自身發(fā)育尚不成熟以及基礎疾病的關系，早期通常不能經(jīng)口進食[5]，延遲的母乳喂養(yǎng)降低了初乳對于機體的保護作用。如何使這些極低出生體重兒在出生早期即得到來自母乳的保護已經(jīng)成為越來越多的醫(yī)務人員所關心的話題，因此有學者提出了應用初乳進行口腔涂抹的設想[6]。初乳口腔涂抹，又稱口腔免疫治療(oral immune therapy，OIT),是指使用注射器或無菌棉簽將少量初乳滴/涂于新生兒口腔的過程。早在2010年美國學者Rodriguez等[7- 8]針對極/超低出生體重兒初乳口腔涂抹的安全性和可行性進行了實驗研究，認為即便是對病情危重的超低出生體重兒進行初乳口腔涂抹也是安全的。同時絕大多數(shù)患兒母親都愿意提供母乳支持這一項目，初乳口腔涂抹具有較高可行性，能夠推廣。但是，與國外NICU不同，我國NICU多為母嬰分離病房，不支持母嬰同室，不允許家屬陪伴，探視時間短暫而有限甚至不允許探視。同時我國母乳庫的建立尚未普及，絕大多數(shù)NICU病房內(nèi)尚未開展母乳喂養(yǎng)[9-10]，因此，初乳的獲得成為一個很重要的問題[11]，初乳口腔涂抹在中國的可行性面臨挑戰(zhàn)；同時缺乏本土化的研究來驗證初乳口腔涂抹對我國極低出生體重兒的安全性。本研究通過在新生極低出生體重兒入院之初對家屬進行母乳宣教，獲取新鮮初乳進行口腔涂抹，記錄涂抹前、中、后患兒心率、血氧飽和度、呼吸、反應等基本狀況的變化，以及初乳口腔涂抹時間、開始管飼喂養(yǎng)、開始母乳喂養(yǎng)的時間、目標人群完成的比例，探討在我國NICU內(nèi)針對極/超低出生體重兒開展初乳口腔涂抹的安全性和可行性，為初乳口腔涂抹在我國NICU的臨床推廣提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2015年3月—8月入住復旦大學附屬兒科醫(yī)院NICU的新生極低出生體重兒。納入標準：①出生體重≤1 500 g；②出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入我科。研究本著家屬自愿的原則于干預開始前與患兒家屬簽署知情同意書，該研究的計劃和實施符合醫(yī)院倫理委員會的要求，已經(jīng)通過復旦大學附屬兒科醫(yī)院倫理委員會的倫理審核。排除標準：①患兒存在嚴重的威脅生命的疾病(如嚴重的心臟病等)且預計存活時間<7 d；②患兒存在需在本次入院期間進行外科干預的疾病；③母親存在下列任何情況之一者，如患有活動性結(jié)核、艾滋病或肝炎，或正在接受放射性治療或化療，或母乳檢測巨細胞病毒(CMV)陽性(CMV-DNA拷貝數(shù)>500)。共有130名極低出生體重兒符合標準，胎齡30+2周(25+2周～33+5周)，出生體重1236g±252g，入院時間生后4h±2 h。

1.2 研究方法 在回顧文獻的基礎上，咨詢1名新生兒專家和1名護理學專家，自行編制了極低出生體重兒一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括新生兒一般情況及母親一般情況等。

1.2.1 初乳的獲得 對符合入選標準的極低出生體重兒在入院之初給予患兒家屬母乳健康宣教，發(fā)放母乳保溫包及凝膠冰袋。宣教內(nèi)容包括：①母乳的采集。采集母乳前用流水洗手，保證手衛(wèi)生；推薦使用雙側(cè)電動泵乳器，泵乳器泵奶聯(lián)合手動擠奶采集母乳，每次泵奶結(jié)束后泵乳器配件都應煮沸消毒后晾干備用；鼓勵母親堅持每天泵奶8次～10次，每次10 min～15 min，夜間至少泵奶1次；使用母乳專用儲奶袋儲存母乳。儲奶袋為一次性制品，嚴禁反復使用，每次泵出的母乳都應單獨收集于儲奶袋中并貼好標簽(標明泵奶日期、時間、奶量、患兒姓名、床號、住院號)。②母乳的儲存。臨送奶前泵奶1次，將泵出的母乳儲存于儲奶袋中，貼好標簽，立即冷藏保存并送至醫(yī)院，冷藏母乳有效期24 h；其余時間泵出的母乳儲存于儲奶袋中，貼好標簽后放入冰箱冷凍室內(nèi)(-18 ℃以下)冷凍保存，冰凍母乳有效期3個月。③母乳的運輸。將盛放于儲奶袋中的新鮮母乳用干凈的小毛巾或多層紗布包好放入母乳保溫包中，周圍放置凝膠冰袋，維持冷藏狀態(tài)，盡快送至醫(yī)院；送奶前與病區(qū)護士電話聯(lián)系，確保初乳及時接收、早期應用。宣教采用口頭宣教與宣教材料(宣教冊+微信公眾號)相結(jié)合的方式，并于宣教次日電話隨訪患兒母親，了解其早期泵奶情況。

