通脈復(fù)律湯治療冠心病緩慢性心律失?；颊?10例的臨床效果

安　莉北京鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京100009

通脈復(fù)律湯治療冠心病緩慢性心律失常患者110例的臨床效果

安莉
北京鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京100009

目的臨床觀察自擬通脈復(fù)律湯治療冠心病緩慢性心律失常患者中醫(yī)辨證屬痰瘀互阻證的臨床療效。方法將2013年6月～2015年12月在北京市鼓樓中醫(yī)院門(mén)診就診患者中診斷為冠心病緩慢性心律失常屬痰瘀互阻證的患者110例，隨機(jī)分為兩組。治療組55例在規(guī)范西醫(yī)治療同時(shí)口服通脈復(fù)律湯，對(duì)照組55例在規(guī)范西醫(yī)治療同時(shí)合用中成藥利腦心片，在治療16周后比較兩組患者的心率變化、心悸、胸悶等主要癥狀及心電圖變化。結(jié)果治療組使用口服通脈復(fù)律湯治療，患者臨床癥狀、心室率的改善情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者心電圖缺血性ST-T改變均有改善，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＞0.05）。結(jié)論通脈復(fù)律湯治療冠心病緩慢性心律失常有較好的療效，優(yōu)于使用西藥合用中成藥治療。

通脈復(fù)律湯曰緩慢性心律失常曰臨床觀察

緩慢性心律失常是心血管系統(tǒng)疾病常見(jiàn)病癥，是指有效心搏低于60次/min的心律失常，其病因復(fù)雜，可見(jiàn)于各種器質(zhì)性疾病。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)冠心病是老年發(fā)生緩慢性心律失常的主要原因，中醫(yī)辨證以痰瘀互阻型多見(jiàn)。而在冠心病緩慢性心律失常中主要見(jiàn)于竇性心律失常中的竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及心臟傳導(dǎo)失常中的房室傳導(dǎo)阻滯等。

在臨床治療中，西醫(yī)對(duì)于緩慢性心律失常治療用藥一般應(yīng)用增強(qiáng)心肌自律性和/或加速傳導(dǎo)的藥物，如迷走神經(jīng)抑制劑、擬交感神經(jīng)藥或堿化劑。非藥物治療應(yīng)用心臟起搏器［1］。而無(wú)論是藥物還是器械輔助治療都存在一定的局限性和不良反應(yīng)［2］，如抗心律失常藥物大多有負(fù)性變力性作用［8］，或?qū)θ砥渌K器有明顯甚至嚴(yán)重的毒性作用［4］，而安置人工心臟起搏器為有創(chuàng)治療，多數(shù)患者難于接受。筆者臨床治療冠心病緩慢心律失常痰瘀互阻證，應(yīng)用通脈復(fù)律湯，在提高心律、改善臨床癥狀方面具有較好療效，并且副作用小，遠(yuǎn)期療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有病例來(lái)自2013年6月～2015年12月在鼓樓中醫(yī)院門(mén)診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者110例。所有病例隨機(jī)分組，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為西醫(yī)規(guī)范治療同時(shí)合用通脈復(fù)律湯（治療組），與西醫(yī)規(guī)范治療合用中成藥利腦心片（對(duì)照組），每組各55例。治療組中男24例，女31例；年齡45～75歲；病程1.5～3年。合并高血壓21例，高脂血癥17例，糖尿病11例，其他疾病6例。其中竇性心動(dòng)過(guò)緩29例，房室傳導(dǎo)阻滯18例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例，其他2例。對(duì)照組中男26例，女29例；年齡42～72歲；病程2～3.5年。合并高血壓17例，高脂血癥19例，糖尿病13例，其他疾病6例。其中竇性心動(dòng)過(guò)緩27例，房室傳導(dǎo)阻滯19例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例，其他3例。治療組與對(duì)照組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)采取1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］及WHO《關(guān)于缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］。

