人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較

劉向春　李春根　葉　超　李鵬洋北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨二科，北京100700

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較

劉向春李春根葉超李鵬洋
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨二科，北京100700

目的比較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法回顧性分析2013年1月～2015年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，并按照手術(shù)方法的不同將其分為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組（36例）、內(nèi)固定術(shù)組（47例）。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間，記錄兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分析兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間［（85.37±20.18）h］明顯長于內(nèi)固定術(shù)組［（69.28±17.51）h］，術(shù)中出血量［（150.48±42.53）mL］明顯多于內(nèi)固定術(shù)組［（104.73±27.84）m L］，臥床時(shí)間［（8.19±2.42）d］明顯短于內(nèi)固定術(shù)組［（11.58±3.13）d］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于內(nèi)固定術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此術(shù)前評(píng)估極其重要，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用不同的術(shù)式，最大程度地提高患者髖關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；效果

隨著人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐年上升，且女性發(fā)病率約為男性的3倍［1］，其發(fā)病多由跌倒等外力原因所致，股骨轉(zhuǎn)子本身多由松質(zhì)骨構(gòu)成，若患者同時(shí)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，則更易發(fā)生骨折［2-3］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年常見病和多發(fā)病，患者多數(shù)需要長期臥床休息，易合并深靜脈血栓、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的身心健康，且病死率較高，威脅患者的生命安全［4］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方案是手術(shù)治療，其能有效改善關(guān)節(jié)功能，緩解患者痛苦。臨床骨科醫(yī)生青睞于采用內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但是不少患者會(huì)伴有骨質(zhì)疏松，使得內(nèi)固定治療效果不甚理想［5］。近年來隨著治療方式的不斷改進(jìn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床，并取得良好的療效，但是對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)的選擇仍然是臨床爭論的焦點(diǎn)［6-8］。本研究采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并比較其臨床效果，以為臨床選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

表1　兩組一般資料比較

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥65歲；②術(shù)前無股骨近端骨折史；③患者骨折前在無外物輔助的情況下能完全獨(dú)立行走。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①開放性、病理性或多發(fā)性骨折；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺或甲狀旁腺疾病等）；③手術(shù)耐受性較差；④資料不全者。

1.3一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，并按照手術(shù)方法的不同將其分為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組（36例）、內(nèi)固定術(shù)組（47例）。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折部位、致傷原因、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.4方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)患肢采取持續(xù)皮牽引。完善術(shù)前檢查，積極評(píng)估術(shù)前各系統(tǒng)功能，合并基礎(chǔ)疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)。術(shù)前對(duì)患者年齡、骨折類型、全身情況以及自身經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行討論，綜合各方面因素制訂手術(shù)方案。術(shù)前積極控制血壓、血糖，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并根據(jù)病情需要準(zhǔn)備血液制品。

1.4.2手術(shù)方法

1.4.2.1人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。全麻后，取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路逐層切開皮膚、皮下筋膜，常規(guī)顯露骨折部位及股骨頸，截取近端股骨頸，取出股骨頭。①髖關(guān)節(jié)置換：在不損傷坐骨神經(jīng)情況下，充分顯露髖臼，保留橫韌帶，去除髖臼軟骨至軟骨下骨，髖臼保持前傾，前傾角度為20°～40°，同時(shí)外展40°～50°，植入合適的假體，必要時(shí)用兩枚螺釘固定，然后植入相匹配的內(nèi)襯。②股骨頭置換：整復(fù)股骨轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊后，用臨時(shí)固定鉗固定骨折塊。保持股骨頸前傾15°左右，進(jìn)行擴(kuò)髓，用股骨頭試模測(cè)試雙下肢長度、關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，去除試模，注入骨水泥，插入假體柄作為髓內(nèi)支撐。骨水泥固化后，安裝股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，并視滲血情況決定放置引流管與否。逐層閉合傷口。

