心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥診斷技術(shù)的進(jìn)展

趙 珺,袁如玉,李廣平

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科，天津心臟病學(xué)研究所，天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津300211)

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*通訊作者

心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥診斷技術(shù)的進(jìn)展

趙 珺,袁如玉,李廣平*

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科，天津心臟病學(xué)研究所，天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津300211)

心臟傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見的心律失常之一，傳導(dǎo)系統(tǒng)隨年齡的增加而發(fā)生纖維化和退行性變是其主要原因[1,2]，器質(zhì)性心臟病包括冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等均可以導(dǎo)致不同類型的傳導(dǎo)阻滯[3]，此外手術(shù)損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等多種疾病可以導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[4,5]。臨床上因傳導(dǎo)阻滯的類型和嚴(yán)重程度不同而產(chǎn)生不同的臨床癥狀，重者可以引起全身低灌注的表現(xiàn)，如乏力、失眠、腎臟損害等，RR間期≥2 s,患者出現(xiàn)黑曚；RR間期≥5 s，患者會(huì)出現(xiàn)暈厥，昏倒但無(wú)抽搐；RR間期≥10 s，則出現(xiàn)阿斯綜合征。暈厥可能偶發(fā)，也可1日發(fā)作數(shù)次，多可于數(shù)秒或數(shù)分鐘自行恢復(fù)，重者可猝死，因而如何準(zhǔn)確的診斷心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥的類型，評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度，對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后有著極為重要的意義，本文對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥常用的診斷技術(shù)及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 癥狀及體征

不具有特異性，主要與嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心臟及全身系統(tǒng)供血不足有關(guān)，常見癥狀有頭暈、心悸、胸悶，乏力，或使原有心衰加重，重者發(fā)生暈厥，阿斯綜合征甚至猝死(表1為心動(dòng)過(guò)緩的典型癥狀)。

表1 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的典型癥狀

2 心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)

2.1 持續(xù)性心臟傳導(dǎo)阻滯

2.1.1 心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 ①心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波時(shí)限延長(zhǎng)超過(guò)0.20s且P波形態(tài)變化[6]。②電生理特征：電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于左房，由于左房增大而引起，多表現(xiàn)為冠脈竇激動(dòng)時(shí)間延遲，由體表心電圖P波至冠脈竇A波的時(shí)間延長(zhǎng)；當(dāng)雙房均有傳導(dǎo)延遲特別是右房存在傳導(dǎo)阻滯時(shí)可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)，但左心房傳導(dǎo)阻滯獨(dú)立存在時(shí)往往不引起體表心電圖的變化[7]。

2.1.2 房室傳導(dǎo)阻滯 ①心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.一度房室傳

導(dǎo)阻滯：竇性P波之后均伴隨有QRS波群，P-R間期延長(zhǎng)，P-R間期≥0.21s。b二度房室傳導(dǎo)阻滯:b1.二度Ⅰ型又稱莫氏Ⅰ型或文氏型。心電圖表現(xiàn)為： P波規(guī)律地出現(xiàn)； P-R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)(而R-R間距則進(jìn)行性縮短)，直至出現(xiàn)一次心室漏搏，其后P-R間期又恢復(fù)為最短，再逐漸延長(zhǎng)，直至又出現(xiàn)心室漏搏。房室傳導(dǎo)比例常為3：2、4：3、5：4等。b2.二度Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。心電圖表現(xiàn)為：P波有規(guī)律地出現(xiàn)，發(fā)生心室漏搏之前和之后的所有下傳搏動(dòng)的P-R間期都恒定(正常范圍或延長(zhǎng))，QRS波群成比例地脫漏，形態(tài)一般正?；蛟鰧捇巍７渴覀鲗?dǎo)比例常為2：1、3：2、4：3等。c.三度房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-P與R-R間距各有其固定的規(guī)律，心房率>心室率；QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡蝃6]。②電生理特征：電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)房室結(jié)阻滯、希氏束內(nèi)阻滯有著不同的電生理特征。房室結(jié)阻滯所致的AVB通常發(fā)生在希氏束H波以上，H波及H波以下不受影響，房室結(jié)阻滯也可分為三段，發(fā)生二度Ⅱ型AVB的房室結(jié)阻滯少見，發(fā)生一度房室結(jié)阻滯時(shí)僅表現(xiàn)為A-H間期延長(zhǎng)，多超過(guò)140 ms，此外A波、H波、V波都保持固定的順序關(guān)系，H-V間期正常而固定，A-H間期固定。發(fā)生二度Ⅰ型房室結(jié)阻滯時(shí)A-H間期逐漸延長(zhǎng)，但H-V間期固定不變，直至A波后脫落一次H波和V波，文氏周期重新開始，此時(shí)A-H間期最短，其特征為A-H間期延長(zhǎng)直至A波后H波和V波同時(shí)脫落一次。而二度Ⅱ型房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的A-H間期固定，但最后又一次A波后H波和V波同時(shí)脫落。三度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯時(shí)A波與H-V波無(wú)關(guān)，A波形態(tài)正常，固定發(fā)生，頻率快于H-V波，而H-V間期正常固定。此外，電生理檢查發(fā)現(xiàn)希氏束內(nèi)阻滯也可分為三度，一度希氏束阻滯時(shí)H波增寬，超過(guò)30ms，但體表心電圖不一定有PR間期延長(zhǎng)，二度希氏束阻滯可分為Ⅰ型和Ⅱ型，當(dāng)出現(xiàn)二度Ⅰ型阻滯時(shí)表現(xiàn)為H波增寬或分裂的H1,H2間距加大，并逐漸遞增，最后H波分裂成兩部分，H2-V脫落，且A-H1與H2-V各自間期不變；而Ⅰ型的希氏束阻滯H波時(shí)限固定。發(fā)生三度希氏束阻滯時(shí)H波分裂成H1和H2兩部分，A-H1和H2-V各自按固定順序發(fā)生，但A-H1與H2-V無(wú)關(guān)，A-H1頻率大于H2-V[7]。