1.2.1.2緩慢性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［1］、《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］中有關(guān)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷擬定。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］制訂：自覺(jué)心中跳動(dòng)不安、不能自主、呈陣發(fā)性或持續(xù)不解、神情緊張、心說(shuō)不安。脈象多見(jiàn)結(jié)、代、緩、遲。病因多由精神緊張、工作勞累引起。并符合《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》［9］心悸癥候分型中痰瘀互阻型：心悸怔忡、胸悶痛、形體肥胖、痰多氣短、伴有倦怠乏力、納呆便溏、口黏、惡心、咯吐痰涎、舌質(zhì)淡紫或紫暗、苔白膩、脈弦滑或結(jié)代。中醫(yī)單項(xiàng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1　中醫(yī)單項(xiàng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)冠心病及心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)中竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)診斷中心悸病，并符合痰瘀互阻辯證標(biāo)準(zhǔn)。③年齡在45～75歲之間。④與患者簽訂知情同意書(shū)。

1.3.2臨床病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床合并嚴(yán)重心血管、腦血管，肝、腎系統(tǒng)疾病，或其他嚴(yán)重疾病或免疫功能低下，而不能進(jìn)行療效評(píng)定者。②竇性心動(dòng)過(guò)緩伴嚴(yán)重心律失常需要安裝心臟起搏器者。③治療周期不足，或擅自服用可能影響療效的藥物者，或未按時(shí)隨訪導(dǎo)致臨床資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

1.4治療方法

對(duì)于原發(fā)病，均予西醫(yī)規(guī)范治療，冠心病患者服用單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039）20 mg q8h，同時(shí)服用拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J2013 0192）100mg qd。合并高血壓患者服用苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224）5 mg qd，合并高脂血癥患者服用阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg qd。合并糖尿病根據(jù)血糖控制情況予格列美脲（賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057672）4～6 mg qd。

治療組在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上，予口服自擬通脈復(fù)律湯，瓜蔞30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、丹參30 g、法半夏10 g、桂枝10 g、薤白10 g、炙甘草10、g水煎服200 mL，每日2次，每次100 mL。兼陽(yáng)虛加附子、細(xì)辛；氣滯加柴胡、木香、檀香；兼陰虛加天冬、麥冬。

觀察組在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上?？诜谐伤幚X心片（吉林通化博祥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090470，由丹參、川芎、葛根、地龍、赤芍、紅花、郁金、制何首烏、澤瀉、枸杞子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲、牛膝、甘草組成，功效活血祛瘀、行氣化痰）?？诜?.9 g，日三次。

兩組患者均連續(xù)服藥16周。

1.5觀察方法

1.5.1療效指標(biāo)

治療觀察前后患者癥狀及體征變化。中醫(yī)癥候積分及心率、心電圖的變化，治療前及治療第4、8、12、16周各檢查記錄一次。

1.5.2安全指標(biāo)

治療前后各記錄一次血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)［5］制訂：顯效，治療后心室率平均增加10次/min以上，臨床癥狀消失；有效，心室率平均增加6次/min以上，臨床癥狀改善；無(wú)效，心室率平均增加不足6次/min，臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化。

1.6.2心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《冠心病心絞病及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］（1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)）制訂：顯效，靜息心電圖原ST段恢復(fù)＞0.1mV或ST段恢復(fù)正常；有效，ST段回升0.05mV以上但未達(dá)正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺或達(dá)25%以上，或T波由平坦變直立；無(wú)效，靜息心電圖無(wú)改善或ST段較治療前降低0.05mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置波加深達(dá)25%以上?；騎波由直立變平坦，或T波由平坦變倒置。

1.6.3中醫(yī)癥狀總體療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］制訂：顯效，治療后臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效，治療后臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效，治療后臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少＜30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，其中計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后，臨床心悸、胸悶、倦怠乏力、納差、惡心等主要癥狀積分均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組下降幅度明顯大于對(duì)照組，治療組與對(duì)照組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者心率比較

治療前兩組患者心率測(cè)定結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，治療組與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組臨床療效比較

