兒童肺炎支原體的耐藥性與臨床藥物治療預(yù)后的相關(guān)性研究

王亞坤　高文杰▲　王　偉　王艷艷.河北省兒童醫(yī)院呼吸一科，河北石家莊05003；.河北省兒童醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北石家莊05003

兒童肺炎支原體的耐藥性與臨床藥物治療預(yù)后的相關(guān)性研究

王亞坤1高文杰1▲王偉2王艷艷1
1.河北省兒童醫(yī)院呼吸一科，河北石家莊050031；2.河北省兒童醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北石家莊050031

目的探討兒童肺炎支原體（MP）的耐藥性與臨床藥物治療預(yù)后的相關(guān)性。方法選擇2013年8月～2016年2月河北省兒童醫(yī)院呼吸科診治的合并發(fā)熱和/或咳嗽的社區(qū)獲得性肺炎患兒360例，將其分為對照組（n=160，1年內(nèi)反復(fù)MP感染且不規(guī)律應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物≥2次）和觀察組（n=200，半年內(nèi)無MP感染和無大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物應(yīng)用史），兩組都進(jìn)行MP的培養(yǎng)與耐藥分析，同時(shí)都給予阿奇霉素治療，觀察預(yù)后情況。結(jié)果觀察組與對照組的MP陽性率分別為19.5%和41.9%，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。MP培養(yǎng)結(jié)果呈陽性患兒中對紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、加替沙星的耐藥率分別為61.3%、20.8%、76.4%、50.9%和0.9%。其中觀察組與對照組對于阿奇霉素的耐藥率分別為10.3%和26.9%，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。治療后觀察組與對照組的有效率分別為96.0%和81.3%，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組的平均住院時(shí)間與發(fā)熱時(shí)間為（7.01±2.13）、（5.14±1.78）d，均明顯少于對照組［（9.82±1.78）、（8.53±1.92）d］，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。結(jié)論MP反復(fù)感染且不規(guī)律應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎患兒的MP陽性率增加，對阿奇霉素的耐藥率也較高，從而導(dǎo)致病程延長及治療效果降低。

肺炎支原體；兒童；耐藥性；阿奇霉素；預(yù)后

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）為兒童常見呼吸道感染病原體之一，也是可以在無細(xì)胞培養(yǎng)體系中生存的最小的微生物之一，當(dāng)前已經(jīng)嚴(yán)重影響到兒童的身心健康［1］。當(dāng)前肺炎支原體已經(jīng)是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的常見病原體，還可引起溶血性貧血、腦炎、心肌炎、腎炎等［2］。由于MP缺乏細(xì)胞壁，使其對β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素藥物天然耐藥，對其治療可以選擇干擾和抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，但是隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用，特別是持續(xù)性濫用，大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體菌株明顯增加［3-4］。不過由于肺炎支原體臨床分離困難及工作量大，其復(fù)雜的耐藥性機(jī)制尚未得到明確闡述［5-6］。有資料表明，含有大環(huán)內(nèi)酯類耐藥突變的感染患兒其臨床表現(xiàn)比較長、病程比較長，提示耐藥突變可能對感染患兒的臨床癥狀有一定相關(guān)性［7-9］，但是與預(yù)后狀況還無明確研究。本文具體研究了兒童肺炎支原體的耐藥性與臨床藥物治療預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年8月～2016年2月河北省兒童醫(yī)院呼吸科診治的合并發(fā)熱和/或咳嗽的社區(qū)獲得性肺炎患兒360例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～8歲；住院治療前未使用抗生素、激素以及免疫抑制劑；肺部體征常不明顯或雙肺聞及哮鳴音或濕啰音；患兒的監(jiān)護(hù)人知情同意此次研究；研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管哮喘和肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾??；不同意此次治療或者中途停止治療的患兒；免疫缺陷和混合感染患兒；對阿奇霉素過敏或者伴有較嚴(yán)重不良反應(yīng)的患兒；伴有先天性心臟疾病和其他嚴(yán)重疾病的患兒。按照其1年內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物應(yīng)用情況和肺炎支原體感染次數(shù)分別納入對照組（n=160，1年內(nèi)反復(fù)肺炎支原體感染且不規(guī)律應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物≥2次）和觀察組（n=200，半年內(nèi)無肺炎支原體感染和無大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物應(yīng)用史）。兩組患兒的性別、年齡、病程、肺部聽診狀況、體溫等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.2耐藥性分析