1.2.2 初乳口腔涂抹 在接收初乳后立即由兩名護士核對儲奶袋標簽上的信息與患兒手腕條信息是否一致，確認后立即準備開始口腔涂抹?？谇煌磕鞒倘缦拢孩傧词?；②從冷藏室內(nèi)取出儲奶袋，使用1 mL注射器抽取初乳0.2 mL，室溫下放置5 min；③使用低負壓輕柔地吸出患兒口腔內(nèi)淤積的分泌物；④去除注射器針頭，將注射器沿一側(cè)口角送入患兒口中，置于同側(cè)頰黏膜與牙齦之間，注射器頭端指向患兒口咽部，緩慢推注0.1 mL初乳，推注持續(xù)時間大于20 s；⑤不要將注射器移出患兒口腔，輕柔地將注射器移至患兒對側(cè)頰黏膜與牙齦之間，用同樣的方法推注余下的0.1 mL初乳。觀察并記錄患兒涂抹前、涂抹過程中以及涂抹后的心率、血氧飽和度、呼吸、血壓以及一般狀況的變化?？谇煌磕? h進行1次，以第1次開始涂抹時計算，持續(xù)進行7 d，共計42次。

1.2.3 數(shù)據(jù)的收集與處理 干預由研究者本人及3名經(jīng)過專門培訓的護士共同完成，并負責收集干預前、干預過程中及干預后患兒的一般情況。數(shù)據(jù)在錄入電腦時由雙人錄入，錄入結(jié)束后交由另外兩人進行核對。

2 結(jié)果

2.1 初乳口腔涂抹的可行性 2015年3月—8月共收治極低出生體重兒205例，其中130例符合納入標準。在130例患兒中有9例為外地轉(zhuǎn)運，家屬表示不便提供母乳；9例患兒家屬表示母親醫(yī)院與患兒醫(yī)院距離較遠，無法兼顧，前7 d不能每日送母乳進行口腔涂抹，但愿意定期送母乳保證患兒進行母乳喂養(yǎng)；8例患兒家屬表示患兒病情危重，暫不考慮母乳喂養(yǎng)。余下的104例表示前7 d愿意每日送母乳供患兒進行口腔涂抹，其中27例由于各種原因中途退出：3例患兒父親為外國人(法國、菲律賓、英國)，存在交流障礙，產(chǎn)后7 d內(nèi)沒有獲得符合標準的初乳；1例為雙胎之大，雙胎之小在母親身旁，母親母乳僅能維持小子需求；4例母親前7 d沒有獲得母乳；9例母親由于用藥原因拒絕將獲得的初乳應用于患兒；4例家屬放棄治療，自動出院；6例父親表示送奶與工作沖突，沒能堅持完成，中途自愿退出。余下77例順利完成初乳的口腔涂抹。即80.00%(104/130)的目標人群家屬愿意為患兒提供初乳進行口腔涂抹，在這些家屬中，74.04%(77/104)能夠堅持前7 d每日運送新鮮初乳來院供患兒進行口腔涂抹。59.23%(77/130)的目標人群可以堅持為期7 d的初乳口腔涂抹。開始初乳口腔涂抹時間是生后69 h±34 h,開始管飼時間27 h±7 h,開始母乳喂養(yǎng)時間177h±88h。205例患兒一般狀況及結(jié)局情況見表1。

表1 2015年3月—8月NICU內(nèi)新入院極低出生體重兒一般狀況統(tǒng)計 例

2.2 口腔涂抹的安全性 在干預過程中，部分患兒血氧飽和度在正常范圍內(nèi)(85%～93%)有所下降。共計7例9次在操作過程中出現(xiàn)呼吸暫停，給予刺激足底后血氧飽和度恢復穩(wěn)定，繼續(xù)完成口腔涂抹。干預過程中患兒沒有出現(xiàn)明顯的窒息、心率增快(>200/min)或其他副反應。所有患兒在給予口腔涂抹時都表現(xiàn)出了明顯的吸吮動作。

