伴根性癥狀的退變性腰椎管狹窄癥的選擇性治療策略

許　鵬　史建剛　葉曉健　史國棟　許國華　侯　洋　袁　文　賈連順.上海長征醫(yī)院脊柱外科，上海200003；2.聚合物分子工程國家重點實驗室（復(fù)旦大學），上海200438

伴根性癥狀的退變性腰椎管狹窄癥的選擇性治療策略

許鵬1，2史建剛1▲葉曉健1史國棟1許國華1侯洋1袁文1賈連順1
1.上海長征醫(yī)院脊柱外科，上海200003；2.聚合物分子工程國家重點實驗室（復(fù)旦大學），上海200438

目的分析伴根性癥狀的退變性腰椎管狹窄癥的特點，探討“責任節(jié)段”的確定方法及選擇性手術(shù)療效。方法對上海長征醫(yī)院2014年1月～2015年1月收治的58例伴有根性癥狀的多節(jié)段腰椎管狹窄患者資料進行分析，其中42例術(shù)前行腰椎管造影術(shù)，20例行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，以明確“責任節(jié)段”，均選擇腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF）治療。參照日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準（29分法），對術(shù)后療效進行評定。下地后進行步行距離記錄。結(jié)果隨訪12～24個月，平均（16.16±3.70）個月。術(shù)前JOA評分為（10.86±3.23）分，末次隨訪評分為（22.79±3.44）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療效果優(yōu)良率為94.8%，步行距離由術(shù)前（636±324）m提高至末次隨訪時（2179±465）m，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前應(yīng)綜合多種診斷手段以定位根性癥狀來源及腰椎管狹窄的“責任節(jié)段”，選擇性短節(jié)段固定可以獲得良好的手術(shù)療效。

腰椎；椎管狹窄；脊神經(jīng)根；脊髓造影術(shù)；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；選擇性外科手術(shù)

腰椎管狹窄癥是一種常見的老年腰椎退變性疾患，多繼發(fā)于腰椎節(jié)段不穩(wěn)所致的黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚，可引起下肢神經(jīng)癥狀，常常需要手術(shù)治療。由于退變性腰椎管狹窄病變節(jié)段廣泛，但是長節(jié)段減壓或融合治療方式存在創(chuàng)傷大、費用高、恢復(fù)慢等諸多問題，所以，選擇性術(shù)前運用多種手段，明確“責任節(jié)段”，可以指導(dǎo)術(shù)中兼顧對引起神經(jīng)癥狀和椎管狹窄癥狀的節(jié)段進行充分減壓，減少不必要的手術(shù)。為此，本研究回顧分析了上海長征醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的58例伴根性癥狀的多節(jié)段腰椎管狹窄患者，總結(jié)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2015年1月診斷為退行性腰椎管狹窄癥的患者，而且伴有下肢疼痛或麻木神經(jīng)根壓迫癥狀，排除單節(jié)段腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄及合并有腰椎手術(shù)史、外傷、強直性脊柱炎、病理性骨折、嚴重的骨質(zhì)疏松患者，共58例。其中，男26例，女性32例；年齡60-74歲，平均（66.8±3.9）歲；臨床表現(xiàn)為腰痛34例，單側(cè)下肢放射痛31例，雙側(cè)下肢痛16例，伴有不同程度感覺障礙25例，肌力減弱32例，有典型間歇性跛行54例，直腿抬高試驗或伴有加強試驗陽性26例。均采用腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療。

1.2影像學資料

患者術(shù)前常規(guī)行腰椎X線、CT、MRI檢查或腰椎椎管造影術(shù)（myelography）、選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)（selective nerve root block，SNRB）檢查。其中CT檢查56例，MRI檢查58例，椎管造影檢查42例，選擇性神經(jīng)根管阻滯檢查20例。X線多表現(xiàn)為腰椎不同程度的退變；CT多表現(xiàn)為椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管骨性狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚及部分黃韌帶骨化；MRI多表現(xiàn)為多節(jié)段的椎管管徑縮小、黃韌帶肥厚、腰椎不穩(wěn)、輕度滑脫或椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根；椎管造影多表現(xiàn)為不同程度的多個節(jié)段的“束腰狀”改變，同時伴有神經(jīng)根袖的形態(tài)改變；選擇性神經(jīng)根管阻滯責任節(jié)段后，患者腰痛及下肢神經(jīng)癥狀緩解或消失。

1.3確定“責任節(jié)段”

應(yīng)以患者的癥狀及體征為主，同時結(jié)合X線、CT、MRI等影像學檢查進行受累中央椎管及神經(jīng)根定位，可行腰椎管造影、選擇性神經(jīng)根阻滯協(xié)助診斷，術(shù)中診斷與術(shù)前對照確定手術(shù)減壓節(jié)段及范圍。根據(jù)上述判定方法，確定受累神經(jīng)根和所需減壓間隙，其中L2/3節(jié)段12例，L3/4節(jié)段17例，L4/5節(jié)段39例，L5/S1節(jié)段25例。

