疑診冠心病患者糖化血紅蛋白與心率變異性的相關(guān)性分析

王　鴻田　俊萍　于　洋　王意忠.航天中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京00049；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京00050

疑診冠心病患者糖化血紅蛋白與心率變異性的相關(guān)性分析

王鴻1田俊萍2于洋2王意忠1
1.航天中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100049；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京100050

目的探討糖化血紅蛋白（HbA1c）與心率變異性的關(guān)系。方法選擇2013年10月～2015年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疑診冠心病的住院患者82例。所有患者均行HbA1c等常規(guī)化驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查。根據(jù)HbA1c檢測(cè)結(jié)果將患者分為高HbA1c組（HbA1c＞6.5%，24例）和低HbA1c組（HbA1c≤6.5%，58例），比較兩組在生化和心率變異性等指標(biāo)的差異。結(jié)果高HbA1c組患者的高血壓病比例、收縮壓、冠心病比例、糖尿病比例、空腹血糖、三酰甘油明顯高于低HbA1c組（P＜0.05）。與低HbA1c組比較，高HbA1c組心率變異三角指數(shù)（TI）明顯降低，全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差＜100ms的患者比例明顯增加（P＜0.01）。Pearson相關(guān)分析顯示，TI與HbA1c、收縮壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.307，P＜0.01；r=-0.234，P＜0.05）。多元逐步回歸顯示，校正其他因素后TI與HbA1c獨(dú)立相關(guān)（P＜0.01）。結(jié)論HbA1c與心率變異性呈負(fù)相關(guān)，是心率變異性降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖化血紅蛋白；心率變異性；冠心病；相關(guān)性

研究顯示，高血糖是心血管疾病的“連續(xù)危險(xiǎn)因子”［1-2］。良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病相關(guān)心腦血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）可反映檢測(cè)前2～3個(gè)月患者的平均血糖水平，不受飲食、應(yīng)激等因素的影響，是判定糖尿病患者血糖控制好壞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心率變異性（heart rate variability，HRV）是指心動(dòng)周期中心率的變異，是反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)間平衡的重要指標(biāo)。研究表明HRV與心臟猝死等有密切關(guān)系［3-5］，還有研究顯示，糖尿病患者HbA1c與HRV呈負(fù)相關(guān)，HbA1c是糖尿病患者不良心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素［6-7］。然而，目前關(guān)于疑診冠心病患者HbA1c與HRV的研究甚少。因此，本研究旨在探討疑診冠心病患者HbA1c與HRV的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選2013年10月～2015年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科疑診冠心病的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥25歲；②均行HbA1c、動(dòng)態(tài)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查；③獲得知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、心力衰竭、肝腎功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等心電圖顯著異常者；③安裝心臟起搏器者；④電解質(zhì)紊亂、藥物作用引起心電圖明顯異常者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1一般檢查所有患者入院后完善一般資料收集，如既往病史、身高、體重、血壓等，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）［BMI=體重（kg）/身高（m）2］。于入院第2天清晨空腹抽取靜脈血行常規(guī)生化、HbA1c等化驗(yàn)檢查以及心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。根據(jù)HbA1c≤6.5%和＞6.5%［8-9］將患者分為高HbA1c組和低HbA1c組。

1.2.2動(dòng)態(tài)心電圖患者入院后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)心電圖記錄器于每日使用前由專(zhuān)人調(diào)試，檢查期間保持日?；顒?dòng)，24 h后卸下記錄器，專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行回放，采用自動(dòng)分析和人工修改的方式分析。本研究分析HRV的時(shí)域指標(biāo)，其參考值采用1996年歐美HRV專(zhuān)家委員會(huì)提供的時(shí)域指標(biāo)正常參考值［10］。

