50例食管癌住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及影響因素分析

樊　榮，鄒　潔，劉　俊，李　利，朱文藝，黃　陳，王　建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，重慶　400037)

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50例食管癌住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及影響因素分析

樊榮，鄒潔，劉俊，李利，朱文藝，黃陳，王建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，重慶400037)

目的：了解食管癌住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素，為改善其營(yíng)養(yǎng)狀況提供臨床依據(jù)。方法：收集2015年3—5月期間新橋醫(yī)院胸外科食管癌住院患者共50例，患者入院后2d內(nèi)對(duì)其進(jìn)行連續(xù)3d 24h膳食回顧調(diào)查、SGA評(píng)價(jià)、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查等。結(jié)果：參照中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量(DRIS)，被調(diào)查患者能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、VA當(dāng)量、VE、VC、VB1、VB2、VB3、Ca、Fe、Zn、Se等營(yíng)養(yǎng)素的攝入量嚴(yán)重不足；SGA 分級(jí)營(yíng)養(yǎng)良好A級(jí)13例(26%)，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良B級(jí)27例(54%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良C級(jí)10例(20%)；不同營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)患者與血清前白蛋白、白蛋白、BMI相關(guān)性較好(P<0.05)，與皮褶厚度、上臂圍、總蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)性較差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：食管癌住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為74%，亟需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，同時(shí)，SGA可作為一種相對(duì)簡(jiǎn)便行之有效的評(píng)價(jià)工具用于臨床評(píng)價(jià)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后。

食管癌；營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；膳食調(diào)查；主觀全面評(píng)定

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響到臨床治療的效果與疾病的轉(zhuǎn)歸，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和評(píng)價(jià)是對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的前提和基礎(chǔ)。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，食管癌的發(fā)病率占消化道各部位腫瘤的第二位，僅次于胃癌。由于腫瘤造成的食管梗阻，患者可出現(xiàn)典型的吞咽困難，易出現(xiàn)消瘦、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等[1]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)的危險(xiǎn)性以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。本研究以食管癌住院患者為研究對(duì)象，通過(guò)24h膳食調(diào)查、SGA評(píng)價(jià)法、人體測(cè)量以及生化檢查，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，并對(duì)影響因素進(jìn)行分析。評(píng)價(jià)食管癌住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并分析其影響因素，為臨床營(yíng)養(yǎng)治療提供參考依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2011年3月10日—2011年5月3日期間第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科收治的確診食管癌住院患者共50例。年齡32～82歲，平均年齡58±9歲，其中男性41例、女性9 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的食管癌患者并自愿參與調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除食管癌伴高消耗性的代謝性疾病的患者如糖尿病、甲狀腺腫、甲亢、COPD、結(jié)核、癲癇等；(2)排除食管癌伴嚴(yán)重并發(fā)癥的患者如大出血、嘔血、惡病質(zhì)、食管穿孔、器官轉(zhuǎn)移等；(3)排除食管癌伴嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

1.2研究方法

在患者入院后2d內(nèi)對(duì)其進(jìn)行連續(xù)3d的24h膳食調(diào)查、SGA評(píng)價(jià)法、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等方法完成其營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)。

1.2.1一般資料包括姓名、性別、年齡、診斷、患者ID、床號(hào)、入院日期等。

1.2.224h膳食調(diào)查在患者入院48h之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行連續(xù)3d 24h膳食回顧調(diào)查，然后用NCCW2009營(yíng)養(yǎng)軟件計(jì)算出患者每日攝入的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、VA當(dāng)量、VE、VC、VB1、VB2、VB3、Ca、Fe、Zn、Se等營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(DRIS)[2]。

1.2.3SGA評(píng)價(jià)法SGA評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病史和體格檢查兩方面；病史方面主要包括體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變及疾病狀態(tài)下的代謝需求(應(yīng)激反應(yīng))等5個(gè)方面：體格檢查主要包括皮下脂肪的丟失、肌肉的萎縮和水腫等3個(gè)方面。所有方面均分為3個(gè)等級(jí)，即A、B、C，評(píng)分者根據(jù)客觀情況對(duì)每個(gè)方面分別進(jìn)行等級(jí)判定，最后評(píng)分者匯總每方面判定等級(jí)，其中至少5項(xiàng)屬于C或B級(jí)者，可判定為重度或中度營(yíng)養(yǎng)不良(A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好、B級(jí)為輕度到中度營(yíng)養(yǎng)不良、C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良)。

