腫瘤患者精神心理障礙及其評估

史健，袁夢

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，石家莊 050011；2.三峽大學(xué)科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系)

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·腫瘤專題·

腫瘤患者精神心理障礙及其評估

史健1，袁夢2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，石家莊 050011；2.三峽大學(xué)科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系)

腫瘤患者精神心理痛苦問題在臨床上普遍存在，卻常常被忽視。文獻報道24.2%首次住院腫瘤患者存在心理痛苦[1]，抑郁心理障礙導(dǎo)致自殺事件發(fā)生率高達51.1%，其中腫瘤患者自殺死亡率高達25%[2]，占住院自殺患者的第1位[3]，缺乏心理評估與心理干預(yù)是導(dǎo)致80%住院患者自殺的根本原因[4]。已知精神疾病患者發(fā)病均有一定的誘因，當(dāng)排除誘因后，精神疾病癥狀可緩解或有效治愈，但由于惡性腫瘤具有高侵襲性導(dǎo)致患者高死亡率，低有效率，加之腫瘤患者治療周期為短暫而非持續(xù)性過程等特點，使得惡性腫瘤患者這特殊人群精神心理障礙發(fā)病率呈上升趨勢，選擇合適的篩查工具進行精神心理評估及其后續(xù)心理干預(yù)或心理治療，成為目前國內(nèi)外腫瘤專業(yè)醫(yī)護團隊的研究和工作重點。本文對腫瘤患者精神心理障礙概念、產(chǎn)生原因、影響因素及其評估診治幾個方面進行綜述。

1 心理痛苦與精神心理障礙之間關(guān)系

心理痛苦是心理、社會、精神等多因素導(dǎo)致的情緒體驗的不愉快，可能影響有效處理腫瘤、軀體癥狀、治療的能力。心理痛苦是一個連續(xù)過程，起始是一種正常的情感反應(yīng)(悲傷、恐懼、焦慮等)，未能察覺和及時干預(yù)，可發(fā)展為抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥等精神危機，患者是由心理痛苦惡化為精神心理障礙。兩者之間是連續(xù)過程的兩個階段，具有可逆性。

2 腫瘤患者精神心理障礙的產(chǎn)生因素

2.1 惡性腫瘤患者發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢 2016年1月25日由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、國家癌癥中心赫捷院士、全國腫瘤登記中心陳萬青教授等研究人員，統(tǒng)計72個地方、占中國人口13.7億的6.5%人群2015年癌癥新發(fā)病例和死亡人數(shù)，其中22個登記處的數(shù)據(jù)被用于趨勢分析(2000—2011)，數(shù)據(jù)發(fā)表在CA Cancer J Clin雜志的《2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》一文中，中國2015年約有4 292 000例癌癥新發(fā)病例，2 814 000例癌癥患者死亡，最常見和首位癌癥死亡原因為肺癌，其次為胃癌、食管癌和肝癌[5]。因此，隨著發(fā)病率和死亡率的增加，癌癥已經(jīng)成為中國人群死亡的重要原因和主要公共健康問題。

2.2 惡性腫瘤患者綜合治療后有較長的生存期 隨著分子生物學(xué)、細胞生物學(xué)及免疫學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展和多種抗腫瘤綜合治療的廣泛應(yīng)用，多種惡性腫瘤的療效明顯提高，5年生存率和長期無病生存率顯著提高。有文獻報道[5]，在2000—2011年間，男性癌癥總發(fā)生率為每年上升0.2%(P=0.1)，保持穩(wěn)定狀態(tài)，而女性為每年上升2.2%(P<0.05)，癌癥總發(fā)生率顯著增加。但自2006年后，男性和女性的癌癥死亡率每年分別下降1.4%和1.1%，顯著降低(P<0.05)。隨著發(fā)病率增高和死亡率下降，每年惡性腫瘤患者人群總數(shù)增加，患者生存期延長，使得患者有更多的時間關(guān)注自身生存狀態(tài)相關(guān)內(nèi)因和社會各方面等外因?qū)颊呔裥睦淼挠绊憽?/p>