腰椎管造影術(shù)：所有患者均以歐乃派克作為造影劑，術(shù)前常規(guī)做眼結(jié)膜及靜脈碘過敏試驗。均采取側(cè)臥位，抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。消毒鋪巾后，1%利多卡因逐層麻醉，于L3/4或L4/5椎間隙穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，引流腦脊液12～15mL后，注入相同數(shù)量的歐乃派克，調(diào)節(jié)患者體位使得造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔中得到充分混合與流注，分別拍攝左側(cè)臥位、右前斜位、平臥位、左前斜位、右側(cè)臥位、俯臥位X線片，了解椎管的通暢程度、硬膜囊或神經(jīng)根受壓的部位、病變范圍和程度。

SNRB：患者俯臥位，消毒鋪巾后，1%利多卡因逐層麻醉，腰椎穿刺針朝向椎間孔的上面，椎弓根的下方和椎弓峽部的下外側(cè)。當出現(xiàn)下肢放射痛或麻木，提示針尖已到達神經(jīng)根附近，此時停止進針，上訴癥狀將會緩解，將針尖退回1～2 mm，如果患者訴說下肢疼痛同平時疼痛相同，即為“疼痛復(fù)制”，C臂透視確定穿刺位置，注射少量歐乃派克造影劑，確認其限制在單一神經(jīng)根周圍，給予1 mL 1%利多卡因后患者疼痛消失，即可確定此節(jié)段為“責任節(jié)段”。如果患者下肢疼痛僅有部分緩解或未緩解，則重復(fù)上述方法，繼續(xù)做上、下節(jié)段的選擇性神經(jīng)根阻滯。

1.4治療方法

PLIF：患者采用氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，俯臥位，腰部U型墊，常規(guī)消毒鋪巾后取腰后正中切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜、沿棘突骨膜下剝離骶棘肌，顯露小關(guān)節(jié)及椎板，確認所需減壓間隙。以“人字嵴”頂點為進釘點，植入椎弓根螺釘，咬除棘突、椎板及黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根并向中線方向牽開，切除椎間盤及刮除上下終板，沖洗后將碎骨粒填入椎間隙前方并壓實，將含填滿碎骨的Cage一枚斜行45°置入椎間隙中央，透視位置良好后安裝并鎖定釘棒系統(tǒng)，留置負壓引流管，逐層縫合。

1.5術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、速尿等，引流量小于50 mL時拔除引流管，3周后開始下床活動，腰圍保護3個月，術(shù)后6周可行適當?shù)捏w力活動，術(shù)后3個月開始定期隨訪。采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準（29分法）評價。改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）×100%。療效評價：改善率100%為治愈，75%～＜100%為優(yōu)，50%～＜75%為良，25%～＜50%為可，＜25%為差。另外，記錄下地后步行距離。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本組58例患者均獲12～24個月隨訪，平均（16.16±3.70）個月，共融合固定64個節(jié)段，減壓93個節(jié)段。PLIF術(shù)平均手術(shù)時間為（110.36±10.35）min，出血量為（262.14±24.79）mL。術(shù)前JOA評分為（10.86± 3.23）分，末次隨訪時為（22.79±3.44）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪優(yōu)良率為94.8%，其中優(yōu)35例，良20例，可3例。術(shù)后1例發(fā)生刀口感染，經(jīng)換藥、調(diào)整抗生素后治愈。2例術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)中進行修補、脂肪堵塞，術(shù)后抬高床腳、加大補液量，72 h拔出引流管。患者術(shù)后3周開始下床活動，術(shù)前步行距離為（636±324）m，末次隨訪時為（2179±465）m，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

典型病例：68歲女性患者，因“腰部酸痛伴右下肢疼痛、間歇性跛行10個月”入院，術(shù)前JOA評分為10分，術(shù)后18個月隨訪時JOA評分為21分，步行距離由術(shù)前的300 m提高到1800 m，術(shù)后右下肢疼痛及間歇性跛行即消失。見圖1。

3　討論

退變性腰椎管狹窄癥主要是由于椎間盤退變、椎間隙降低、椎體不穩(wěn)等導(dǎo)致腰椎椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的狹窄，從而卡壓硬膜囊、神經(jīng)根等，出現(xiàn)以長期慢性腰痛、間歇性跛行等為主要癥狀的特點［1］，其臨床表現(xiàn)主訴多而體征少，影像學檢查多表現(xiàn)為多節(jié)段的椎管狹窄，常出現(xiàn)癥狀、體征與影像學檢查不一致的情況［2］，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學檢查可能有一定的假陽性率和假陰性率，定位診斷較困難［3-4］。