1.4.2.2內(nèi)固定術(shù)組患者全麻，仰臥于牽引床上，在C形臂X線機(jī)的透視下，牽引、外展、內(nèi)旋患肢行骨折閉位復(fù)合，復(fù)位滿意后，鋪消毒巾；無閉合復(fù)位者則需切開復(fù)位。①防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定：于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做一縱行小切口，顯露大轉(zhuǎn)子，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視顯示導(dǎo)針準(zhǔn)確位于髓腔后，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，安裝瞄準(zhǔn)器，釘入大小合適的主釘，透視顯示位置滿意后，沿導(dǎo)針鉆孔，安裝防旋刀片，通過瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，安裝主釘尾帽。透視顯示骨折復(fù)位良好后，徹底沖洗傷口，并止血，視滲血情況決定放置引流管與否，逐層縫合傷口。②動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定：于股骨近端向下做股外側(cè)切口，切開股外側(cè)肌后顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，使用角度導(dǎo)向器以135°頸干角、15°前傾角向股骨頸內(nèi)鉆入直徑為2 mm的克氏針，C形臂X線機(jī)透視顯示導(dǎo)針位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm以及股骨頸中央，則位置良好。測(cè)量克氏針深度，擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針擰入合適長度的髖部螺釘，置入套筒鋼板，擰入4～5枚加壓螺釘。透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后，操作同上。

1.4.3術(shù)后處理

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)治療基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，給予抗骨質(zhì)疏松治療，并應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天開始康復(fù)鍛煉，如股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等，第2天開始下地活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月若影像結(jié)果顯示骨折愈合可負(fù)重行走。內(nèi)固定組術(shù)后第1天開始康復(fù)鍛煉，術(shù)后1周左右不負(fù)重行走，部分患者需繼續(xù)臥床4～12周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重行走，視患者根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重行走的時(shí)間。所有患者術(shù)后均隨訪1年。

1.5觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間。記錄兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，該評(píng)分用于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的術(shù)后調(diào)查，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～＜90分為較好，70～＜80分為尚可，＜70分為差［9］。分析兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間比較

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長于內(nèi)固定術(shù)組，術(shù)中出血量明顯多于內(nèi)固定術(shù)組，臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間比較（±s）

注：與內(nèi)固定術(shù)組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）臥床時(shí)間（d）內(nèi)固定術(shù)組人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組47 36 69.28±17.51 85.37±20.18*104.73±27.84 150.48±42.53*11.58±3.13 8.19±2.42*

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于內(nèi)固定術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ha rris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ha rris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別例數(shù)術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定術(shù)組人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組47 36 59.96±14.15 64.01±16.64 70.34±17.58 73.28±18.79 79.13±20.02 85.56±24.97

2.3兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3　討論

股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，受傷后不易發(fā)生壞死或不易愈合的情況，但股骨轉(zhuǎn)子間承受較高的應(yīng)力，易發(fā)生骨不連或骨斷裂等情況［11-13］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，臨床上用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手段也逐漸完善，尤其是內(nèi)固定手術(shù)方式多種多樣。PFNA、DHS是近年來使用較多的內(nèi)固定手術(shù)方式。有學(xué)者認(rèn)為［14］，DHS更適用于相對(duì)穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及骨折線范圍較局限者。與其他內(nèi)固定方式比較，PFNA的設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理，防旋作用、穩(wěn)定性更強(qiáng)，創(chuàng)傷更小，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著更大的優(yōu)勢(shì)［15］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能也得到有效改善，提示內(nèi)固定術(shù)在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