2.1.3 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ①心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.右束支阻滯(right bundle branch block)：①Q(mào)RS時(shí)限達(dá)0.12秒以上；不完全性右束支阻滯時(shí)QRS時(shí)限<0.12秒；②Vl導(dǎo)聯(lián)呈rsR，R波粗鈍。V5、V6呈qRS，S波寬闊；③T波與QRS主波方向相反。b.左束支阻滯(left bundle branch block)：①Q(mào)RS時(shí)限達(dá)0.12秒以上；不完全性左束支阻滯時(shí)QRS時(shí)限<0.12秒；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波；V1導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形；③T波與QRS主波方向相反。c.左前分支阻滯(left anterior fascicular block)：額面平均QRS電軸左偏達(dá)-45°～-90°、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，QRS時(shí)限小于0.12s。d.左后分支阻滯(left posterior fascicular block)：額面平均QRS電軸右偏達(dá)+90°～+120° (或+80°～+140°)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波，且RⅢ>RⅡ，QRS時(shí)限小于0.12s，確立診斷前應(yīng)首先排除常見引起電軸右偏的病變，如右室肥厚、肺氣腫、側(cè)壁心肌梗死與正常變異等[6,7-10]。②電生理特征： 目前尚難以通過(guò)心導(dǎo)管方法測(cè)定束支的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間，因而判斷確切的阻滯部位較為困難。

2.2 間歇性心臟傳導(dǎo)阻滯

常難以根據(jù)普通心電圖作出正確的診斷，需持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)。目前臨床上較為常用的是動(dòng)態(tài)心電圖，能連續(xù)記錄分析人體活動(dòng)和靜息時(shí)的心電圖變化，尤其在病人癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖，可提高本病的檢出率，并能評(píng)價(jià)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的時(shí)間、頻度及嚴(yán)重程度，但對(duì)于某些發(fā)作頻率較低的心臟傳導(dǎo)阻滯患者，記錄到一次事件往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，而院外反復(fù)發(fā)作或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間可能對(duì)患者造成永久性傷害甚至死亡，因此需要利用心外循環(huán)記錄儀、植入性心電記錄儀(implantable loop recorder,ILR)等設(shè)備進(jìn)行更長(zhǎng)程的監(jiān)測(cè)才能作出相應(yīng)的診斷。新近開始應(yīng)用于臨床的ILR解決了發(fā)作頻率極低的患者院外隨訪困難的問(wèn)題，ILR是一種植入性連續(xù)單導(dǎo)心電記錄裝置，患者不必長(zhǎng)時(shí)間住院或頻繁的門診檢查，可以回歸社會(huì)，有正常的日常生活，癥狀發(fā)作時(shí)按下按鈕，ILR能自動(dòng)記錄長(zhǎng)達(dá)42分鐘以上的單導(dǎo)心電圖，為癥狀和心臟傳導(dǎo)阻滯及其他心律失常之間的相關(guān)性提供可靠的信息，使間歇性傳導(dǎo)阻滯患者得到恰當(dāng)?shù)呐R床評(píng)估，進(jìn)行正確的治療[11]。表2列出了相關(guān)癥狀發(fā)作頻率及建議使用的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)[11]。