2.3 整體醫(yī)療模式的改變 醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧飳W(xué)-心理學(xué)-社會醫(yī)學(xué)模式”，WHO提出，心理社會康復(fù)是患者的基本人權(quán)。惡性腫瘤患者常伴有負性精神心理障礙，尤其是抑郁、焦慮癥最為常見。國內(nèi)外學(xué)者致力于把腫瘤心理學(xué)、姑息治療和生命終末期照顧結(jié)合在一起，內(nèi)容包括腫瘤心理學(xué)、姑息治療、康復(fù)等，工作范疇有臨床服務(wù)、教學(xué)和科研等方面。姑息治療成為多學(xué)科共同努力為惡性腫瘤患者提供生理、心理、社會等方面幫助和支持的代名詞。因此，積極推動醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和具體措施的實施將對惡性腫瘤的診治起到重要作用。

2.4 患者本身和社會因素 當(dāng)患者被確診為惡性腫瘤時，其軀體、精神、情緒、心理等各方面均受到不同程度的影響，在醫(yī)療診治的全過程中，患者常常主觀感覺沒有被人性化對待；在家庭中，常常被家屬的過度關(guān)注或者冷漠等情緒影響導(dǎo)致患者本身的焦慮狀態(tài)發(fā)生，嚴重時導(dǎo)致心理疾病，尤其是抑郁癥發(fā)生率明顯增高[6-7]。隨著醫(yī)療模式的改變，臨床腫瘤科大夫應(yīng)關(guān)注患者的心理和精神與疾病，尤其是更好地關(guān)注患者死亡、尊嚴、從容離世及其對患者家屬的辭世后居喪教育等，將抗腫瘤治療與心理、社會的支持整合在一起，是姑息治療主旨所在。國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)護人員進行心理社會腫瘤學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)和考核，使得更多的醫(yī)護人員了解姑息治療給患者帶來的幫助，更加關(guān)注腫瘤患者精神心理。

惡性腫瘤患者原發(fā)病灶和繼發(fā)合并癥，或者診治導(dǎo)致的各種可能嚴重影響生活質(zhì)量的因素，使得患者往往更加難以忍受軀體及精神上痛苦，易產(chǎn)生恐懼、抑郁和厭世情緒，嚴重者患者通過自殺尋求解脫，對患者本身、家庭和社會造成極大的影響[8]。

3 腫瘤患者精神心理障礙及其評估

3.1 腫瘤患者精神心理障礙類型 談癌色變是腫瘤患者的最初表現(xiàn)，產(chǎn)生強烈地對死亡恐懼和治療痛苦擔(dān)憂的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為焦慮不安，失去應(yīng)對能力，嚴重者出現(xiàn)悲觀絕望、脾氣暴躁或者孤僻、拒絕治療及其與人溝通，隨著疾病的遷延和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者體質(zhì)日益虛弱，長期遭受疾病的折磨、手術(shù)、放化療等副作用、并發(fā)癥和經(jīng)濟上的極大壓力，導(dǎo)致部分腫瘤患者精神疾病加重，甚至迫害旁人、自殺等極端行為，成為精神心理障礙性疾病[9]。

惡性腫瘤相關(guān)性抑郁、焦慮是臨床上最常見的癥狀，是腫瘤患者在診治過程、治療的副作用及疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面導(dǎo)致患者產(chǎn)生病理性情緒反應(yīng)。臨床上多采用抑郁或者焦慮自評量表進行評估，李丹等[10]對350例住院惡性腫瘤患者評估得出腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生率為34.9%，腫瘤相關(guān)焦慮發(fā)生率為19.7%，同時存在抑郁和焦慮癥狀的發(fā)生率為15.4%，以輕中度多見?；颊呶幕潭仍礁?，越了解病情，發(fā)病率越低；患者經(jīng)濟負擔(dān)越重，腫瘤相關(guān)性抑郁和焦慮發(fā)生率越高。知情程度、經(jīng)濟負擔(dān)為腫瘤相關(guān)性抑郁的獨立危險因素。

腫瘤患者自殺事件是精神心理障礙中最嚴重表現(xiàn)，是生理、心理、社會綜合因素導(dǎo)致的結(jié)果，其意念和行為是由多種因素綜合作用的結(jié)果。常見的因素有：心理因素、長期嚴重的癌痛折磨、經(jīng)濟壓力過重等。常見的情緒表現(xiàn)為：焦慮、沮喪、煩躁、內(nèi)疚、絕望心理。其產(chǎn)生因素有以下幾個方面。