3 討論

本研究首次針對國內(nèi)NICU實際情況，探討了使用生母初乳對極低出生體重兒進行口腔涂抹的安全性和可行性，不再簡單地將初乳看作是一種營養(yǎng)來源，開始從免疫保護的角度探討初乳的應用。

3.1 初乳應用的社會支持須重視 本研究對所有符合入選標準的130例極低出生體重兒家屬都進行了母乳健康宣教，講明早期獲得初乳并早期應用的優(yōu)點，但仍有26例家屬表示不便提供初乳。其中，因為距離原因拒絕的有18例，占69.23%。目前，我國NICU內(nèi)母乳的獲得主要依靠家庭成員的運送，而初乳口腔涂抹，因其要求使用新鮮初乳，而冷藏初乳有效期僅為24 h，因此，要求家屬每日運送初乳來院，無形當中增加了家屬的負擔。雖然已有報道表明國外可以通過快遞來取代家庭成員的工作進行母乳的運輸，本研究中我們也向這些家屬推薦嘗試使用快遞進行母乳運輸，多數(shù)家屬也表示愿意嘗試。但一方面，由于母乳的特殊性，許多快遞公司表示不愿意進行母乳的運輸；另一方面，由于沒有專業(yè)的冷鏈支持，快遞公司很難保證母乳運輸過程中的恒溫冷藏條件，母乳很有可能在運輸過程中遭受二次污染，這樣的母乳質(zhì)量無法得到保障，即便在有效期內(nèi)運送到醫(yī)院，醫(yī)院也無法將其應用于新生兒。因此，目前急需相關團隊來提供專業(yè)的社會支持來促進初乳的早期獲得與應用。

3.2 母嬰分離期間初乳獲得的院內(nèi)支持仍需加強 本研究發(fā)現(xiàn)：在104例簽署知情同意書的家屬中，能夠堅持前7 d每日運送新鮮母乳來院供患兒進行口腔涂抹的比例高達74.04%。但這一比例依然低于Montgomery等[8]于2010年報道的研究結(jié)果(82%)。本研究是在兒童專科醫(yī)院的NICU內(nèi)展開的，母親與嬰兒不僅不住在同一間病房，也不住在同一所醫(yī)院。母乳健康宣教的直接受教者通常為患兒父親，需要患兒父親將宣教信息轉(zhuǎn)授給患兒母親。在進行電話隨訪時發(fā)現(xiàn)：由于患兒不在母親身邊，多數(shù)母親并未在產(chǎn)后早期接受到來自護士的母乳宣教，同時由于自身也缺乏母嬰分離條件下進行母乳喂養(yǎng)的認識，因此產(chǎn)后早期并未開始及時泵奶，甚至有部分母親在接受電話隨訪時仍未開始規(guī)律泵奶。另外，部分患兒母親由于感染或存在基礎疾病關系，產(chǎn)后早期需要應用相應藥物。而目前許多藥物說明書的哺乳禁忌尚不明確，均推薦哺乳期婦女慎用，我國尚缺乏相關藥物指南對哺乳期用藥進行解讀，因此，許多家屬采取保守態(tài)度，在用藥期間不愿為患兒提供母乳，同時由于醫(yī)患關系的緊張加上對母乳喂養(yǎng)重要性的認識不足，許多醫(yī)務工作者選擇尊重家屬意愿，放棄了初乳的早期應用。3.3 家庭支持影響初乳獲得 盡管面臨母嬰分離的尷尬境地，患兒家屬的母乳喂養(yǎng)意識仍然較高，多數(shù)家屬能夠認識到初乳的重要性，愿意為患兒提供初乳進行口腔涂抹。但是母嬰分離增加了初乳獲得對于家庭支持的依賴性，而地域上的分離使得這種依賴更為明顯。

在130例符合標準的極低出生體重兒家屬中有15例因為家庭支持不足，家庭無法提供相應的人員和時間來運送母乳，因此，雖然母親早期即按照要求開始泵奶卻沒有辦法為患兒提供新鮮的母乳進行口腔涂抹。