盡管內(nèi)固定手術(shù)方式多種多樣，仍然不能完全滿足臨床需要，因?yàn)槔夏旯晒寝D(zhuǎn)子間骨折患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，若患者伴有嚴(yán)重粉碎性骨折，則內(nèi)固定物的保持力則會(huì)降低，穩(wěn)定性變差，很容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)出現(xiàn)手術(shù)固定失敗，因?yàn)獒槍?duì)此類患者，臨床多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［16］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者早期下床活動(dòng)，及早負(fù)重行走；有利于縮短臥床時(shí)間，減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，達(dá)到滿意的效果。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于內(nèi)固定術(shù)失敗及繼往存在退行性骨關(guān)節(jié)炎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者同樣適用［17］。本研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定術(shù)組；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于內(nèi)固定術(shù)組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（85.56± 24.97）分，達(dá)到了“較好”的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后隨訪1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效縮短臥床時(shí)間，提升髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不能作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選術(shù)式，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及更遠(yuǎn)端的股骨，嚴(yán)重粉碎性骨折或骨折累及大、小轉(zhuǎn)子，股骨距失去完整性，其力學(xué)支撐作用遭到破壞，此種情況下若采用人工置換手術(shù)，則需重建股骨距和外展肌，手術(shù)變得過于復(fù)雜，且潛在著很高的失敗風(fēng)險(xiǎn)，且人工關(guān)節(jié)置換術(shù)本身也存在手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、手術(shù)費(fèi)用高等問題，如本研究中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長于內(nèi)固定術(shù)組、術(shù)中出血量明顯多于內(nèi)固定術(shù)組充分顯示了這一點(diǎn)，因此臨床醫(yī)師在選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)一定要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，不可草率選擇。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的髖部骨折疾病之一，髖部本身負(fù)重較高，加上老年患者基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)耐受性差、術(shù)后并發(fā)癥多，給臨床醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折提出了挑戰(zhàn)［18-20］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式也在不斷改良，我們?cè)谥委煏r(shí)務(wù)必進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，深刻理解不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，并綜合考慮每位患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等個(gè)體情況，制訂行之有效的個(gè)體化治療方案，最大程度地提高患者髖關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡粉碎性骨折患者或依從性差的患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為一種適宜、有效的術(shù)式。但是若能取得良好的復(fù)位和固定，內(nèi)固定手術(shù)也能取得不錯(cuò)的療效。

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Effect com parison of artificial joint rep lacement and internal fixation in the treatm ent of elderly patientsw ith intertrochanteric fracture

LIU Xiangchun LIChungen YEChao LIPengyang
The Second Department of Orthopedics，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

Objective To compare the effect of artificial joint replacement and internal fixation in the treatment of elderly patientswith intertrochanteric fracture.M ethods The clinical data of 83 cases with intertrochanteric fracture admitted to Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively.The patients were divided into artificial joint replacement group（36 cases）and internal fixation group（47 cases）according to different surgicalmethods.The operation time，intraoperatve blood loss and the time in bed of the two groupswere compared；the Harris hip scores of the two groups at 3，6，12 months after operation were recorded；the complication after operation for 1 year of the two groups were analyzed.Resu lts The operation time［（85.37±20.18）h］of artificial joint replacement group was longer than that of internal fixation group［（69.28±17.51）h］，the intraoperatve blood loss［（150.48±42.53）mL］wasmore than that of internal fixation group［（104.73±27.84）mL］，and the time in bed ofartificial joint replacementgroup［（8.19±2.42）d］wasshorter than thatof internal fixation group［（11.58± 3.13）d］，the differenceswere all statistically significant（all P＜0.05）.The Harris hip scores of artificial joint replacement group at 3，6，12 months after operation were all higher than those of internal fixation group，while there were no statistically significant differences（P＞0.05）.Followed-up for 1 year after operation，the incidence of complications in artificial joint replacement group（16.67%）was lower than that of internal fixation group（29.79%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Artificial joint replacement and internal fixation in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture has merits and demerits respectively，so the preoperative assessment is very important，it is necessary to take different surgicalmethods according to the specific situations of patients，so as to improve the hip joint function and prognosis.

Artificial joint replacement；Internal fixation；Intertrochanteric fracture；Elderly；Effect

R687.3

A

1673-7210（2016）06（c）-0101-04

（2016-02-21本文編輯：張瑜杰）