首先，心理因素是自殺事件重要因素。例如：周耘等[3]對2009—2013年就診華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心的發(fā)生自殺事件進行回顧性調(diào)查，分析得出腫瘤患者自殺發(fā)生率為全院住院患者自殺人數(shù)的46.43%，為住院患者自殺原因排名首位。陳健[11]研究表明發(fā)生自殺事件的患者自殺前80%有明顯的抑郁心理或流露出自殺意念；因此，臨床上可針對性采取積極有效的干預(yù)措施，建立自殺高?；颊叩男睦碓u估體系，及早識別抑郁心理障礙；積極治療原發(fā)疾病和影響患者生活質(zhì)量的癥狀、體征；倡導(dǎo)死亡教育，防止患者自殺；加強醫(yī)院安全管理，預(yù)防自殺未遂者再次自殺。

其次，癌痛為導(dǎo)致患者自殺事件的重要癥狀。WHO指出疼痛是一種主觀感覺，已成為第五生命體征，疼痛種類包括癌痛本身、診治繼發(fā)的疼痛和與癌癥和衰竭以及并發(fā)癥引起的疼痛等。當(dāng)長期嚴重的疼痛緩解欠佳，患者心理往往產(chǎn)生絕望感，人格獨立性受到威脅，同時給家庭、社會帶來負面影響，而情緒改變加重患者對疼痛的感知和體驗，甚至形成惡性循環(huán)，故而及時緩解患者疼痛可有效減少惡性腫瘤患者自殺事件發(fā)生[12]。

再者，醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔(dān)是腫瘤患者精神心理障礙的不可忽視的因素，當(dāng)惡性腫瘤患者經(jīng)綜合治療后，近期有效率明顯提高，患者生存期明顯延長，在患者欣慰之時，后續(xù)治療所需要的醫(yī)療費用，無形中再次成為導(dǎo)致患者精神心理障礙的重要因素，大部分患者不愿意給家庭增加更大的經(jīng)濟負擔(dān)，選擇自殺行為。因此，腫瘤專業(yè)醫(yī)護人員對惡性腫瘤終末期患者全面評估，根據(jù)其經(jīng)濟能力、文化水平、家庭和社會地位和關(guān)系，選擇適合時機和方式，倡導(dǎo)死亡教育，樹立科學(xué)文明的死亡觀念，制定“生前預(yù)囑”，采取強有力的保護措施，加強醫(yī)院安全管理，預(yù)防不合理的自殺事件。

3.2 腫瘤患者精神心理障礙評估 惡性腫瘤相關(guān)性精神心理障礙與患者總體健康狀態(tài)、功能領(lǐng)域(包括軀體、角色、情緒、認知、社會)、疾病癥狀緩解、抗腫瘤治療療效等關(guān)系密切，均呈負性相關(guān)。建立有效合理的腫瘤患者精神心理障礙評估體系，及早診斷和干預(yù)是解決患者心理問題的有效途徑，也是目前臨床急需規(guī)范實施。需要明確的是腫瘤患者的精神心理評估是一個動態(tài)循環(huán)過程，篩查、評估、干預(yù)、再評估系列過程。因此，美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)和美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)制定的指南都強調(diào)姑息治療貫穿腫瘤的全過程，強化對癌癥患者生理癥狀、心理和精神需求的全程管理。

首先，建立腫瘤患者心理評估體系和腫瘤專業(yè)治療團隊是第一步。臨床上腫瘤患者精神心理評估方法可使用觀察法、訪談法，心理測量等，具體內(nèi)容見表1。

腫瘤專業(yè)治療團隊及早參與評估，更加客觀性、專業(yè)性考慮到患者的疾病存在，其內(nèi)容包括：(1)抗腫瘤綜合治療獲益或負擔(dān)：腫瘤的自然病程，治療的潛在療效、相關(guān)不良反應(yīng)、并發(fā)癥，對重要臟器的損傷，患者的行為評分。(2)患者及家屬治療目標及期望值：抗腫瘤治療對患者及家屬的意義及其對疾病不能治愈的理解程度，患者及家屬關(guān)注疾病過程及決策、對姑息治療的需求。(3)患者明確醫(yī)學(xué)癥狀和體征：不可控制的癥狀，嚴重影響患者對癌癥診斷及治療的情緒，嚴重的身心疾病和社會心理問題，影響患者生活質(zhì)量。