表2 根據(jù)癥狀發(fā)作頻率，建議選用的心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)

2.3 病因診斷

2.3.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史，既往有無(wú)心臟或全身系統(tǒng)疾病，如冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病等[7]。

2.3.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ①生化檢查：電解質(zhì)以明確是否電解質(zhì)紊亂所致；心肌酶檢測(cè)以除外急性心肌梗死或心肌炎。②免疫學(xué)檢查：特別針對(duì)有結(jié)締組織病或自身免疫疾病的老年患者，應(yīng)注意尋找相關(guān)證據(jù)。

2.3.3 其他心臟檢查 ①心臟彩超：能提示心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，如冠心病，超聲多提示左室舒張功能減低及左室節(jié)段運(yùn)動(dòng)；高血壓性心臟病，超聲常提示左室及室間隔對(duì)稱性增厚；心肌病，擴(kuò)張型心肌病超聲表現(xiàn)以左室擴(kuò)大為特點(diǎn)，多伴有左室收縮功能下降，射血分?jǐn)?shù)降低，肥厚型心肌病則表現(xiàn)為心室非對(duì)稱性肥厚而無(wú)心室腔增大為特征，限制性心肌病超聲表現(xiàn)缺乏特異性，可出現(xiàn)雙房增大，心室肥厚；心肌淀粉樣變性超聲則會(huì)表現(xiàn)為心肌磨玻璃樣改變；先天性心臟病，超聲可提示不同類型的心臟畸形如老年人常見的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；風(fēng)濕性心臟病，超聲多提示主動(dòng)脈瓣或二尖瓣增厚粘連，瓣口狹窄，也可伴有關(guān)閉不全[12]。②心臟核磁共振：對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義，如某些類型的心肌病(心肌淀粉樣變性)，心肌內(nèi)呈顆粒樣的延遲顯像；典型心肌炎則表現(xiàn)為心肌內(nèi)片狀強(qiáng)化[13]。③心導(dǎo)管檢查：冠心病是導(dǎo)致老年人發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的常見病因，心臟傳導(dǎo)阻滯可為孤立性癥狀，亦可為首發(fā)癥狀，如右冠脈狹窄或閉塞時(shí)易出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯，左冠脈受累則可以導(dǎo)致房室結(jié)以下的希氏束、左右束支傳導(dǎo)阻滯，引起房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，后果更為嚴(yán)重[14]。冠脈造影作為侵入性檢查手段，目前仍為確診冠心病較為準(zhǔn)確的方法，不同的投射體位使左右冠脈及其分支顯影，判斷狹窄性病變并估計(jì)狹窄程度，給予差異化治療。④心內(nèi)膜下心肌活檢：是利用導(dǎo)管式活檢鉗，經(jīng)周圍血管到達(dá)右心室或左心室以?shī)A取心內(nèi)膜下心肌組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，主要針對(duì)原因不明的心肌病患者，對(duì)除外浸潤(rùn)性心肌病有重要價(jià)值如心臟腫瘤、淀粉樣變性、糖原貯積癥、某些自身免疫病等。但由于本檢查為有創(chuàng)侵入性檢查，對(duì)于老年患者操作難度大風(fēng)險(xiǎn)高，臨床上應(yīng)用并不多[15]。

3 黑曚或暈厥患者的危險(xiǎn)分層

心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)作頻率高，程度重的患者常出現(xiàn)腦供血不足的癥狀及體征，重者出現(xiàn)黑曚、暈厥，得不到及時(shí)且恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)造成心源性猝死，因此對(duì)黑曚及暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的意義在于發(fā)現(xiàn)高危患者，判斷預(yù)后并指導(dǎo)下一步治療[16]。

3.1 心源性暈厥和非心源性暈厥

心源性或心外原因均可導(dǎo)致暈厥，但心源性暈厥的患者預(yù)后更差，因其院外或院內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的2倍，需要積極尋找潛在病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。根據(jù)ESC2009[17]版指南指出，應(yīng)針對(duì)不明原因的暈厥患者評(píng)價(jià)主要心血管疾病事件或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。因此，將暈厥分為心源性暈厥和非心源性暈厥。同時(shí)對(duì)暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，重視高?；颊?，減少猝死的發(fā)生，避免低危患者過(guò)度檢查和不必要的住院治療。

近年來(lái)有大量臨床研究對(duì)心源性暈厥和非心源性暈厥進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和分層。

