關于珠海市住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標準的研究

戴　麗，馬　俊，龍　藝

(1 遵義醫(yī)學院貴州省高校人文醫(yī)學研究中心，貴州　遵義　563000， 584557804@qq.com ；2 遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院辦公室，廣東　珠?！?19100)

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關于珠海市住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標準的研究

戴麗1，馬俊2**，龍藝1

(1 遵義醫(yī)學院貴州省高校人文醫(yī)學研究中心，貴州遵義563000， 584557804@qq.com ；2 遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院辦公室，廣東珠海519100)

通過應用德爾菲法從醫(yī)學專家的角度探索珠海市住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標準。經(jīng)過兩輪的專家函詢獲得6個維度53個因子的研究成果，其中一級指標6項：專業(yè)素養(yǎng)、臨床實踐技能、終身學習與自我提高的能力、人文醫(yī)學實踐能力、醫(yī)學知識、促進醫(yī)療系統(tǒng)良好發(fā)展的能力，二級指標18項、三級指標29項。標準指出醫(yī)師能力的培訓內(nèi)容已不再僅僅以臨床實踐能力為主。合格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓畢業(yè)生既要達到國標的臨床實踐技能目標，又要具備其他五大項能力。

能力；培養(yǎng)標準；住院醫(yī)師；德爾菲法

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的萌發(fā)時期可追溯到1921年，然而我國真正建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度卻在1993年。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國經(jīng)歷了十分曲折艱難的發(fā)展史，直到2013年國家衛(wèi)生計生委等7部門發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，該文件的發(fā)布才標志著我國將于2015年全面鋪開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。醫(yī)師能力得到國內(nèi)外的學者的高度重視，許多發(fā)達國家均建立了醫(yī)師能力標準，然而我國尚未建立醫(yī)師能力標準。下文對住院醫(yī)師能力標準的研究進行介紹。

1　研究對象與方法

1.1成立課題小組

該課題小組由專家小組和干事小組構成。①專家小組共有6人。其中3名教授，3名主任醫(yī)師，1名是博士。當前均系我院醫(yī)院管理、醫(yī)學教育、臨床領域有所建樹的專家。專家小組的主要任務是論證咨詢條目的準確性，選擇正式調(diào)研時的咨詢專家以及咨詢結果的驗證分析。②干事小組由3人構成。主要負責查閱文獻、建立專家咨詢表、派送咨詢表、整理分析數(shù)據(jù)。

1.2條目池建立的資料來源

以新醫(yī)學模式的要求為導向，借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學認證委員會(ACGME)所提出的6項核心能力、28條具體要求的結構框架。運用文獻法、訪談法、觀察法、小組討論法等收集資料建立能力條目。本課題以《醫(yī)師資格考試大綱》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》為宗旨，根據(jù)文獻綜述結合新醫(yī)學模式的要求，完成理論基礎。篩選整合出較為系統(tǒng)的醫(yī)師能力條目。再采用訪談法、觀察法、小組討論法補充能力條目，最后形成《醫(yī)師能力標準條目專家咨詢表(初稿)》。

1.3統(tǒng)計學方法和篩選標準

數(shù)據(jù)全部由2007版Excel錄入， SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析。在本課題應用到專家積極系數(shù)、專家權威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)程度、集中程度、信度等統(tǒng)計學方法。不同的領域或?qū)＜以O立的篩選標準均有所差異[1]。經(jīng)本課題專家小組商討決定運用李慧艷、李秋潔等護士長管理能力指標研究中的篩選標準，即某指標的均數(shù)> 3.50、滿分比> 20%且變異系數(shù)<20%可以入選[2]。其他指標結合專家意見再進行刪除、合并、增加，以進一步完善?？紤]到第一輪時專家對能力條目的判斷性的協(xié)調(diào)程度可能會存在較大的偏差，基于篩選標準過于嚴格，為了保證重要條目在第一輪中不會被漏篩，專家小組決定細微調(diào)整變異系數(shù)<25%時可以入選。在有關資料中也指出變異系數(shù)<25%表示協(xié)調(diào)性良好。

1.4確立咨詢對象

遴選的咨詢專家的代表性、可信度是本課題能否成功的關鍵所在。課題組確立了臨床專家的標準以及醫(yī)院篩選標準，在符合標準的醫(yī)院中選取40名專家進行調(diào)查研究。專家研究領域涉及醫(yī)學教育、醫(yī)院管理、醫(yī)務人員職業(yè)道德研究及各臨床疾病研究等。第一輪專家學歷均在本科及以上，其中博士8人，碩士20人，本科12人。專家的平均工作年限25年。其職稱除了5名為中級職稱外，其余咨詢專家均為高級職稱，部分專家為碩士研究生導師。第二輪咨詢專家總人數(shù)依然保持40人。但參加第一輪咨詢的3個專家因自身原因不能繼續(xù)參與該課題。專家小組重新邀請了從事醫(yī)學教學的3名專家。此輪專家中博士9人，碩士22人，本科9人。專家的平均工作年限22年。高級職稱比例達到92.5%。此次遴選的專家依然具有一定的代表性。