1.2.4人體測(cè)量主要測(cè)量指標(biāo)包括身高、體重和體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度。身高和體重測(cè)量采用身高體重儀進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算出BMI值，參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。上臂圍采用標(biāo)準(zhǔn)軟尺進(jìn)行測(cè)量，參考值男性平均為27.5cm、女性25.8cm。測(cè)量值大于參考值的90%為正常，80%～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良、60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良、<60%為中度營(yíng)養(yǎng)不良。皮褶厚度采用專用的皮褶厚度計(jì)進(jìn)行測(cè)量，參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表1　我國(guó)成人BMI判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

表2　肱三頭肌皮(TSF)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(實(shí)際值/參考值)[4]

注：TSF參考值：男性8.3mm、女性15.3mm。

1.2.5實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在患者入院48 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血檢測(cè)血清前白蛋白( PA)、血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)。

1.2.6相關(guān)影響因素調(diào)查主要包括患者經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、病程、飲食習(xí)慣、飲食性質(zhì)、食欲變化、攝食量、腫瘤部位、消化道癥狀等。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果與分析

2.1總能量和三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及所占DRIS百分比

參考DRIS標(biāo)準(zhǔn)，總能量和三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量均未達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)，其中，總能量攝入明顯缺乏，僅占DRIS標(biāo)準(zhǔn)50.06%；蛋白質(zhì)攝入量也不足，僅占DRIS的65.1%；脂肪、碳水化合物攝入量明顯低于DRIS標(biāo)準(zhǔn)；部分維生素?cái)z入量不足，主要表現(xiàn)為維生素A、維生素E、維生素C、維生素B2攝入量嚴(yán)重不足，分別占DRIS43.2%、50.35%、27.44%、41.43%，其中維生素C攝入量最低，維生素B1、煙酸則稍微較好，分別占62.3%、65.07%；各主要礦物質(zhì)Ca、Fe、Zn、Se攝入量均不足，分別占36.71%、79.20%，57.56%、56.58%，其中以Ca攝入不足尤為嚴(yán)重，僅占推薦攝入量36.71%(表3)。

表3　總能量和各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及所占DRIS百分比

2.2三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素供能比

從表4可以看出，食管癌患者碳水化合物提供能量占62.28%、脂肪提供能量占18.04%、蛋白質(zhì)提供能量占16.32%，與DRIS三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的供能比(碳水化合物55%～65%、脂肪20%～30%、蛋白質(zhì)10%～15%)，較為一致。

表4　三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的供能比

2.3SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果

SGA分級(jí)營(yíng)養(yǎng)良好A級(jí)13例(26%)，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良B級(jí)27例(54%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良C級(jí)10例(20%)。女性共9例(5例屬于輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良；4例屬于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良)(表5)。

表5　SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果

將不同營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均數(shù)作比較，方差分析得出不同營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)患者與BMI、血清前白蛋白、白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與皮褶厚度、上臂圍、總蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素

SGA評(píng)分不同組間的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者食欲、攝食量、消化道癥狀、腫瘤部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6、7)。

表6　食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況主觀綜合評(píng)估不同分級(jí)臨床資料比較

注：*P在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān);**在0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)。

3　討論

由于目前尚無(wú)腫瘤患者DRIs標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參考中國(guó)居民DRIS標(biāo)準(zhǔn)，總能量和三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量均未達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)。食管癌患者放療后會(huì)使患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞都普遍地下降，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、淋巴水腫、睡眠差、脫發(fā)等現(xiàn)象。研究顯示，服用大劑量硒(600～800μg/d)，可有效防止白細(xì)胞和紅細(xì)胞下降，增強(qiáng)食欲，防止嘔吐腹瀉和浮腫等現(xiàn)象，改善睡眠，減少脫發(fā)，明顯減輕患者放化療期間的痛苦。本研究顯示，食管癌患者缺硒最為嚴(yán)重，僅占DRIS的16.58%，所以建議多補(bǔ)充蛋白硒，能緩解放療的副作用。