體表心電圖是臨床上最基本的檢查手段，除心臟傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)表現(xiàn)外，QT間期對(duì)明確暈厥或先兆暈厥的危險(xiǎn)性有著重要的意義，QT間期大于500 ms是急診暈厥患者死亡率增加的重要危險(xiǎn)因子，很多研究都已經(jīng)表明QT間期延長(zhǎng)，離散度增加均為暈厥患者不良轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子[18]。

植入性心電循環(huán)記錄器能長(zhǎng)期記錄心電圖，對(duì)監(jiān)測(cè)心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度，尤其是不明原因的暈厥有極高的價(jià)值，ESC2009版指南已經(jīng)充分肯定了ILR的診斷價(jià)值。一項(xiàng)國(guó)際性多中心PICTURE研究[19]，入選對(duì)象均為不明原因的暈厥或黑曚患者，患者均植入ILR，隨訪至患者第一次暈厥發(fā)作，或≥1年。570位入選者,3、6、12個(gè)月時(shí)暈厥發(fā)病率分別為19%、26%和36%。70%的患者通過(guò)ILR得到了正確的診療指導(dǎo)，其中75%為心源性暈厥。因此，對(duì)不明原因的暈厥患者應(yīng)早期植入ILR。

此外，另有多項(xiàng)研究應(yīng)用某些特殊藥物對(duì)暈厥患者進(jìn)行評(píng)估。Pfister[20]等人評(píng)價(jià)了NT-pro-BNP在不同原因暈厥患者中的診斷價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)心源性暈厥患者的NT-pro-BNP水平明顯高于非心源性暈厥患者，其截?cái)嘀翟?64 pg/ml時(shí)，心源性暈厥或需介入干預(yù)的患者對(duì)NT-pro-BNP敏感性分別為90%和93.8%，特異性為48.8%和46.7%，同時(shí)NT-pro-BNP水平的檢測(cè)可減少患者行holter、平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超及冠脈造影等檢查。故NT-pro-BNP或許可作為鑒別暈厥原因的參考指標(biāo)。另有Flammang[21]等人評(píng)價(jià)了ATP對(duì)暈厥患者的診斷價(jià)值。給不明原因的暈厥患者使用了20 mg ATP后，出現(xiàn)AVB或竇房傳導(dǎo)阻滯且持續(xù)超過(guò)10s，均植入起搏器，隨機(jī)分為DDD組(起搏頻率70次/分)，AAI組(起搏頻率30次/分)，隨訪16個(gè)月，DDD治療較AAI治療明顯減低了暈厥的復(fù)發(fā)率，Kaplan-Meier研究也得出了相似的結(jié)論，DDD起搏治療能明顯減輕暈厥的發(fā)生率及癥狀的嚴(yán)重程度，可見ATP試驗(yàn)可為有效的診斷指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)暈厥患者植入起搏器的可能獲益。

3.2 暈厥危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)

對(duì)曾發(fā)生過(guò)暈厥的病人短期(1周-1個(gè)月)和長(zhǎng)期(1年)可能發(fā)生的危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這些危險(xiǎn)主要包括：①猝死或危及生命的事件；②暈厥反復(fù)發(fā)作，明顯影響生活質(zhì)量、或造成身體永久傷害。根據(jù)幾個(gè)國(guó)際大規(guī)模臨床研究，針對(duì)危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)了不同的評(píng)分系統(tǒng)，表3和表4分別列出了暈厥病人的短期及長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的相關(guān)因素，雖然這些因素對(duì)判斷暈厥病人的風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，但仍應(yīng)結(jié)合每位患者的具體情況、盡量查明病因，做出正確的臨床決策[22]。

表3 短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(1周-1個(gè)月)[22]

表4 長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(1年)[22]

綜上，心臟傳導(dǎo)阻滯是臨床上的常見病與多發(fā)病，本文僅對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯以及暈厥目前的診斷技術(shù)及新的進(jìn)展進(jìn)行了綜述，基本診斷流程如圖1，對(duì)于持續(xù)性心臟傳導(dǎo)阻滯患者心電圖即可作出基本診斷，而對(duì)于間歇性心臟傳導(dǎo)阻滯或暈厥的患者常需要院內(nèi)或院外心電監(jiān)測(cè)手段，如動(dòng)態(tài)心電圖及新近開始應(yīng)用于臨床的ILR,此外病因診斷極為重要，其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸直接與原發(fā)病的治療情況相關(guān)，對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥患者作出正確診斷，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并找出其病因，對(duì)于臨床醫(yī)生進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策有著極為重要的意義。

圖1 心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥患者的診斷流程

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