兩組患兒入院后立即采集咽拭子標(biāo)本送微生物室培養(yǎng)，在患者口腔咽喉部用無菌棉拭子捻轉(zhuǎn)數(shù)次。把被檢測的棉拭子置于肺炎支原體的分離培養(yǎng)瓶內(nèi)（陜西百盛園生物科技信息有限公司），盡量擠壓出其中液體，蓋上瓶蓋，置37℃孵箱中培養(yǎng)24 h。陽性判斷：24 h后瓶內(nèi)培養(yǎng)基顏色由原來的紅色澄清變成黃色澄清；陰性：培養(yǎng)基顏色保持不變或變渾濁。

本藥敏試驗(yàn)所用藥敏板中含5種抗菌藥物（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、加替沙星），利用抗菌藥物由高濃度到低濃度在體外對肺炎支原體抑制抗菌藥物作用進(jìn)行病原體耐藥性分析。在試驗(yàn)過程中，在藥敏板陰性孔中加入50μL培養(yǎng)基，將采集肺炎支原體標(biāo)本的咽拭子在培養(yǎng)瓶內(nèi)進(jìn)行攪動，然后取50μL含肺炎支原體標(biāo)本的培養(yǎng)液加入藥敏板，置于37℃恒溫箱中孵育24 h。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）2001年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，判定肺炎支原體對抗菌藥物的敏感性，藥物敏感：A孔、B孔肺炎支原體均呈陰性（-）；中度敏感：A孔肺炎支原體呈陰性（-）而B孔肺炎支原體呈陽性（+）；耐藥：A孔肺炎支原體呈陽性（+），B孔肺炎支原體亦呈陽性（+）。

表1　兩組一般資料比較

1.3治療方法

兩組都給予阿奇霉素進(jìn)行治療，選擇10mg/kg阿奇霉素靜脈滴注4 d，停藥3 d后給予10mg/kg阿奇霉素口服治療3 d，然后停藥4 d，反復(fù)上述操作持續(xù)治療4周。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分無效、進(jìn)展、顯效、痊愈4級。無效：體溫不降，呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善甚或惡化；進(jìn)展：體溫不退，但呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查中至少有1項(xiàng)改善；顯效：體溫呈下降趨勢，但呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均未完全恢復(fù)正常；痊愈：體溫、呼吸道癥狀及體征正常，實(shí)驗(yàn)室檢查血象恢復(fù)正常；有效率=（顯效例數(shù)+痊愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肺炎支原體陽性率對比

經(jīng)過檢測，觀察組的肺炎支原體陽性者39例，陽性率為19.5%；對照組肺炎支原體陽性者67例，陽性率為41.9%；觀察組肺炎支原體陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.498，P＜0.05）。

2.2耐藥性分析

在106例肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果呈陽性患兒中，對紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、加替沙星的明感性及耐藥率，見表2。其中觀察組與對照組對阿奇霉素的耐藥率分別為10.3%（4/39）和26.9%（18/67），觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.243，P＜0.05）。

表2　106例肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果呈陽性患兒的耐藥性分析［n（%）］

2.3療效對比

觀察組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.294，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組療效比較（例）

2.4預(yù)后恢復(fù)情況

經(jīng)過觀察，觀察組的平均住院時(shí)間與發(fā)熱時(shí)間都明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.452、5.113，均P＜0.05）。見表4。

3　討論

肺炎支原體感染是臨床中常見疾病之一，也是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病因。肺炎支原體感染的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為肺炎支原體感染之后，可刺激機(jī)體β細(xì)胞產(chǎn)生大量的IgM和IgG抗體，容易造成機(jī)體免疫損傷與多器官損害的發(fā)生，從而引發(fā)相關(guān)疾病的發(fā)生［10］。肺炎支原體感染的臨床癥狀除了出現(xiàn)肺部癥狀外，還可引起肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，以血液系統(tǒng)受累最常見，也包括胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)，部分患兒可引起多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭，甚至死亡［11-13］。

表4　兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表4　兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

組別例數(shù)住院時(shí)間發(fā)熱時(shí)間對照組觀察組t值P值160 200 9.82±1.78 7.01±2.13 3.452＜0.05 8.53±1.92 5.14±1.78 5.113＜0.05

