武警部隊(duì)三級醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查與分析

梅　昕，蔣云根，周育宏

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武警部隊(duì)三級醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查與分析

梅昕，蔣云根，周育宏

目的了解武警部隊(duì)三級醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，為醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)建設(shè)提供參考意見。方法采用電話咨詢、問卷調(diào)查及實(shí)地到訪的形式對全國33所武警部隊(duì)三級醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展情況進(jìn)行調(diào)查，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果各醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、不良反應(yīng)監(jiān)測和藥物信息咨詢等方面開展比例分別為69.7%、84.8%、90.9%和84.8%，但在全職臨床藥師配備、?？茣?huì)診、藥學(xué)查房、合理用藥培訓(xùn)開展比例分別為：28.1%、18.2%、9.1%和12.1%。結(jié)論加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善政策法規(guī)指引和取消以藥養(yǎng)醫(yī)是促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。

武警部隊(duì)；三級醫(yī)院；臨床藥學(xué)

2011年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出我國要逐步建立臨床藥師制，將藥師的工作從傳統(tǒng)的后臺(tái)操作推向前臺(tái)服務(wù)，深入臨床參與查房會(huì)診和設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案。全國各級醫(yī)院根據(jù)自身情況逐步摸索建立臨床藥師工作模式，并以臨床藥師師資帶教基地、臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地為模板，為臨床藥師制在全國范圍內(nèi)的普及發(fā)揮了重要的推廣作用[1]。武警部隊(duì)醫(yī)院作為相對獨(dú)立的醫(yī)療體系單位，多年來面向部隊(duì)和地方開展醫(yī)療服務(wù)，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)揮了重要作用。本研究旨在調(diào)查武警部隊(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的具體現(xiàn)狀以及存在的主要問題，分析其原因并為進(jìn)一步完善臨床藥師制提供參考。

1　資料與方法

1.1調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)參照ASHP 1995年[2]全美醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)狀況的調(diào)查報(bào)告中有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的項(xiàng)目，以及我國 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 等有關(guān)規(guī)范性文件中明確的醫(yī)院藥學(xué)工作項(xiàng)目、國內(nèi)臨床藥學(xué)開展的現(xiàn)狀，并和一線臨床藥師共同討論的基礎(chǔ)上，制定了 《武警部隊(duì)臨床藥學(xué)工作開展情況調(diào)查表》。

1.2調(diào)查對象的選擇及實(shí)施本次調(diào)查選取全國31個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)療水平相對較高的武警三級醫(yī)院各一所以及總部級三級醫(yī)院兩所，共33所三級綜合醫(yī)院。先期采取電話咨詢的方式向受調(diào)查醫(yī)院的藥劑科主任了解試填寫問卷，后采取郵件的方式獲取正式調(diào)查問卷，并隨機(jī)選取8所醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地到訪，核實(shí)問卷填寫的真實(shí)性及可靠性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對回收的調(diào)查問卷，采用 Epidata 3. 1 數(shù)據(jù)錄入軟件，雙人錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對調(diào)查結(jié)果采用電話問卷與正式調(diào)查問卷以及實(shí)地考查中相同題項(xiàng)的數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，重測信度均 ≥95 %(數(shù)據(jù)差異項(xiàng)在3個(gè)以下)。

2　 結(jié)　　果

2.1機(jī)構(gòu)設(shè)置及藥師配備在33所醫(yī)院中，有69.7%的醫(yī)院已建立了臨床藥學(xué)室或臨床藥學(xué)科，其中86.9%的臨床藥學(xué)部門設(shè)置于藥劑科，有13.0%的臨床藥學(xué)部門設(shè)置于醫(yī)務(wù)處。有28所醫(yī)院(84.8%)配備了臨床藥學(xué)工作人員，配備專職臨床藥師(80%以上工作時(shí)間在臨床)的醫(yī)院為13所，占全部醫(yī)院的39.4%。28所醫(yī)院共有從事臨床藥學(xué)工作的人員64名，平均每所醫(yī)院2.29名，64.1%的臨床藥學(xué)人員是近3年才開始涉足臨床藥學(xué)工作，其中81.3%人員擁有本科及以上學(xué)歷。

13所配備專職臨床藥師的醫(yī)院中，共有專職臨床藥師26名，占從事臨床藥學(xué)人員的40.6%，平均每所醫(yī)院2.0名。每百張床位專職臨床藥師數(shù)比最高的醫(yī)院為0.57，最低為0.17。26名專職臨床藥師中，獲得衛(wèi)生部臨床藥師資格證書的共18名，占專職藥師的69.2%，占全部臨床藥學(xué)人員的28.1%，在33所醫(yī)院中平均每所0.39名。

