2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素分析

劉朝陽，楊彩哲,徐波，周秀芳，李小紅

(空軍總醫(yī)院，北京 100142)

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2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素分析

劉朝陽，楊彩哲,徐波，周秀芳，李小紅

(空軍總醫(yī)院，北京 100142)

目的 探討2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。方法 選擇332例住院的2型糖尿病患者行頸動(dòng)脈動(dòng)脈多普勒超聲檢查，并記錄患者的一般臨床資料、并發(fā)癥及合并癥情況。根據(jù)血管彩色多普勒超聲結(jié)果分為無病變組和有病變組對(duì)兩組進(jìn)行比較。采用Logistic回歸模型分析頸動(dòng)脈粥樣硬化與各因素的相關(guān)性。結(jié)果 (1)2型糖尿病患者頸動(dòng)脈患病率分別為71.63%(202/282)。(2)動(dòng)脈粥樣硬化組年齡、病程、纖維蛋白原、高血壓患病率、冠心病患病率、腦梗死患病率、糖尿病外周神經(jīng)病變(DPN)、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率與無病變組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。動(dòng)脈粥樣硬化組三酰甘油水平低于無病變組。(3)Logistc分析顯示糖尿病病程>10年，年齡>60歲是頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；SBP升高、并發(fā)DPN是頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 2型糖尿病患者外周動(dòng)脈粥樣硬化患病率極高，隨著年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)患病率逐年遞增，2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化病變與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。

糖尿病，2型；動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈；危險(xiǎn)因素

外周動(dòng)脈疾病(PAD)是2型糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約12% 的成年人患有PAD[1]，PAD是2型糖尿病患者致殘、致死的重要原因，占糖尿病死亡原因的65%～75%[2]。大多數(shù)指南[3]推薦應(yīng)用踝臂指數(shù)(ABI)≤0.9作為篩查PAD的標(biāo)準(zhǔn)，而不常規(guī)推薦超聲進(jìn)行篩查。但研究[4]證實(shí)，依據(jù)ABI診斷外周動(dòng)脈粥樣硬化之前，甚至在糖尿病前期，動(dòng)脈粥樣硬化病變已經(jīng)存在。動(dòng)脈粥樣硬化是心肌梗死、卒中等大血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)，彩色多普勒超聲可直接顯示病變動(dòng)脈的部位和范圍，清晰顯示血管壁情況，有效診斷動(dòng)脈疾病。目前，超聲被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈粥樣硬化的良好工具[5]，已普遍應(yīng)用于該病變的篩查[6]。本文以頸動(dòng)脈超聲為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2015年10月在空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者332例作為研究對(duì)象，均符合1999年WHO頒布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中235例為男性，97例為女性；年齡22～87歲，平均(59.6±12.2)歲；糖尿病病程為0.1～65年，平均(13.2±9.2)年。根據(jù)彩色多普勒超聲結(jié)果將患者分為無病變組和有病變組。又單純依據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)的結(jié)果分為頸動(dòng)脈病變亞組，無病變組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有糖尿病急、慢性感染者；(2)繼發(fā)性糖尿病患者；(3)妊娠糖尿病患者；(4)哺乳期婦女；(5)惡性腫瘤患者；(6)外周動(dòng)脈介入或手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料及生化指標(biāo) 收集包括性別、年齡、糖尿病病程，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般臨床資料。BMI按體質(zhì)量(kg)/身高(m)2計(jì)算。記錄吸煙史、高血壓、心腦血管事件等病史及糖尿病并發(fā)癥情況，包括糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，糖尿病腎病(DN)，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，糖尿病足潰瘍(DF)。禁食至少8 h后清晨抽取空腹及餐后2 h靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FPG)，餐后2h血糖(2hPG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、纖維蛋白原(FIB)及等指標(biāo)。血漿葡萄糖濃度檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法(Cobasc 501 Roche)，HbA1c水平測(cè)定采用離子交換-高效液相色譜法(Bio-RAD,D-10,USA,參考值范圍：4.3%～6.1%)血脂指標(biāo)采用日立7600生化分析儀(Hitachi 7600 automated analyzer,To-kyo,Japan)測(cè)定。