治療組總有效率為85.45%，對(duì)照組總有效率為60.0%；治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2　兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較（分，依s）

表2　兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較（分，依s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別例數(shù)心悸治療前治療后胸悶治療前治療后倦怠乏力治療前治療后納差治療前治療后惡心治療前治療后治療組對(duì)照組55 55 2.69±0.29 2.66±0.26 1.25±0.25*△1.69±0.31*2.65±0.36 2.66±0.34 1.25±0.32*△1.81±0.29*2.58±0.18 2.56±0.17 1.18±0.22*△1.62±0.32*2.74±0.36 2.72±0.37 1.08±0.25*△1.88±0.27*2.47±0.22 2.45±0.21 1.22±0.17*△1.54±0.19*

表3　治療前后心率變化比較（次/min，x依 s）

表3　治療前后心率變化比較（次/min，x依 s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后治療組對(duì)照組55 55 44±5 45±5 65±4*△57±6

表4　兩組臨床療效比較［n（%）］

表5　治療后心電圖（ST-T）變化［n（%）］

2.4兩組心電圖療效比較

治療前兩組患者110例在靜息狀態(tài)下心電圖檢查，心電圖均出現(xiàn)ST-T改變。治療后復(fù)查患者心電圖改變，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示觀察組與對(duì)照組在改善心電圖ST-T改變方面療效相似。見(jiàn)表5。

2.5安全性指標(biāo)

與治療前比較，兩組均未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，兩組治療后復(fù)查肝、腎功能無(wú)明顯變化，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)均未出現(xiàn)異常。

3　討論

緩慢性心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”范疇。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈脈象遲緩、結(jié)代。大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為本病的病理基礎(chǔ)是陽(yáng)氣虛衰，故以溫陽(yáng)益氣為治療大法［11］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，目前緩慢性心律失?；颊咧卸啾憩F(xiàn)為實(shí)多虛少，也可表現(xiàn)為純實(shí)無(wú)虛，而證屬痰瘀阻脈型逐漸增多。究其原因，隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食肥甘厚味，生活安逸，運(yùn)動(dòng)量減少，脾運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕生痰，痰阻心脈，心氣不通，血脈不利，瘀血內(nèi)生，痰瘀互阻，脈氣不能正常接續(xù)，出現(xiàn)遲緩結(jié)代的脈象。因此，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是心悸病癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要致病因素。而對(duì)痰瘀阻絡(luò)導(dǎo)致本病，歷代醫(yī)家也有論述，早在《素問(wèn)·脈藥精微論》［12］中就有“脈者，血之府也……澀則心痛”，“心痹者，脈不通”的論述。造成“澀”、“痹”的原因?yàn)樘蹬c瘀。而對(duì)于瘀血，《素問(wèn)·痹論》［12］中有“……心痹者，脈不通，煩則心下鼓”的記載。唐容川在《血證論·怔忡》［13］中有“凡思慮過(guò)度及失血家去血過(guò)多者，乃有此虛癥，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之”，又云“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，痰瘀互阻型緩慢性心律失常臨床表現(xiàn)多見(jiàn)為脈律不齊，常見(jiàn)結(jié)、代脈，還兼見(jiàn)沉、弦、滑、澀脈。以心悸為主癥，同時(shí)兼見(jiàn)胸悶、倦怠乏力、納差、惡心、舌淡胖、或紫暗瘀斑、苔薄白或黃厚膩。因此在臨床治療該病時(shí)應(yīng)用通脈復(fù)律湯，痰瘀并治，使痰化瘀祛，心脈通暢，脈象恢復(fù)正常。通脈復(fù)律湯由瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減化裁而成，《醫(yī)林改錯(cuò)·心跳心忙》［14］中記載有：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百發(fā)百中?！狈街泄鲜V滌痰、寬胸散結(jié)?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，瓜蔞皮提取物有擴(kuò)張心臟冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量的作用［15］，瓜蔞皮水煎劑對(duì)一些藥物誘發(fā)的心律失常有一定的對(duì)抗作用［16］。半夏燥濕化痰、降逆止嘔，消痞散結(jié)，《主治秘要》云“燥胃濕，化痰......消胸中痰涎”，與瓜蔞同用增強(qiáng)祛痰濁功效。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，不但能增加冠脈血流量，還可加強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮性，有較明顯的抗心律失常作用。丹參、川芎同用，加強(qiáng)活血祛瘀作用，且藥理研究證實(shí)，活血藥多有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗心律失常的作用［17］，同時(shí)增加冠脈血流量、降低心肌耗氧量、改善微循環(huán)及抑制血小板聚集等作用［18］。薤白辛溫通陽(yáng)，寬胸化濁，散結(jié)通絡(luò)，以利心氣。桂枝辛甘而溫，助陽(yáng)化氣，溫通心陽(yáng)；炙甘草益氣補(bǔ)中，清熱解毒，緩急止痛，緩和藥性。甘草其內(nèi)含甘草甜素，它的水解產(chǎn)物為甘草次酸，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，其有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可以提高竇房結(jié)的自律性，從而增加心率［19］。諸藥合用，具有化痰祛瘀，恢復(fù)脈象的作用，在臨床治療痰瘀互阻型緩慢性心律失常有較好療效，而藥物不良反應(yīng)少，無(wú)明顯毒副作用，無(wú)致心律失常的作用。臨床觀察對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯影響，且治療心律失常療效確切，在提高心率同時(shí)改善患者中醫(yī)癥候方面尤為顯著。