2.2軟硬件設(shè)施配備33醫(yī)院中有8所醫(yī)院(24.2%)配備了高效液相色譜儀，無醫(yī)院配備血藥濃度監(jiān)測儀或基因檢測設(shè)備。在配有高效液相色譜儀的醫(yī)院中，月使用頻率超過3次的僅有2所(25%)。

12所醫(yī)院(36.4%)安裝了合理用藥監(jiān)測軟件，其中8所醫(yī)院的監(jiān)測軟件能夠?qū)︶t(yī)院各項(xiàng)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，5所醫(yī)院能對藥物用法用量、配伍禁忌等進(jìn)行審查或提醒，僅有3所醫(yī)院能夠根據(jù)監(jiān)測結(jié)果直接干預(yù)臨床用藥。20所醫(yī)院(60.6%)安裝了藥物信息咨詢軟件，其中14所醫(yī)院(70.0%)同時(shí)安裝在臨床藥學(xué)室和醫(yī)師患者工作站，4所醫(yī)院(20%)僅安裝在臨床藥學(xué)室。

2.3工作開展情況

2.3.1項(xiàng)目開展的比例根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)及國內(nèi)臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀，歸納出15項(xiàng)臨床藥學(xué)工作的一般項(xiàng)目，對所有33所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果見圖1。

由圖1可知，在15項(xiàng)臨床藥學(xué)工作中，藥物信息咨詢服務(wù)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測在各醫(yī)院中開展的比例較高(大于80%)，能在50%以上醫(yī)院開展的工作還有參與抗菌藥物管理和與護(hù)士交流藥物配伍、儲(chǔ)存、給藥方式等問題，而書寫藥歷、藥學(xué)專業(yè)查房及對醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)開展的較少(小于15%)。

圖1　臨床藥學(xué)項(xiàng)目在全部醫(yī)院的開展比例

A.書寫藥歷；B.用藥干預(yù)；C.藥師參與醫(yī)療查房；D.藥師參與會(huì)診；E.專項(xiàng)處方點(diǎn)評；F.藥學(xué)專業(yè)查房；G.患者用藥教育；H.藥物信息咨詢服務(wù)；I.參與抗菌藥物管理；J.制定個(gè)體化給藥方案；K.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測；L.藥物相互作用監(jiān)測；M.血藥濃度監(jiān)測；N.與護(hù)士交流藥物配伍、儲(chǔ)存、給藥方式等問題；O.對醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)。

2.3.2項(xiàng)目開展的頻率對臨床藥學(xué)項(xiàng)目在全部醫(yī)院的具體開展頻率進(jìn)行分析，問卷中分別對各臨床藥學(xué)項(xiàng)目開展的頻率給予 0～3 的賦值：a.從未開展=0；b. 偶爾開展 =1；c. 在少數(shù)科室常規(guī)開展=2；d.在全部科室常規(guī)開展=3，然后根據(jù)問卷結(jié)果按照下列公式進(jìn)行計(jì)算各所醫(yī)院得分：分值 T=( fa×0 + fb×1 + fc×2 + fd×3) / n。其中fa為選a項(xiàng)的頻數(shù) , f b為選b項(xiàng)的頻數(shù)，以此類推，n為臨床藥學(xué)項(xiàng)目展開的項(xiàng)目總數(shù)(A～O)，即為15。全部醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作項(xiàng)目評分大于2分的僅有兩所，占6%，最高得分為2.4分，最低得分為0.4分，有14所(占43%)醫(yī)院得分在1.0～1.5分之間，33所醫(yī)院平均得分為1.3分。綜合得分最高的醫(yī)院僅未開展血藥濃度監(jiān)測，其余項(xiàng)目均常規(guī)在少數(shù)科室或全部科室開展，而得分最低的醫(yī)院僅常規(guī)開展了藥物信息咨詢和不良反應(yīng)監(jiān)測，其余項(xiàng)目均未開展。全部醫(yī)院普遍開展較弱的項(xiàng)目主要為：書寫藥歷、藥師參與會(huì)診、專項(xiàng)處方點(diǎn)評、藥學(xué)專業(yè)查房、制定個(gè)體化給藥方案、血藥濃度監(jiān)測及對醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)。