基于以上原因，部分學者研究應(yīng)用站立位、軸向負重或直腿抬高狀態(tài)下的MRI或CT可以提高診斷率［5-7］，但是，尚未獲得廣泛認可，對退變性腰椎管狹窄的“責任節(jié)段”和治療方案的確定缺乏指導(dǎo)意義［8-9］。為此，2010年，Barz等［10］提出馬尾神經(jīng)沉降征（sedimentation sign，SS）用以指導(dǎo)腰椎管狹窄的治療，他定義仰臥位腰椎MRI橫斷面上正常馬尾神經(jīng)束集中于硬膜囊背側(cè)部分，即馬尾神經(jīng)沉降征陰性；馬尾神經(jīng)沉降征陽性即仰臥位時神經(jīng)束仍懸浮于硬膜囊內(nèi)。馬尾神經(jīng)沉降征在有癥狀腰椎管狹窄癥患者中陽性率為94%，診斷腰椎管狹窄癥可信度高。但是，其進一步研究顯示馬尾神經(jīng)沉降征并不能作為手術(shù)治療效果的預(yù)判因素［11］，對其診斷價值尚有爭論［12-14］。

由于腰椎管狹窄癥影像學診斷的局限性，部分學者主張根據(jù)術(shù)前CT和MRI進行長節(jié)段減壓、固定、融合，此方法因創(chuàng)傷大、術(shù)后腰背痛、腰椎活動度喪失、相鄰節(jié)段退變加速及假關(guān)節(jié)形成及等問題［15］，仍存在很大的爭議［16-18］。本研究病例術(shù)前檢查排除合并多節(jié)段腰椎嚴重側(cè)凸和滑脫，通過術(shù)前綜合多種方法明確“責任節(jié)段”，術(shù)中避免過多損傷鄰近結(jié)構(gòu)，完成了短節(jié)段減壓、固定，取得了較好的效果。

圖1　典型病例影像學檢查

腰椎管造影術(shù)和SNRB可以很好地提示椎管及神經(jīng)根管狹窄程度，得到立體的感觀判斷，對術(shù)前手術(shù)方案制訂具有重要作用［8，19-21］，但是，應(yīng)重視操作中避免麻藥累及多根神經(jīng)根，影響對“責任節(jié)段”的判定［22］。筆者對伴有根性癥狀腰椎管狹窄癥“責任節(jié)段”判定的經(jīng)驗如下：①應(yīng)仔細詢問患者病史并進行詳細的神經(jīng)定位體格檢查，同時與影像學檢查（CT、MRI）相結(jié)合；②對癥狀及體征不明顯者或與CT、MRI檢查不相符者，可行腰椎管造影、SNRB等協(xié)助診斷；③對明確為“責任節(jié)段”的神經(jīng)根術(shù)中可證實明確壓迫存在。

綜上所述，治療伴有根性癥狀的多節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥時，術(shù)前應(yīng)重視影像學檢查與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，可以通過腰椎管造影術(shù)和SNRB進行輔助手術(shù)，以明確“責任節(jié)段”，可以選擇短節(jié)段減壓固定術(shù)。本研究由于隨訪時間短，樣本量較少，擬將在下一步進行長期隨訪，以進一步了解長期臨床效果及并發(fā)癥情況。

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Selective treatm ent strategies for degenerative lumbar spinal stenosis patientsw ith radicular sym ptom s

XU Peng1，2SHIJian'gang1▲YE Xiaojian1SHIGuodong1XU Guohua1HOU Yang1YUANWen1JIA Lianshun1
1.Department of Spinal Surgery，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China；2.State Key Laboratory of Molccular Engineering of Polymers（Fudan University），Shanghai 200438，China

Ob jective To analyze the characteristics of degenerative lumbar spinal stenosis accompanied with radicular symptoms，and investigate the selection of responsible segments and the effects of selective treatment strategies.M ethods There were 58 patients with multi-segmental lumbar spinal stenosis accompanied with radicular symptoms in Shanghai Changzheng Hospital from January 2014 to January 2015.The clinical symptoms，physical signs and images were analyzed.The responsible segmentswere determined bymeans of lumbarmyelography（42 cases）and/or selective nerve root block（20 cases）preoperatively.The patients underwent posterior lumbar interbody fusion（PLIF）with internal fixation.The operative effectwas evaluated using the Japanese Orthopaedic Association（JOA-29）score system and walking distance was recorded before surgery and during the follow-up period.Resu lts All cases were followed up for 12-24months，average of（16.16±3.70）months.The JOA scoreswere respectively（10.86±3.23）and（22.79±3.44）points at pre-operation and last follow up，with a statistically significant difference（P＜0.05）.The excellent and good rate was 94.8%，and walking distance was significantly increased from pre-operative（636±324）m to（2179±465）m at last follow up（P＜0.05）.Conclusion It is very important to clarify the responsible segments of radicular symptoms and spinal stenosis.Selective short-segmental fixation can attain good surgical effect.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Spinalnerve roots；Myelography；Nerveblock；Selectivesurgicalprocedures

R683

A

1673-7210（2016）06（c）-0097-04

聚合物分子工程國家實驗室（復(fù)旦大學）開放研究課題基金（K2012-10）。

許鵬（1982.4-），男，博士；研究方向：脊柱外科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，骨科相關(guān)材料的基礎(chǔ)研究。

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（2016-03-20本文編輯：程銘）