2　研究結果

2.1專家積極程度

第一輪共發(fā)放專家咨詢問卷40份，回收40份，回收率100%；其中2份填寫無效，問卷有效回收率為95%；第二輪共發(fā)放專家咨詢問卷40份，回收40份，回收率100%。

2.2專家權威程度

專家判斷依據(jù)和對問題熟悉程度兩個因素共同決定專家權威程度，為兩者的平均值。兩輪的專家權威系數(shù)平均值均在0.95以上。

2.2.1專家意見集中和離散情況。

第一輪中盡管根據(jù)指標篩選標準所有條目均入圍，但是依據(jù)咨詢專家所提供的修改意見以及專家小組會議意見，將有四項二級指標、四項三級指標需要調(diào)整。①刪除能力指標項：“在醫(yī)療實踐中，綜合應用知識的能力”“多途徑獲取知識的能力”“洞察力”均不符合納入標準，需刪除。前兩項專家理由是與某個指標有重復；“洞察力”因“創(chuàng)新能力”包含了“洞察力”需要刪除。②修改能力指標項：6個專家對“良好的心理承受能力”的名稱提出修改意見，最后確定將“良好的心理承受能力”修改為“壓力承受能力”，新名稱顯得更加直觀易懂。③合并能力指標項：12個專家對“積極有效進行學習的能力”“獲取信息與應用信息的能力”做出了標注，8個專家認為兩個二級指標表述的意思非常接近，可以合并為一項。最后確定將兩項合成一項，稱為“積極獲取有效知識與應用知識的能力”；7個專家一致認為“團隊合作能力”與“組織協(xié)調(diào)能力”合稱為“團隊合作協(xié)調(diào)能力”，因合作與協(xié)調(diào)是相輔相成的，合并后更恰當。同樣地，第二輪根據(jù)指標篩選標準、咨詢專家所提供的修改意見以及專家小組會議意見，此輪的咨詢結果幾乎沒有做出很大的修改意見，提出兩點值得商榷的內(nèi)容。其一，決定刪除一項二級指標中的“多維的愛好與特長”。雖然此能力條目滿足篩選入選標準，但是有8個專家對其做了不同的標注。認為醫(yī)師需要具備此項能力，以此調(diào)節(jié)日常工作壓力。但是不在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的范圍內(nèi)，此項能力需要醫(yī)師在業(yè)余自我培養(yǎng)。其二，有一個專家提出了“人文醫(yī)學”與“醫(yī)學人文”的區(qū)別。該專家提出此疑問的觀點來自于他目前正在開展一項關于病房人文管理的課題。對“人文醫(yī)學”“醫(yī)學人文”做了較深入的研究。該疑問引起本課題小組的高度重視，經(jīng)過積極查詢相關文獻、咨詢相關資深專家，最后決定仍然稱為“人文醫(yī)學實踐能力”。本文僅列舉第二輪結果，詳見表1。

表1　第二輪研究結果

續(xù)表

續(xù)表

2.2.2專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(見表2)。

表2　專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.3量表的信度、效度

對專家咨詢量表進行信度、效度測試：①經(jīng)統(tǒng)計分析量表的克朗巴赫系數(shù)為0.99。②內(nèi)容效度：經(jīng)過6名專家評議，咨詢表的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為1.00。

2.4綜合分析統(tǒng)計指標

兩輪的統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致表明，專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度和可信度均很高，離散程度較低。經(jīng)專家小組決定本課題已得到較為一致性的預期研究成果，可以停止調(diào)研。本次研究成果中包含了6個維度53個因子，其中一級指標6項、二級指標18項、三級指標29項。

3　討論

3.1研究結果的可靠性分析

兩輪調(diào)查問卷的有效回收率分別是95%、100%，表明專家對本課題非常配合；專家權威系數(shù)均在95%以上，說明專家在該領域的權威性較大，填寫結果值得信賴；兩輪中，專家意見的肯德爾系數(shù)從0.459提高到0.464，專家意見的協(xié)調(diào)程度提高。專家意見的顯著性檢驗P值均小于0.05，說明專家意見具有顯著協(xié)調(diào)性，專家的意見內(nèi)部完全趨于一致性，可信度極高；從咨詢表的信度、效度結果看出，專家咨詢表信度極高，條目間的相關性很好。因此，調(diào)查結果可以作為研究結論。