1.2.2 血管彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露頸部，應(yīng)用Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，采用5～13 MHz超寬屏探頭掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸外動(dòng)脈。糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的診斷參見文獻(xiàn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(QL,Qu)]表示，組間分析采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生進(jìn)行Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的患病率 根據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果，2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化總的患病率為84.03%(279/332)。單純根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)結(jié)果，患病率為71.63%(202/282)。糖尿病病程<10年的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為60.95%(65/105)，糖尿病病程≥10年且<15年的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為69.09%(35/55)，糖尿病病程≥15年且<20年的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為80.33%(49/61)，糖尿病病程≥20年的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為83.61%(51/61)?；颊吣挲g<60歲的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為57.26%(71/124)，患者年齡≥60歲且<65歲的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為74.58%(44/59)，患者年齡≥65歲且<70歲的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為81.82%(36/44)，患者年齡≥70歲的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率為92.73%(51/55)。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變均隨著年齡的增長(zhǎng)及糖尿病病程的延長(zhǎng)而患病率增加。

2.2 兩組臨床資料和的生化指標(biāo)的比較 與無病變組比較，有病變組TG水平較低(P<0.05)，年齡、糖尿病病程、FIB、合并癥情況(高血壓、冠心病、腦梗死)、糖尿病并發(fā)癥(DPN、DN、DR、DF)患病率均較高(P<0.05)。見表1。兩組BMI、SBP、DBP、HbA1c、FPG、2hPG、TC、LDL-C、HDL、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料和的生化指標(biāo)的比較

2.3 外周動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素引入Logistic回歸分析模型，以患者是否合并動(dòng)脈粥樣硬化病變(是:1;否:0)為因變量，以年齡是否≥60歲(是:1;否:0)、T2DM病程是否≥10年(是:1;否:0)、性別(是:1;否:0)、高血壓(無:1;有:0)、冠心病(無:1;有:0)、腦梗死(無:1;有:0)、DPN(無:1;有:0)、DN(無:1;有:0)、DR(無:1;有:0)、DF(無:1;有:0)、FIB、SBP、TG為自變量進(jìn)行逐步多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲是外周動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥60歲，糖尿病病程≥10年是頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化的共同危險(xiǎn)因素。而SBP升高，并發(fā)DPN是頸動(dòng)脈粥樣硬化特有的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程。早期檢出及有效干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化性病變，防治其對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害有重要價(jià)值[8]。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病外周動(dòng)脈的粥樣硬化病變進(jìn)行篩查，目前，頸動(dòng)脈粥樣硬化已被認(rèn)為是全身動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志[9]。

本研究顯示糖尿病病程和年齡是外周動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，血管生理性退變，動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜，使內(nèi)膜中層增厚，斑塊形成。隨著病程的延長(zhǎng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性和非血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙，進(jìn)一步促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生、發(fā)展[10]。本研究人群中，糖尿病病程10年以內(nèi)發(fā)生頸動(dòng)脈硬化率約為60.95%，20年以上約為83.61%。本研究人群多數(shù)合并糖尿病足，外周血管病變嚴(yán)重，故動(dòng)脈粥樣硬化檢出率結(jié)果明顯高于既往研究[11-12]。因此，為最大程度地減少糖尿病患者大血管病變的發(fā)生和發(fā)展，應(yīng)在早期予以重視并積極篩查動(dòng)脈粥樣硬化病變。

長(zhǎng)期的高血壓亦可使血管內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮對(duì)脂蛋白通透性增加，同時(shí)白細(xì)胞黏附性增加，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成。本研究通過回歸分析顯示收縮壓的增高是2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在糖尿病患者中，若將血壓的控制目標(biāo)適當(dāng)降低，在亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的階段，可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，顯著減少心、腦血管等不良事件的發(fā)生[13]。