2.4主要困難在所有受訪33所醫(yī)院的反饋中，認(rèn)為臨床藥學(xué)發(fā)展所面臨的困難來自于缺乏高水平的藥學(xué)人才占68.3%，認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視的占43.2%，認(rèn)為政策法規(guī)及配套管理文件不完善的占28.1%，認(rèn)為臨床科室或醫(yī)師患者不支持的占81.5%，認(rèn)為來自于其它如缺乏軟硬件設(shè)備及人員編制不足等因素的占8.64%。

3　討　　論

3.1建設(shè)一支高水平的藥學(xué)人才隊(duì)伍隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式從傳統(tǒng)的“以藥品供應(yīng)保障為中心”到現(xiàn)代 “以患者為中心” 的轉(zhuǎn)變，就必須依賴一支擁有較為全面的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及高水平藥物治療學(xué)功底的臨床藥師隊(duì)伍，當(dāng)前形勢下臨床藥學(xué)發(fā)展面臨著巨大困難，我國普通高等院校所設(shè)立的藥學(xué)本科教育主要以藥物的制備生產(chǎn)與保障供應(yīng)為主要方向，即使近年興起的臨床藥學(xué)本科專業(yè)也僅僅是將臨床醫(yī)學(xué)知識加入到日常科目當(dāng)中，缺乏臨床實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練和實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的藥學(xué)畢業(yè)生，需要進(jìn)行長期在職培訓(xùn)才能勝任臨床藥師崗位需求[3]。國家衛(wèi)生管理部門之前要求三級醫(yī)院專職臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名，之后又提出臨床藥師應(yīng)達(dá)到0.8人每百張床位。通過調(diào)查顯示在此次抽查的武警部隊(duì)三級醫(yī)院中，僅有39.4%的醫(yī)院配備了專職臨床藥師，平均每所醫(yī)院也僅有2名，每百張床位臨床藥師人數(shù)最高為0.57，最低僅有0.17，而獲得衛(wèi)計(jì)委臨床藥師資格證書的藥師數(shù)量平均每所醫(yī)院不足1名，與地方醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)差距巨大。以上數(shù)據(jù)顯示藥學(xué)人才的培養(yǎng)和配備不足是限制武警部隊(duì)臨床藥學(xué)發(fā)展的重要原因，而目前嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境和較低的正當(dāng)收入又使得優(yōu)秀藥學(xué)人才不斷流失。長期以來醫(yī)院藥學(xué)部門作為輔助科室得不到足夠的資金、設(shè)備投入，使得藥師隊(duì)伍缺乏良好的渠道參與臨床工作，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)各類軟硬件設(shè)備的缺乏，低下的使用頻率和效率均使得藥師的專業(yè)特長不能得到充分展示。出于以上原因，就需要在本科藥學(xué)專業(yè)教育過程中更側(cè)重于對臨床藥物應(yīng)用能力的培養(yǎng)，人才引進(jìn)及招聘時(shí)更側(cè)重強(qiáng)調(diào)于個(gè)人綜合能力。在醫(yī)療建設(shè)以“患者為中心”的大背景下，各級醫(yī)院更需重視提升藥師的藥學(xué)服務(wù)能力，形成良性的臨床藥師培育環(huán)境，建立標(biāo)準(zhǔn)明確、精細(xì)量化的考核指標(biāo)保證臨床藥師工作質(zhì)量和與其能力匹配的收入水平，使得臨床藥師成為臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的中堅(jiān)力量。