作為一種綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，SGA將膳食調(diào)查、人體測(cè)量、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，在臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，SGA被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)指南中推薦的一種評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的工具，對(duì)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的敏感度和特異度已得到認(rèn)可[6]。在本次調(diào)查中，采用SGA評(píng)價(jià)法結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)有74%的食管癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。一些研究報(bào)道，SGA與其他評(píng)價(jià)指標(biāo)如TSF、MAC、ALB、總蛋白等的評(píng)價(jià)結(jié)果有較好的相關(guān)性[7，8]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SGA營(yíng)養(yǎng)分級(jí)與血清前白蛋白濃度、白蛋白濃度、BM相關(guān)性較好，與皮褶厚度、上臂圍、總蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)性較差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，除了在調(diào)查過(guò)程中可能產(chǎn)生的測(cè)量誤差外，也可能與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)受腫瘤患者本身存在的炎癥反應(yīng)的影響有關(guān)，而導(dǎo)致評(píng)判結(jié)果出現(xiàn)偏倚。另外，不同營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)患者與BMI(P=0.005)、血清前白蛋白(P=0.008)、白蛋白(P=0.038)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SGA 與血清蛋白和測(cè)量學(xué)指標(biāo)相比，對(duì)評(píng)價(jià)本組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是一種較適合的工具。但SGA 作為一種半定量評(píng)估方法，評(píng)價(jià)過(guò)程中也存在一些影響結(jié)果評(píng)判的偏倚因素，如對(duì)患者6 個(gè)月內(nèi)體重下降量和近期食欲改變、消化道癥狀程度的評(píng)估是通過(guò)患者回憶和粗略估計(jì)而獲得的，也可能會(huì)產(chǎn)生回憶偏倚。在目前尚缺乏能針對(duì)性用于惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”的情況下，可將SGA視為評(píng)價(jià)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的較好工具[6]。

表7　營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素

注：*P在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān);**P在0.01水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

造成食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因是多方面的，食管癌患者本身的高代謝以及患者的應(yīng)激狀態(tài)可使患者機(jī)體能量需要增加，攝入相對(duì)不足，組織的消耗增加。另外，食管梗阻、狹窄使進(jìn)食量不足或食物的性質(zhì)變化，部分患者可長(zhǎng)期處于饑餓狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，可以體現(xiàn)在人體肌肉組織以及脂肪量的減少，造成體重嚴(yán)重下降。隨著食欲下降，攝食量必然會(huì)相應(yīng)地減少，食管癌患者的主要臨床表現(xiàn)如胸骨后疼痛感、梗噎感、進(jìn)行性吞咽困難、食物反流、惡心、嘔吐、厭食、和腹瀉等，不僅影響營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收，還直接或間接導(dǎo)致患者攝食量的減少，加速或加重了腫瘤所致代謝異常和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。調(diào)查結(jié)果顯示，3組間攝食量減少程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中26例(52%)患者攝食量減少1/3，SGA-C組攝食量大全部分患者攝食量嚴(yán)重減少，建議食管癌合理安排餐次，少食多餐，選擇富含蛋白質(zhì)無(wú)機(jī)鹽、維生素的食物，合理烹調(diào)，盡可能多地獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腫瘤部位也是影響食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌患者的腫瘤部位9例居于上部、23例居于中部、18例居于下部，可以看出，食管中段是腫瘤的好發(fā)部位[9]，受各種危險(xiǎn)因素的影響最大。本研究檢出食管中段癌變23例，明顯多于上段和下段的數(shù)量，但腫瘤位于食管上部的患者病情往往更加嚴(yán)重，預(yù)后也較差，SGA-C組中位于食管上部的患者最多。另外，食管癌患者常因手術(shù)或者放療后出現(xiàn)功能性胸胃排空障礙、胃腸功能紊亂等導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，這些癥狀也是影響食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50例患者中19例有不同程度的消化道癥狀，故在治療過(guò)程中要盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕治療的副作用，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?！?/p>

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(責(zé)任編輯李婷婷)

Nutritional Status Evaluation of Hospitalized Patients with Esophageal Cancer

FAN Rong，ZOU Jie，LIU Jun，LI Li，ZHU Wen-yi，HAUNG Chen，WANG Jian

(Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military University，Chongqing 400037，China)

esophageal cancer；nutrition assessment;dietary survey；Subjective Global Nutrition Assessment Evaluation

國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012BAI35B02)。

樊榮(1983—)，女，學(xué)士，中級(jí)營(yíng)養(yǎng)師，研究方向：營(yíng)養(yǎng)與疾病。

王建(1970—)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：營(yíng)養(yǎng)與疾病。