加拿大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制、標(biāo)準(zhǔn)及其啟示

通過實(shí)地考察和文獻(xiàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)加拿大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給充分且質(zhì)量較高，其體制機(jī)制完善、標(biāo)準(zhǔn)體系成熟，業(yè)已形成覆蓋公共部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容的、完整的標(biāo)準(zhǔn)體系。

一、衛(wèi)生法統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

1984年，加拿大通過了《加拿大衛(wèi)生法》（Canada Health Act）。這是加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的基石，為加拿大永久居民或公民享受全民免費(fèi)醫(yī)療提供了法律依據(jù)，為加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生制度以公費(fèi)醫(yī)療為主，即由政府出資、由私營醫(yī)院醫(yī)生提供醫(yī)護(hù)服務(wù)。這種制度的特點(diǎn)是在全國10個省和3個領(lǐng)地實(shí)行一整套相互掛鉤的全民醫(yī)療保險計劃。（它是由公眾（政府）出資，由私人經(jīng)營；從普通稅收中撥款建立；統(tǒng)一由省級政府進(jìn)行管理，免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)給加拿大所有公民和永居者；所有加拿大的居民不分種族、病史、收入、生活水平，都統(tǒng)一享受相同的醫(yī)療服務(wù)。）加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的各部分都必須符合《加拿大衛(wèi)生法》規(guī)定的5項標(biāo)準(zhǔn)：

一是醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)的公共性，各省的醫(yī)療系統(tǒng)必須由非營利性的公共機(jī)構(gòu)管理并接受審計。因此，各省區(qū)政府衛(wèi)生部門便成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的管理單位；

二是醫(yī)療保健項目的全面性：體系必須包含全部的醫(yī)療服務(wù)，包括綜合醫(yī)院、家庭醫(yī)生、牙醫(yī)等；

三是覆蓋人群的普適性：全體居民（包括加拿大公民、永久居民，以及持有特定的居留身份的非永久性居民等）都有享受此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的權(quán)利，并都能享有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，必須被給予公平注冊醫(yī)療體系的權(quán)力；

四是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)使用的無障礙性：包括自然和社會兩方面對公民就醫(yī)有影響的因素，任何公民都不會因種族、經(jīng)濟(jì)、身體健康或地域等原因，在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時受到制約，搬至其他省份的居民必須被目標(biāo)省份醫(yī)療體系所保障，旅游至其他省份的居民享有隨時使用急診的權(quán)利；

五是系統(tǒng)使用權(quán)的通用性。鑒于國家體制的聯(lián)邦性，各省區(qū)擁有各自系統(tǒng)的管理權(quán)，但要求各省區(qū)的保障體系是通用的，各省的醫(yī)療保障項目應(yīng)包括省內(nèi)居民臨時在其他省就醫(yī)所獲得的衛(wèi)生保健服務(wù)，各省的醫(yī)療體系必須提供可便捷使用的終端，這些家庭醫(yī)生、手術(shù)大夫、牙醫(yī)必須被給予合理的報酬。

二、分層管理體系及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要包括醫(yī)療衛(wèi)生就診服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系，就診服務(wù)包括三級體系：第一級是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”，也是居民直接聯(lián)系對象，是病人進(jìn)入醫(yī)院或?qū)？崎T診的控制點(diǎn)，主要由全科/家庭醫(yī)生及其診所組成，絕大部分是個體經(jīng)營，具備很高的自由度，薪水與其名下注冊居民的數(shù)量和工作量直接掛鉤，居民可自由選擇自己的家庭醫(yī)生，本類其他從業(yè)者還包括牙醫(yī)、護(hù)士、藥劑師；第二級是二級/公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是加拿大醫(yī)療體系的重要組成部分，提供全面深入的醫(yī)療服務(wù)，也是家庭醫(yī)療服務(wù)的協(xié)助或直接提供者；第三級是專業(yè)/補(bǔ)充醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這級擁有向其他研究機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)生或醫(yī)院推薦病人的權(quán)利，其中許多?？漆t(yī)生也是個體經(jīng)營，并可以在醫(yī)院掛職和接受病人預(yù)約。