冠心病是發(fā)病率較高的中老年疾病，該病在我國(guó)的發(fā)病率也是不斷上升，冠心病臨床中最常見(jiàn)的癥狀就是心律失常［20］。因此，冠心病緩慢性心律失常的發(fā)病率也逐步增加，而生活條件的改善，肥甘厚味攝入的增多，活動(dòng)量的減少，使得痰瘀互阻的形成也呈上升趨勢(shì)，因此研究安全有效的治療緩慢性心律失常中痰瘀互阻型的方法有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。通脈復(fù)律湯依從祖國(guó)醫(yī)學(xué)思想，從整體觀念出發(fā)，以“證”為中心，依證立法，方隨法出［21］，標(biāo)本兼治，因而在治療冠心病緩慢性心律失常方面，能有效改善臨床癥狀，提高患者的心率，并能穩(wěn)定心律，遠(yuǎn)期療效較好。治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯副作用，最終取得滿意的臨床療效，值得臨床推廣。

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Random ized controlled clinical observation of Tongmaifulv Decoction in the treatment of bradyarrhythm ia in coronary heart disease

AN Li
Departmentof InternalMedicine，the Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing，Beijing 100009，China

Objective To observe the clinical efficacy of Tongmaifulv Decoction on bradyarrhythmia patients with phlegm and blood stasis syndrome in coronary heart disease.Methods 110 cases of bradyarrhythmia patients with phlegm and blood stasis syndrome in coronary heart disease in the Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing from June 2013 to December 2015 were random ly divided into treatment group and control group.Besides using standardized western medicine treatment in both groups，55 cases in the treatment group were given Tongmaifulv Decoction while Linaoxin pills were applied in the control group.After 16 weeks of treatment，the changes of ventricular rate，electrocardiogram，and major symptoms such as chest distress and palpitation were compared between the two groups.Results The improvement of clinical symptoms and ventricular rate in the treatment group was better than that of the control group，with statistic difference（P＜0.05）.The ischemic changes in electrocardiogram were improved in both groups，without statistical difference（P＞0.05）.Conclusion Tongmaifulv Decoction showes good effect in the treatment of bradyarrhythmia in coronary heart disease and has advantages over some Chinese patentmedicine.

Tongmaifulv Decoction；Bradyarrhythmia；Clinical observation

R541.4

A

1673-7210（2016）06（c）-0165-04

安莉（1965.7-），女，副主任醫(yī)師；研究方向：心腦血管疾病。

（2016-01-30本文編輯：趙魯楓）