3.2完善醫(yī)院配套政策為保障臨床藥師在醫(yī)院藥事管理與合理用藥工作中的參與力度，近年來國家衛(wèi)生主管部門頒布了一系列相關(guān)規(guī)章如《醫(yī)院藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等，但這些部門規(guī)章的效應(yīng)多局限于地方醫(yī)院，武警醫(yī)院的傳達(dá)及貫徹力度大打折扣。通過調(diào)查顯示在各三級醫(yī)院所開展的臨床藥學(xué)項(xiàng)目當(dāng)中，比例較高的均為被動(dòng)式的服務(wù)方式，如藥物信息咨詢服務(wù)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，或者為當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院整治的重點(diǎn)方向如抗菌藥物管理，而需要臨床藥師主動(dòng)性及專業(yè)性較強(qiáng)的項(xiàng)目如書寫藥歷、藥學(xué)專業(yè)查房及對醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)等工作開展比例較少。對各醫(yī)院臨床藥學(xué)項(xiàng)目開展頻率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示全部15項(xiàng)工作在33所醫(yī)院平均得分僅為1.3，證明各項(xiàng)工作基本處于偶爾開展，在少數(shù)科室常規(guī)開展或開展更少的醫(yī)院占全部調(diào)查醫(yī)院的93.9%，沒有醫(yī)院能做到在全部科室常規(guī)開展。要解決以上問題，必須改變臨床藥師當(dāng)前的模糊定位，尤其是在部分醫(yī)院臨床藥師同時(shí)需承擔(dān)處方點(diǎn)評、信息上報(bào)、文件整理、科室管理等扮演 “萬金油”的現(xiàn)象[4]。通過建立相應(yīng)的院內(nèi)制度，明確臨床藥師在臨床治療工作中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，如患者用藥教育，處方的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性評價(jià)，藥源性疾病的治療和監(jiān)測，藥學(xué)查房以及?？茣?huì)診等等，并且按照醫(yī)院等級差別進(jìn)行相應(yīng)的指標(biāo)設(shè)置，以適應(yīng)武警部隊(duì)當(dāng)前藥學(xué)從業(yè)者的專業(yè)水平，同時(shí)逐步提升標(biāo)準(zhǔn)和要求，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3.3正確認(rèn)識“以藥養(yǎng)醫(yī)”隨著臨床藥學(xué)在我國各級醫(yī)院逐步推廣，其所遵循的合理、經(jīng)濟(jì)用藥原則勢必與現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制發(fā)生矛盾。因?yàn)闊o論是狹義上的醫(yī)院藥品加成，還是廣義上的隱藏于藥品購銷環(huán)節(jié)的藥品回扣，都在默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)師的大處方行為。而這種體制缺陷可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院對于臨床藥學(xué)發(fā)展的漠視，同時(shí)也會(huì)引發(fā)醫(yī)師患者對于臨床藥師的抵觸情緒。隨著藥品加成的取消，醫(yī)?？刭M(fèi)的愈發(fā)嚴(yán)格，藥品消耗將從利潤轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，而臨床藥師作為合理用藥的守門員，將為提升醫(yī)院用藥水平，避免藥物濫用，以藥事管理創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益發(fā)揮不可或缺的作用。因此，各級醫(yī)院更需要重視對臨床藥師的培養(yǎng)，不斷發(fā)掘藥師在醫(yī)療服務(wù)過程中的價(jià)值，方能使醫(yī)院最快適應(yīng)醫(yī)改要求中的收入轉(zhuǎn)變，并不斷實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

綜上所述，武警部隊(duì)三級醫(yī)院依托現(xiàn)有政策和藥師隊(duì)伍，形成了相對具有獨(dú)有特色的臨床藥學(xué)模式[5]，但通過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)其相比于國內(nèi)三級醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展水平仍有差距[6]，這與其編制體制及綜合醫(yī)療水平有關(guān)。但臨床藥學(xué)發(fā)展所面臨的困難和限制在全國范圍內(nèi)具有一定的相似性，因此，不斷加強(qiáng)藥學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善現(xiàn)有藥事管理制度，并取消以藥養(yǎng)醫(yī)才是促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。

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(2015-10-08收稿2015-12-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Investigation and analysis of development of clinical pharmacy in tertiary hospitals of Chinese People’s Armed Police Forces

MEI Xin, JIANG Yungeng,and ZHOU Yuhong.

Department of Pharmacy, Jiangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Nanchang 330001， China

ObjectiveTo investigate the status quo of clinical pharmacy in tertiary hospitals of Chinese People’s Armed Police Forces in order to provide reference for the construction of pharmacy in hospitals. MethodsThe survey was conducted by means of telephone calls, questionnaires and visits in thirty-three tertiary hospitals of Chinese People’s Armed Police Forces, and the results were statistically analyzed. ResultsThe rate of pharmacy establishment, staffing, adverse drug reactions monitoring and drug information consultation was 69.7%, 84.8%, 90.9% and 84.8%, respectively, while the rate of full-time clinical pharmacists, specialist consultation, pharmacy rounds and training of rational drug use was 28.1%, 18.2%, 9.1% and 12.1%, respectively. ConclusionThe key to the development of clinical pharmacy is to strengthen the construction of talent teams, improve the guidelines and change the situation where hospitals subsidize their clinical services with sales of expensive drugs.

chinese people’s armed police force; tertiary hospitals; clinical pharmacy

梅昕，碩士，主管藥師。

330001南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

周育宏，E-mail:mitfx1987@sina.com

R197.323