全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），正常值為（141±39）ms，一般以SDNN≥100 ms為正常；＜100ms為中度減低；＜50 ms為明顯減低。相鄰正常RR間期差值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）。24 h相鄰正常RR間期差值均方的平方根（RMSSD），正常值為（27±12）ms，RMSSD＜15 ms為減低。全程記錄中相鄰正常RR間期差值超過(guò)50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏數(shù)的百分比（PNN50），PNN50＜20%為明顯減低。心率變異性三角指數(shù)（TI），正常值為37±15，TI＜15為明顯減低。相鄰正常RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），正常值為（127± 35）ms。

1.2.3冠狀動(dòng)脈造影由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科介入醫(yī)師完成造影操作，采用Judkings法，選擇性多體位投影。造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師診斷。以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽(yáng)性，即可診斷冠心病。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。HRV與HbA1c的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)及多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組一般資料比較

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

共入選82例患者，年齡50～82歲，平均（63.5± 7.9）歲；男43例，女39例。高HbA1c組（HbA1c＞6.5%）24例，低HbA1c組（HbA1c≤6.5%）58例。高HbA1c組患者的高血壓病比例、糖尿病比例、冠心病比例、收縮壓、空腹血糖、三酰甘油，及平均HbA1c均高于低HbA1c組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組年齡、性別、高脂血癥、腦血管疾病、吸煙、飲酒、BMI、舒張壓、血白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2心率變異性指標(biāo)比較

動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)顯示，與低HbA1c組比較，高HbA1c組患者TI明顯降低，SDNN＜100 ms的患者比例明顯增加，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者SDNN、SDSD、RMSSD、SDANN均值及PNN50、PNN50＜20%、RMSSD＜15 ms患者占比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3TI的相關(guān)分析

TI與HbA1c、收縮壓呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與年齡、舒張壓、TG、LDL-C無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2　心率變異性指標(biāo)分析

表3　TI的相關(guān)分析

2.4多元逐步回歸

將TI作為因變量，將年齡、性別、收縮壓、三酰甘油、LDL-C、HbA1c作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸。剔除的變量：年齡（P=0.217）、性別（P=0.499）、收縮壓（P=0.126）、三酰甘油（P=0.833）、LDL-C（P=0.833）。HbA1c的回歸系數(shù)為負(fù)值，提示HbA1c越高，TI越小，其回歸方程為y=40.566-1.903x。

表4　多元逐步回歸分析

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)高HbA1c組患者TI明顯降低，進(jìn)而多元逐步回歸顯示HbA1c是TI的危險(xiǎn)因素，HbA1c越高，TI越小，即HRV越小，患者的預(yù)后越差。本研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道［6-7］相符，在這些研究中，僅包括糖尿病患者。已有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的HRV較正常人顯著降低，反映糖尿病性自主神經(jīng)病變［11-12］。而本次研究觀察的人群為疑診冠心病的患者，包括糖尿病和非糖尿病患者，同樣觀察到HbA1c與HRV的相關(guān)性。

眾所周知，HRV是一項(xiàng)反映心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，HRV降低是預(yù)測(cè)心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最敏感、最準(zhǔn)確的指標(biāo)。HRV時(shí)域分析方法簡(jiǎn)單，指標(biāo)意義直觀，提供對(duì)HRV總的評(píng)價(jià)。TI是反映HRV總體情況的指標(biāo)之一，可用來(lái)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)總的張力大小，是判斷HRV簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)之一［13］。本研究中，HRV的部分指標(biāo)TI在高HbA1c組的患者明顯降低，SDNN＜100 ms的患者比例亦明顯增加。HRV降低提示神經(jīng)活動(dòng)異常，這可能與長(zhǎng)期的心肌缺血以及交感及副交感神經(jīng)的損傷有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平升高與微血管、大血管病變及多支血管病變的風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性［14-15］。另有研究發(fā)現(xiàn)，即使不合并糖尿病的患者，HbA1c水平的升高與心血管病的死亡率亦具有顯著相關(guān)性，且這種相關(guān)性獨(dú)立于空腹血糖［16］。本次研究中高HbA1c組患者冠心病比例明顯高于低HbA1c組，與上述研究結(jié)果相符［14-15，17］。