其次，正確評估腫瘤患者精神心理狀態(tài)。對腫瘤患者精神心理評估多采用量表評估方法，對患者進行問卷式臨床調(diào)查，量表多是從生活質(zhì)量評估、癥狀的嚴重程度、治療相互作用問題等幾個方面進行評估，評估腫瘤相關(guān)精神心理障礙的發(fā)生率，影響因素及與生活質(zhì)量之間關(guān)系。由于腫瘤患者有其特殊性，腫瘤患者常用評估量表為：治療滿意度量表(FAMCARE-P16)、慢性疾病治療—精神健康功能評估表(FACIT-Sp)、癌癥治療—肺功能量表(FACT-L)、生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-C30)、生命臨終生活質(zhì)量評估量表(QUAL-E)、埃德蒙頓癥狀評估表(ESAS)；癌癥康復(fù)評估系統(tǒng)藥物相互作用量表(CARES-MIS)，見表2。

3.3 姑息治療在腫瘤患者精神心理障礙中作用 自上世紀90年代WHO開始推行和倡導(dǎo)姑息治療，2010年麻省醫(yī)院單中心151例非小細胞肺癌患者在早期接受姑息治療后，改善了12周的生活質(zhì)量，同時延長生存期2.7個月，為姑息治療延長患者生存期、提高患者生活質(zhì)量提供了有力的證據(jù)，也逐漸改變著醫(yī)生、患者及患者家屬對待姑息治療的整體態(tài)度和理念，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹鲗?dǎo)，姑息治療基于家庭和患者的特點、地域、文化、個人信仰、實踐，集合軀體、心理、社會、靈性等方面，甚至患者的日常生活，臨終關(guān)懷，居喪，哀悼等。ASCO、NCCN指南強調(diào)姑息治療貫穿腫瘤的全過程，強化對癌癥患者生理癥狀、心理和精神需求的管理。需要明確的是，腫瘤患者的精神心理評估是一個動態(tài)循環(huán)過程，篩查、評估、干預(yù)、再評估系列過程。

Zimmermann等[6]專業(yè)醫(yī)護姑息治療團隊，對24個臨床門診部隨機化分組后，入組IV期、ECOG為0～2、臨床預(yù)后為6～24個月的惡性腫瘤患者461例進行隨訪，其中實驗組(干預(yù))228例，對照組233例，進入基線測評，應(yīng)用5種量表評估患者癥狀、心理壓力、社會支持和家庭支持，連續(xù)每周1次及需要治療時的護士電話隨訪，每月姑息門診隨訪(20～50分)，對緊急情況的24 h電話接聽及時處理。得到每3個月時慢性疾病治療-精神健康功能評估量表(FACIT-Sp) 的得分變化；第4個月時FACIT-Sp的得分變化以及第3、4個月時生命終點生活質(zhì)量評估量表(QUAL-E)、治療滿意度(FAMCARE-P16)、治療相互作用問題(癌癥康復(fù)評估系統(tǒng)藥物相互作用亞量表CARES-MIS)評分，還可根據(jù)患者不同病情和ECOG評分，酌情安排家庭護理服務(wù)或提供家庭姑息治療服務(wù)、臨終關(guān)懷等；研究得出每月1次的姑息治療及干預(yù)，提高了患者精神健康水平、生活質(zhì)量和患者滿意度。

有研究[8]對151例非小細胞肺癌患者隨機分組，比較姑息治療聯(lián)合標準治療和單純標準治療方法，患者基線及12周時用癌癥治療-肺功能量表(FACT-L)和醫(yī)院焦慮和抑郁量表評估患者生活質(zhì)量、情緒，有107名患者完成評估，接受早期姑息性治療的患者生活質(zhì)量更好(平均FACT-L評分為91.5 比98.0，P=0.03)；出現(xiàn)抑郁癥狀的比例更少(16%比38%，P=0.01)；中位生存期卻更長(11.6個月比8.9個月，P=0.02)；顯著延長中位生存期達2.7個月。表明早期姑息治療顯著改善了轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的生活質(zhì)量、情緒，明顯延長患者生存期。

表1 腫瘤患者精神心理評估方法

表2 臨床常用腫瘤患者精神心理障礙評估量表

注：*分值越高越好

Bauman等[8]指出：整合早期姑息治療與腫瘤治療的新時代已經(jīng)到來，在對晚期癌癥傳統(tǒng)治療模式基礎(chǔ)上，不斷發(fā)展創(chuàng)新，建立整合早期姑息治療模型，提高了在生活質(zhì)量、情緒、患者滿意度、預(yù)后的理解、醫(yī)療服務(wù)的使用、總生存期等水平。