由于肺炎支原體缺乏細(xì)胞壁，這使得他們對于大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物敏感，而對β-內(nèi)酰胺類和所有針對細(xì)胞壁的抗生素不敏感［14］。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抑菌作用，其可抑制核糖體50S大亞基的組裝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)有功能的核糖體數(shù)量下降，細(xì)菌蛋白合成能力下降。也可結(jié)合于轉(zhuǎn)肽酶中心與肽輸出通道狹窄之間的部分，通過機(jī)械性地阻塞通道而抑制新生肽鏈的延伸，從而阻礙蛋白質(zhì)的合成［15］。不過隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛使用，肺炎支原體對其產(chǎn)生了耐藥，在我國有擴(kuò)大流行的趨勢。本研究顯示肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物具有高度耐藥性，不過對未行藥敏試驗(yàn)肺炎支原體感染兒童的經(jīng)驗(yàn)用藥還建議首選阿奇霉素。而不規(guī)律應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物不能根除肺炎支原體，而反復(fù)血藥濃度波動可在體內(nèi)誘導(dǎo)肺炎支原體耐藥株的出現(xiàn)［16］。同時(shí)肺炎支原體對加替沙星的耐藥率比較低，敏感性比較高，這可能與近年醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理、醫(yī)師更加合理使用抗菌藥物有關(guān)［17］。

由于兒童處于生長發(fā)育期，能夠用于治療兒童肺炎支原體感染的藥物選擇比較少，首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。不過耐藥株的出現(xiàn)，造成有效抗生素的失效，影響了臨床預(yù)后［18］。有研究報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療耐藥肺炎支原體感染退熱時(shí)間顯著延長，治療后退熱時(shí)間也較敏感株長，耐藥株感染的總發(fā)熱天數(shù)較敏感株延長［19-21］。本研究顯示肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是否耐藥與臨床預(yù)后反應(yīng)密切相關(guān)，提示耐藥肺炎支原體感染可導(dǎo)致患兒病程遷延。同時(shí)在對照組中使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療臨床有效率也比較高，這可能是由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抗微生物作用，在疾病的恢復(fù)過程中，還可能參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)而發(fā)揮更強(qiáng)的治療作用［22］。

總之，反復(fù)肺炎支原體感染且不規(guī)律應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的社區(qū)獲得性肺炎患兒可導(dǎo)致肺炎支原體陽性率增加，同時(shí)對阿奇霉素的耐藥率比較高，可導(dǎo)致病程延長與治療有效率降低，在臨床上要慎重對待。

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Relationship between drug resistance and prognosis of children with M ycop lasm a pneumonia clinical after drug treatment

WANG Yakun1GAOWenjie1▲WANGWei2WANG Yanyan1
1.The First Department of Respiratory，Hebei Children＇s Hospital，Hebei Province，Shijiazhuang 050031，China；2.Endoscopy Room，Hebei Children＇s Hospital，Shijiazhuang 050031，China

Objective To investigate the relationship between drug resistance and prognosis of clinical drug treatment in children with Mycoplasma pneumoniae（MP）.M ethods From August 2013 to February 2016，360 children with community acquired pneumonia and combined with fever and/or cough in Department of Respiratory of Hebei Children＇s Hospitalwere selected，theywere divided into the controlgroup（n=160，1 years repeated MP infection and irregular application ofmacrocyclic lactone antimicrobial drugs no less than 2 times per year）and observation group（n=200，withoutMP infection or application history ofmacrocyclic lactone antibiotics within half a year）.Children of the two groups were given the cultivation and resistance analysis of MP，and the treatment of Azithromycin，the prognosis were observed.Results The positive rate of MP in the observation group and control group were 19.5%and 41.9%respectively，the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The resistance rates of erythromycin，azithromycin，roxithromycin，clarithromycin，gatifloxacin of children with MP infection were 61.3%，20.8%，76.4%，50.9%and 0.9%respectively.The Azithromycin resistant rates in the observation group and the control group were 10.3%and 26.9%respectively，the observation group was lower than that of the control group（P＜0.05）.After treatment，effective rates of the observation group and the control group were 96.0%and 81.3%respectively，the observation group was higher than that of control group（P＜0.05）；the average hospitalization time and fever time in the observation group were（7.01±213）d and（5.14±1.78）d，were less than the control group［（9.82±1.78），（8.53±1.92）d］（P＜0.05）.Conclusion Repeated infection of MP and irregular application ofmacrocyclic lactone antimicrobial drug can increase the positive rateofMPand Azithromycin resistance rate for children with community acquired pneumonia，thus lead to the course prolongation and poor therapeutic effect.

Mycoplasma pneumonia；Children；Drug resistance；Azithromycin；Prognosis

R563.1

A

1673-7210（2016）06（c）-0109-04

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（ZD20140097）。

王亞坤（1979.8-），女，碩士；研究方向：兒科呼吸。

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（2016-03-09本文編輯：任念）