3.4 母嬰分離影響初乳獲得時間 母嬰分離不僅影響初乳獲得比例，患兒獲得初乳的時間也被延遲，本組患兒開始初次口腔涂抹的平均時間是生后69 h，較Montgomery等[8]報道的40 h±28 h延遲了一天多的時間。這與國外醫(yī)院允許NICU患兒母親陪護，母嬰分離率較低有很大關系。母嬰分離條件下，母親與嬰兒缺乏必要的接觸，一方面嬰兒無法進行早期吸吮刺激母親乳汁分泌；另一方面少了嬰兒的哺乳需求督促，產(chǎn)后虛弱的母親通常開始泵奶的時間更晚，加上母嬰分離增加了母親焦慮、抑郁等負性情緒，使得泌乳延遲甚至泌乳行為提前停止[12]。同時母嬰分離使得母親泵出的新鮮母乳不能即刻為新生兒所用，需要家庭成員將其放入保溫包中冷藏條件下送至醫(yī)院，運送過程耗費時間也是延遲初乳口腔涂抹的原因之一。因此，在未來的醫(yī)院建設中可以考慮建立母嬰同室或母親陪護型NICU。在加強母嬰交流促進患兒康復的同時也可以一定程度地減輕護士的工作強度。

3.5 口腔涂抹過程中患兒生命體征平穩(wěn) 在初乳口腔涂抹的過程中觀察到絕大多數(shù)患兒的血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)(85%～93%)，可有一過性的輕度波動?？紤]到在涂抹過程中患兒表現(xiàn)出明顯的吮吸動作，而早產(chǎn)兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，吮吸-吞咽-呼吸功能尚不協(xié)調(diào)[13]，因此隨著吮吸動作的發(fā)生呼吸的協(xié)調(diào)性會受到一定程度的影響。但操作過程中患兒并沒有出現(xiàn)明顯的呼吸暫停、窒息表現(xiàn)。僅7例共計9次在操作過程中出現(xiàn)呼吸暫停，結(jié)合患兒病史及護理記錄單，有5例患兒均有氣管插管使用呼吸機輔助呼吸史，出現(xiàn)呼吸暫停時均為已拔除氣管插管使用無創(chuàng)呼吸機或鼻導管進行呼吸支持且尚未使用呼吸興奮劑之時，且其護理記錄單也表明患兒在未進行操作時也存在呼吸暫停的狀況，而在患兒應用呼吸興奮劑咖啡因后操作過程中發(fā)生呼吸暫停的狀況也隨之消失，因此，認為患兒發(fā)生呼吸暫停與口腔涂抹并無直接關系，而是由于呼吸中樞尚未發(fā)育完全所致。

在口腔涂抹過程中患兒心率也沒有表現(xiàn)出明顯的波動，并且在操作中發(fā)現(xiàn)，對于操作前哭吵、躁動明顯的患兒，口腔涂抹可以使患兒得到安撫，停止哭鬧，明顯降低患兒心率，即便操作結(jié)束患兒也多維持在安靜狀態(tài)，表現(xiàn)出較好的滿足感，心率穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

4 小結(jié)

本研究認為即便是在母嬰分離的情況下，對在NICU內(nèi)住院的極低出生體重兒進行初乳口腔涂抹也是安全、切實可行的?，F(xiàn)有研究已經(jīng)證實母乳，尤其是初乳中富含多種免疫活性物質(zhì)，可以為患兒提供免疫保護，但是初乳口腔涂抹的免疫促進作用尚未被證實，因此，今后需要更多設計嚴謹?shù)膶嶒瀬眚炞C初乳口腔涂抹對于極低出生體重兒的免疫保護作用。

[1] Groer MW,Beckstead JW.Multidimensional scaling of multiplex data:human milk cytokines[J].Biol Res Nurs,2011,13(3):289-296.

[2] Marcuzzi A,Vecchi-Brumatti L,Caruso L,etal.Presence of IL-9 in paired samples of human colostrum and transitional milk[J].J Hum Lact,2013,29(1):26-31.

[3] 范國華.早期純母乳喂養(yǎng)對極低出生體重兒IgA水平和感染狀況的影響[J].中國婦幼保健,2013,28(33):5489-5490.

[3] Fan GH.Effect of early exclusive breastfeeding on IgA level and infection status of very low birth weight infants[J].Maternal & Child Health Care of China,2013,28(33):5489-5490.

[4] 王功僚,黃云峰,黃承偉,等.早期母乳喂養(yǎng)對極低出生體重兒IgA水平和感染狀況的影響[J].中國兒童保健雜志,2008,16(4):416-417.

[4] Wang GL,Huang YF,Huang CW,etal.Effects of early breastfeeding on IgA level and infection in very low birth weight infants[J].Chinese Journal of Child Health Care,2008,16(4):416-417.

[5] 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科學組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南[J].中華小兒外科雜志,2013,34(10):782-787.