HbA1c在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中的可能機(jī)制是HbA1c減慢氧合血紅蛋白的離解速度，紅細(xì)胞對(duì)氧親和力增加，造成組織和細(xì)胞缺氧［18］。紅細(xì)胞黏度升高，流動(dòng)性變小，變形能力明顯降低。HbA1c的持續(xù)升高，患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，內(nèi)皮功能障礙，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過(guò)程加劇，糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展［19-20］。國(guó)外研究顯示HbA1c與糖尿病并發(fā)心血管疾病有密切聯(lián)系［21-22］。臨床上通過(guò)嚴(yán)格控制血糖，使HbA1c達(dá)標(biāo)，對(duì)延緩或阻止心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有重要意義［23］。HbA1c與HRV具有顯著相關(guān)性，可作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)受到充分重視。

本研究也存在一些不足之處。首先，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，24 h動(dòng)態(tài)心電圖能夠?yàn)槲覀兲峁└嗟腍RV指標(biāo)。本研究選取部分具有公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)值的指標(biāo)進(jìn)行研究，并在統(tǒng)計(jì)中盡量避免不確定的正常值干擾。另一方面，交感和副交感神經(jīng)易受多種因素的干擾，如年齡、性別、生理及心理因素等。因此，HRV也受這些因素的影響。本研究排除年齡、性別、吸煙、飲酒以及一些常見(jiàn)疾病對(duì)交感和副交感神經(jīng)的影響，但卻無(wú)法完全除外糖尿病及其他日?；顒?dòng)等因素對(duì)HRV的作用。在未來(lái)的研究中，有待增加樣本量，來(lái)減少難以控制的主觀因素對(duì)結(jié)果的影響。

綜上所述，糖化血紅蛋白與HRV呈負(fù)相關(guān)，糖化血紅蛋白是心率變異性降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Relationship between hemoglobin A1cand heart rate variability in patients w ith suspected coronary artery disease

WANG Hong1TIAN Junping2YU Yang2WANG Yizhong1
1.Department of Endocrinology，Aerospace Center Hospital，Beijing 100049，China；2.Department of Cardiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Ob jective To investigate the relationship between hemoglobin A1c（HbA1c）and heart rate variability in patients with suspected coronary artery disease.M ethods The 82 inpatients with suspected coronary artery disease were recruited at Department of Cardiology，Beijing Tiantan Hospital from October 2013 to February 2015.The HbA1cand other biochemical parameters，ambulatory electrocardiography，and coronary angiography were performed.Patientswere divided into the two groups according to the HbA1c：higher HbA1cgroup（HbA1c＞6.5%，24 patients）and lower HbA1cgroup（HbA1c≤6.5%，58 patients）.The biochemical parameters and heart rate variability were compared between the two groups.Resu lts The patients in higher HbA1cgroup showed a higher prevalence of hypertension，diabetesmellitus and coronary artery disease，higher systolic blood pressure，blood glucose and triglycerides.Compared with those in lower HbA1cgroup（P＜0.05）.As compared with patients in the lower HbA1cgroup，patients in higher HbA1cgroup had lower Tri index（TI）and higher proportion of patietswith standard deviation of NN intervals（SDNN）＜100ms（P＜0.01）. Pearson correlation analysis found that，TIwasnegatively associated with HbA1cand systolic blood pressure（r=-0.307，P＜0.01；r=-0.234，P＜0.05）.Multiple linear regression found that，HbA1cwas an independent risk factor for decreased TIafter adjustment for confounders（P＜0.01）.Conclusion HbA1cis negatively associated with TI，and is an independent risk factor for decreased heart rate variability.

Hemoglobin A1c；Heart rate variability；Coronary artery disease；Correlation

R541.4

A

1673-7210（2016）06（c）-0072-04

北京市保健科研課題項(xiàng)目（京13-06號(hào)）。

王鴻（1972-），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：糖尿病及并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制。

田俊萍（1976-），女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授；研究方向：動(dòng)態(tài)心電圖多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合在冠心病中的應(yīng)用。

（2016-03-11本文編輯：任念）