一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示[14]，在并發(fā)DPN的患者中測(cè)量的脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)增加，進(jìn)一步采用回歸分析顯示，增加的baPWV與DPN的發(fā)生相關(guān)。而baPWV又是臨床動(dòng)脈粥樣硬化的測(cè)量的潛在標(biāo)志，這可能揭示了DPN與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，在該研究團(tuán)隊(duì)的后續(xù)研究中該結(jié)論也得到了證實(shí)[15]，并且提出DPN是2型糖尿病亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，且證實(shí)DPN并不是通過改變頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[16]。

既往研究[17-18]認(rèn)為，女性雌激素對(duì)大血管有保護(hù)作用，但隨著年齡的增長(zhǎng)，女性體內(nèi)雌激素會(huì)發(fā)生變化。絕經(jīng)后，雌激素對(duì)2型糖尿病患者大血管病變的保護(hù)作用消失，動(dòng)脈粥樣硬化日益顯著。性別對(duì)老年糖尿病大動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性差異不顯著[19]。本研究結(jié)果認(rèn)為男性是下肢動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)報(bào)道[20]一致?？赡鼙窘M研究人群中70.78%為男性，多有吸煙病史，而女性相對(duì)較少，且年齡偏低等因素相關(guān)。

DN是糖尿病常見的微血管病變，本研究認(rèn)為，DN是下肢動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他研究[21]也證實(shí)，DN獨(dú)立于其他傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危險(xiǎn)因素成為嚴(yán)重的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[22]。近年研究[23]認(rèn)為，在2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化患者中，收縮壓的變異性與DN相關(guān)，這也為我們后續(xù)進(jìn)一步研究DN與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系提供新思路。

總之，糖尿病外周動(dòng)脈粥樣硬化病變是一個(gè)多因素綜合作用的慢性病理過程，對(duì)于糖尿病病程≥10年、年齡≥60歲的患者，即使無明顯臨床癥狀，也要考慮篩查動(dòng)脈粥樣硬化病變，高血壓，尤其是收縮壓高，合并DPN,應(yīng)重點(diǎn)篩查頸部動(dòng)脈。更應(yīng)積極控制血糖、血壓改善代謝血脂紊亂，對(duì)于減少和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展有重要作用。及時(shí)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的篩查動(dòng)脈粥樣硬化病變的有無及明確具體病變部位，早期預(yù)防，合理干預(yù)，積極控制危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防和治療糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化病變有重要的意義。

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Analysis on risk factors of carotid artery atherosclerosis in type 2 diabetics

Liuchaoyang,YangCaizhe,XuBo,ZhouXiufang,LiXiaohong

(GeneralHospitaloftheAirForcePLA,Beijing100142,China)

YangCaizhe,Email:yangcaizhe2008@163.com

Objective To explore the risk factors of carotid artery atherosclerosis in type 2 diabetics.Methods A total of 332 patients with type 2 diabete were selected from department of endocrinology,All patients were inspected by the colored Doppler supersonic and divided into carotid artery atherosclerosis(CAS)and normal carotid artery group(N-CAS)according to the results of carotid artery ultrasound.,The general clinical data,complications and accompanying diseases were recorded..The risk factors of arterial atherosclerosis were analyzed by Logistic regressive model.Results (1)The prevalence of carotid artery atherosclerosis was 71.63%(202/282)in 282 type 2 diabetics.(2)In CAS group,the age,duration of diabetes,systolic blood pressure(SBP),fibrinogen(FIB),hypertension,coronary heart disease,cerebral infarction,diabetic peripheral neuropathy(DPN),diabetic nephropathy(DN)and diabetic retinopathy(DR)were significantly(P<0.05)as compared with N-CAS group.(3)The Logistic regression analysis showed that diabetic duration≥10 years,age≥60 years were the risk factors of carotid artery atherosclerosis,and SBP,DPN were independent risk factors of carotid artery atherosclerosis.Conclusion The prevalence of atherosclerosis is higher in type 2 diabetes.There is a clear relativity between carotid artery atherosclerosis type 2 diabetes and a number of risk factors.

Diabetes,type 2；Atherosclerosis，carotid arteries；Risk factors

R587.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.010

2016-03-02)