加拿大醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系也實(shí)行分層管理并制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。加拿大醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系分三個層次：第一個層次是聯(lián)邦政府對各省、地區(qū)執(zhí)行《加拿大衛(wèi)生法》情況及保健經(jīng)費(fèi)使用情況的監(jiān)管。聯(lián)邦政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的職責(zé)是制定一套全國性醫(yī)療衛(wèi)生原則或標(biāo)準(zhǔn)（即《加拿大衛(wèi)生法》），并通過加拿大醫(yī)療轉(zhuǎn)賬基金（CHT）向各省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供資金。那些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份還可通過平衡撥款從聯(lián)邦政府獲得醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。另外，加拿大的育空、西北和努納武特3個地區(qū)，還可通過地區(qū)特殊資金（TFF）從聯(lián)邦政府獲得支持，協(xié)助其向區(qū)內(nèi)居民提供包括衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的公共服務(wù)。此外，聯(lián)邦政府還要履行憲法所規(guī)定的各項職責(zé)，包括為幾類特殊民眾提供醫(yī)療保健服務(wù)，如：退伍軍人、在居留地生活的加拿大原住民和因紐特人、現(xiàn)役軍人、聯(lián)邦監(jiān)獄的在押人員以及加拿大皇家騎警等。

第二個層次是各省政府對省內(nèi)醫(yī)院及其他有關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保健經(jīng)費(fèi)使用效益及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。根據(jù)加拿大憲法，醫(yī)療保健工作主要由省、地區(qū)政府管轄。各省、地區(qū)除了與聯(lián)邦政府一起資助醫(yī)療保健工作外，主要負(fù)責(zé)管理和實(shí)施本省或地區(qū)的各項醫(yī)療保健工作，包括：醫(yī)院、私人醫(yī)生和?？漆t(yī)生提供的各種醫(yī)護(hù)服務(wù)及?？戚o助性醫(yī)療服務(wù)（占省或地區(qū)醫(yī)療總開支的63%）。

有些省與地區(qū)政府還負(fù)責(zé)提供不在衛(wèi)生法范圍內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)（如處方藥品、家庭護(hù)理、醫(yī)學(xué)儀器和設(shè)備等），但是，所占醫(yī)療總開支的比例相對不大（如藥物開支僅占省或地區(qū)醫(yī)療總開支的8%左右）。

市政府主要是有選擇性地對公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、地面急救車提供資助與服務(wù)，擁有并管理老人之家。關(guān)于地面急救車服務(wù)，由市政府與省、地區(qū)政府各提供50%資助。

第三個層次是醫(yī)院對醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。加拿大建立了一整套完備的考評和監(jiān)測體系，對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行評價。醫(yī)生就業(yè)證書由醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)發(fā)放，醫(yī)生獲得從業(yè)證書后，就可從事相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。醫(yī)師協(xié)會具有認(rèn)證、教育調(diào)查、紀(jì)律處分、處理與患者的關(guān)系等多項功能。各省護(hù)士必須在其所在省份的護(hù)士協(xié)會進(jìn)行注冊，護(hù)士協(xié)會依據(jù)護(hù)士工種的分類制定職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士協(xié)會與雇主、教育機(jī)構(gòu)和政府合作，確保護(hù)士提高護(hù)理質(zhì)量，保證消費(fèi)者的權(quán)益。加拿大還有一套完善的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)信用評估體系和醫(yī)院經(jīng)費(fèi)使用效益評估體系，并由第三方（非營利性組織、研究機(jī)構(gòu)等）對醫(yī)院進(jìn)行衡量和排名。

三、幾點(diǎn)啟示

觀察加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制及標(biāo)準(zhǔn)體系給我們的啟示：

一是加強(qiáng)頂層設(shè)計，制訂國家公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本大法。借鑒加拿大經(jīng)驗(yàn)，我們有必要盡快制訂《中華人民共和國衛(wèi)生法》，對醫(yī)療衛(wèi)生的性質(zhì)、體制、機(jī)制、要求等帶根本性、全局性的問題予以法制化。

二是構(gòu)建覆蓋全國涵蓋農(nóng)村的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。 從加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)看，其初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有著不可動搖的基礎(chǔ)性地位。我國為最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，關(guān)鍵的措施之一就是要優(yōu)先建立公辦初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步發(fā)展中高級醫(yī)療服務(wù)體系。

三是管辦分離、分級分層監(jiān)管。政府的職能是在保障社會公平性方面提供服務(wù)、監(jiān)督和管理，醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)從“辦醫(yī)院”真正轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，不能直接經(jīng)營管理醫(yī)療單位，不當(dāng)運(yùn)動員，只當(dāng)裁判員。

四是整合全社會衛(wèi)生資源優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系。

最后是建立公開透明的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量管理體系。

張青：中共廣東省委黨校公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化研究中心課題總協(xié)調(diào)人、教授