姑息治療有“五全照護”的特點，即全人、全家、全程、全隊、全社區(qū)。其中全人：滿足患者身體、心理、社會及靈性的需要；全家：生病期間及患者去世后家人的哀傷輔導(dǎo)；全程：延續(xù)性的哀傷(居喪)輔導(dǎo)；全隊：一組受過訓(xùn)練的團隊照顧患者全家；全社區(qū)：指整合全部社會資源，為患者在家庭或者社區(qū)中提供全面照顧。正如心理社會腫瘤學(xué)締造者吉米·霍蘭教授在《癌癥人性的一面》中說，醫(yī)學(xué)不僅僅是裝在瓶子里的藥。吳孟超院士曾說，醫(yī)學(xué)是一門以心靈溫暖心靈的科學(xué)。而在二十世紀醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大師、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的始祖、臨床醫(yī)學(xué)的泰斗奧斯勒醫(yī)師的眼里：醫(yī)學(xué)，從本質(zhì)講是一種善良人性和友愛情感的表達。盡管我們還沒有揭開癌癥的神秘面紗，我們也不能改變診斷，但我們可以變得更簡單、更輕松來應(yīng)對這種可怕的疾病。

3.4 關(guān)注患者精神心理專業(yè)團隊 正如《EAPC姑息治療核心勝任力白皮書2013》中指出：姑息醫(yī)學(xué)的核心任務(wù)包括：自主、尊嚴、患者和醫(yī)療服務(wù)人員的關(guān)系、生活質(zhì)量、面對生命和死亡的態(tài)度、溝通、公眾教育、多學(xué)科合作模式、悲傷和居喪服務(wù)等。關(guān)注腫瘤患者精神心理專業(yè)團隊已做出了突出貢獻，例如：CALM模式(Managing Cancer And Living Menaginfully)，即CALM工作坊，其全稱為“晚期癌癥患者癥狀管理與生存意義”，是一種專門為癌癥患者，特別是晚期癌癥患者設(shè)計的短期心理治療模式。它的目的不僅僅是提高腫瘤臨床工作人員與晚期癌癥患者溝通的能力，重要的是幫助晚期癌癥患者緩解不良的精神情緒，更好地面對死亡，擺脫絕望和各種痛苦的煎熬，更深地了解生命的內(nèi)涵和存在的價值，提高生活質(zhì)量。尊嚴治療及其模式：尊嚴療法是一種針對臨終患者的個體化、簡短的新型的心理干預(yù)方法，目的在于減輕患者的悲傷情緒，降低精神和心理負擔(dān)，提高其人生目的、意義、價值感，達到提高患者生活質(zhì)量，增強患者尊嚴感的目的。WARM模式：W-Whole 腫瘤的治療應(yīng)貫穿腫瘤治療全過程、多學(xué)科團隊：醫(yī)生、護理、家庭、社會支持等團隊，身、心、靈的呵護；A-Action醫(yī)護人員的慈心善行；R-Re-evaluation 動態(tài)評估；M-Manage 姑息治療團隊管理。

綜上所述，惡性腫瘤患者精神心理障礙是臨床上常見的影響患者生活質(zhì)量和(或)療效的重要因素，正確評估患者的精神心理狀態(tài)和整合姑息治療具有其臨床應(yīng)用的重要性和必要性，是人類社會文明和醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，體現(xiàn)了人性化和科學(xué)化，需要我們大力宣教和推廣。

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史健：醫(yī)學(xué)博士，博士后，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，國家二級心理培訓(xùn)師，國家二級公共營養(yǎng)師。現(xiàn)任全國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤營養(yǎng)專家委員會委員，河北省社會保障廳省管評審專家，河北省抗癌協(xié)會專業(yè)委員會生物治療學(xué)會及河北省抗癌協(xié)會專業(yè)委員會免疫學(xué)會常務(wù)委員。擔(dān)任多種學(xué)術(shù)期刊的編委、審稿專家。參研國家自然基金課題3項;主持河北省自然基金課題1項，河北省科技廳課題6項，參研河北省課題10項。獲得中國抗癌協(xié)會科技獎三等獎，河北科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎、三等獎，河北省衛(wèi)生廳一等獎、二等獎。發(fā)表SCI相關(guān)專業(yè)文章4篇、國內(nèi)專業(yè)核心期刊60篇。Email：shijian6668@126.com

R730.6

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.002

2016-02-25)