3.2構建住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標準的意義

根據(jù)新醫(yī)學模式，人類健康的維護取決于“醫(yī)療技術、生態(tài)環(huán)境、文化心理、生活方式、衛(wèi)生保健政策、經(jīng)濟發(fā)展等因素?！憋@然地，對醫(yī)務人員提出更高的要求。大部分醫(yī)生出現(xiàn)角色不適應的病態(tài)現(xiàn)象。再者，醫(yī)學院校教育為社會培養(yǎng)的僅僅是合格醫(yī)學畢業(yè)生，而畢業(yè)后醫(yī)學教育通過住培制度為社會培養(yǎng)的才是合格醫(yī)生。畢業(yè)后醫(yī)學教育長期缺失，嚴重影響了醫(yī)療隊伍的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。因此確定合格住培畢業(yè)生的能力標準是目前迫切需要解決的重要難題。本研究對住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標準進行了探討，為進行實踐性研究提供了理論依據(jù)。

3.3對珠海市醫(yī)院醫(yī)學人才培養(yǎng)的啟示

人的能力均不是單獨存在、界限分明的。先分析各項能力的區(qū)別與相互關聯(lián)，再交叉進行培養(yǎng)。醫(yī)師在臨床工作中為患者提供服務時，不僅要表現(xiàn)臨床實踐能力，其他五項能力應也逐一體現(xiàn)出來。導師在培養(yǎng)住培生的臨床實踐技能時盡可能將其他各項能力融會貫通共同培養(yǎng)。比如在培養(yǎng)“基于循證醫(yī)學做出最佳決策的能力”時其實已經(jīng)包含科研能力、應用信息檢索獲取知識的能力、閱讀英文文獻的能力等。陳艷玲學者提出“核心能力為導向，循證醫(yī)學為載體，終身學習為目的”的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式研究。導師可以利用該培養(yǎng)模式開展醫(yī)院教學[3]。同時，醫(yī)師的考核模式也要相應的變化。醫(yī)師能力考核分為兩部分：招錄考核和平時成績考核。一般的招錄考核分為筆試和面試，重心均在專業(yè)知識與技能的掌握情況上。從本研究結果看出，一個合格的醫(yī)師應具備多項能力。對醫(yī)師的選拔考核已不能僅僅停留在醫(yī)術即智力因素的層面上，對醫(yī)師的醫(yī)德及心理素質(zhì)考察等也應該作為其中重要的部分，一些醫(yī)院開始研究把醫(yī)師職業(yè)人格的測評考察納入醫(yī)師的招聘考核體系中。建議規(guī)培基地結合本研究成果研討一套適合的培養(yǎng)、考核方案。

[1]郭曉慧,馬玉萍.以德爾菲法構建麻醉蘇醒室護士核心能力框架[J].中華護理教育,2014,11(10):730-734.

[2]李慧艷,李秋潔,鄭守華,等.應用德爾菲法構建護士長管理能力指標體系的研究[J]. 護理學雜志,2011,26(1):7-9.

[3]陳燕玲,鄭會賢,陳進.核心能力為導向，循證醫(yī)學為載體，終身學習為目的的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式研究(二)——中美本科醫(yī)師職業(yè)精神教育現(xiàn)狀比較[J].中國循證醫(yī)學雜志, 2010,10(4): 433-436.

〔修回日期2016-09-19〕

〔編輯李丹霞〕

Study on the Standards of Residents′ Competency Cultivation in Zhuhai

DAILi1,MAJun2,LONGYi1

(1ResearchCenterforHumanisticMedicineofGuizhouProvinceUniversities,ZunyiMedicalCollege,Zunyi563000,China,E-mail: 584557804@qq.com; 2HospitalOffice,theFifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zhuhai519100,China)

From the view of medical professionals, this paper explored the standards of residents′ competency cultivation in Zhuhai using Delphi method. The research outcome that consisted of 53 factors and 6 dimensions was obtained after two rounds of expert consultation. There are 6 first-level indexes including professionnalism and body-mind quality, clinical practice skill, the competency of lifelong learning and self-improvement, humanistic medicine practice skill, medical knowledge, and the competency of promoting the medical system to develop. As well, there are 18 second-level indexes and 29 third-level indexes. The standards stated that the clinical practice skill would not be the main part of residents′ competency cultivation. Qualified residents should reach the national standard of the clinical practice skill but also the other five indexes.

Competency; Cultivation Standard; Residents; Delphi

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.06

R192

A

1001-8565(2016)05-0755-04

2016-08-24〕

**通信作者，E-mail：majun5905@sina.com