[5] The Group of Pediatrics,Parenteral and Enteral Nutrition Society.Chinese guideline for newborn nutrition support in neonates[J].Chinese Journal of Pediatric Surgery,2013,34(10):782-787.

[6] Rodriguez NA,Meier PP,Groer MW,etal.Oropharyngeal administration of colostrum to extremely low birth weight infants:theoretical perspectives[J].J Perinatol,2009,29(1):1-7.

[7] Rodriguez NA,Meier PP,Groer MW,etal.A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother’s colostrum to extremely low-birth-weight infants[J].Adv Neonatal Care,2010,10(4):206-212.

[8] Montgomery DP,Lambert DK,Christensen RD.Oropharyngeal administration of colostrum to very low birth weight infants:results of a feasibility trial neonatal intensive care,2010,23(1):27-29.

[9] 王華，伍金林.新生兒重癥監(jiān)護室中低出生體質(zhì)量兒的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀分析及對策[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2015,11(1):42-45.

[9] Wang H，Wu JL.Status quo and countermeasures of breast-feeding for low birth weight infants in neonatal intensive care unit[J].Chinese Journal of Obstetrics & Gynecology and Pediatrics(Electronic Edition),2015,11(1):42-45.

[10] 施姝澎,張玉俠.住院新生兒母乳喂養(yǎng)管理的多中心現(xiàn)況調(diào)查[J].護理學雜志,2015,30(11):32-35.

[10] Shi SP,Zhang YX.A multicenter study on breastfeeding management for hospitalized neonates[J].Journal of Nursing Science,2015,30(11):32-35.

[11] 李廣雋,侯小妮.母嬰分離產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)和心理狀況及其護理干預的現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(6):730-733.

[11] Li GJ,Hou XN.Breastfeeding and psychological status and nursing intervention of maternal separation[J].Chinese Journal of Modern Nursing,2011,17(6):730-733.

[12] Pineda RG.Predictors of breastfeeding and breastmilk feeding among very low birth weight infants[J].Breastfeeding Medicine,2011,6(1):15-19.

[13] Bu’Lock F,Woolridge MW，Baum JD.Development of co-ordination of sucking,swallowing and breathing:ultrasound study of term and preterm infants[J].Dev Med Child Neurol,1990,32(8):669-678.

(本文編輯李亞琴)

Study on safety and feasibility of colostrum oropharyngeal administration for very low birth weight infants

Ji Futing,Zhang Yuxia

(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 200000 China)

Objective:To explore the safety and clinical feasibility of colostrum oropharyngeal administration for very low birth weight infants.Methods：The convenience sampling method was adopted to carry out health education on the families of very low birth weight infants who were admitted to the neonatal intensive care unit(NICU) of Fudan University Pediatric Hospital from March to August in 2015 to obtain fresh colostrum.The obtained colostrum was smeared with 0.2 mL,once every 4 h for 7 days.The vital signs such as heart rate,blood oxygen saturation and respiration were observed before,during and after the smearing.At the same time to record the beginning time of colostrum oropharyngeal administration,tube feeding,breastfeeding and the proportion of colostrum oropharyngeal administration.Results: A total of 205 cases of very low birth weight infants were observed,130 cases met the inclusion criteria,and 104 cases of family members expressed willingness to send the colostrum for oral daub every day during the first 7 days.A total of 77 cases(59.23%) persisted in sending fresh colostrum to the hospital,and successfully finished a period of 7 days of colostrum oropharyngeal administration intervention,in the same means that 74.04%(77/104) of the volunteers successfully completed colostrum oropharyngeal administration.durins the smear,the children’s heart rate,blood oxygen saturation were stable,there were 9 Apnea occured in 7 cases during the smear.Conclusion：It was safe to apply colostrum oropharyngeal administration for NICU infants with very low birth weight based on the reasonable education.It was convenient to obtain fresh colostrum and the colostrum oropharyngeal administration had higher feasibility.

very low birth weight infants(VLBW);colostrum;oropharyngeal administration;safety;feasibility

復旦大學護理科研基金立項項目，編號：FNF201421。

季福婷，碩士研究生在讀，單位：200000，復旦大學附屬兒科醫(yī)院；張玉俠(通訊作者)單位：200000，復旦大學附屬兒科醫(yī)院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.011

1009-6493(2016)11A-3882-05

2016-03-15；

2016-10-25)

引用信息 季福婷，張玉俠.極低出生體重兒初乳口腔涂抹安全性和可行性的研究[J].護理研究，2016，30(11A)：3882-3886.