疏肝理脾湯治療膽囊術(shù)后泄瀉30例

柳 青

?

疏肝理脾湯治療膽囊術(shù)后泄瀉30例

柳 青

目的 通過臨床對(duì)照法觀察疏肝理脾湯治療膽囊術(shù)后泄瀉30例的臨床療效。方法 將60例患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予疏肝理脾湯，對(duì)照組30例予思密達(dá)治療。結(jié)果 治療組總有效率為86.7%，對(duì)照組總有效率為70.0%。兩組相比有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)臨床對(duì)照治療，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，疏肝理脾湯治療膽囊術(shù)后泄瀉有較好的臨床療效。

舒肝理脾；腹瀉型；膽囊術(shù)后綜合征；肝郁脾虛

膽囊切除術(shù)后綜合征(Postcholecystestomy Syndrome，以下簡(jiǎn)稱PCS)是指手術(shù)切除膽囊后原有的癥狀沒有消失, 或在此基礎(chǔ)上又有新的癥狀發(fā)生的癥候群, 其發(fā)生原因是多方面的，包括了膽源性因素及非膽源性因素，其中一些與手術(shù)本身關(guān)系不大。有大約5%～40%的患者在行膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)此綜合征。其臨床表現(xiàn)不盡相同， 包括輕度非特異性的消化系癥狀[1], 如上腹部悶脹不適、大便次數(shù)增多、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣等和特異性膽道癥狀, 如右上腹劇痛、膽絞痛等。重者可由膽道感染向上擴(kuò)散，而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，黃疸。膽囊手術(shù)后過多的膽汁酸不能儲(chǔ)存，排入小腸，小腸的重吸收跟不上。當(dāng)其繼續(xù)進(jìn)入結(jié)腸后，會(huì)刺激結(jié)腸黏膜分泌水分、電解質(zhì)，引起腹瀉。近年來膽囊術(shù)后腹瀉西醫(yī)主要是以對(duì)癥治療為主，在臨床診療中獲得一定療效，但需長(zhǎng)期服藥，復(fù)發(fā)率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者不易接受。近年來各地醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)藥理論,采用中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),取得了滿意的效果。筆者收集近年來膽囊術(shù)后引起的腹瀉患者辨證為肝郁脾虛證者進(jìn)行病案分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例收集于銅川市中醫(yī)院2011年9月—2014年6月確診為膽囊術(shù)后泄瀉，并辨證為肝郁脾虛證。按患者就診先后順序，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，其中男性10例，女性20例，最小年齡35歲，最大年齡70歲；病程最短半年，最長(zhǎng)20年。對(duì)照組30例，其中男性11例，女性19例，最小年齡30歲，最大年齡68歲；病程最短半年，最長(zhǎng)16年。兩組間在性別、病程、年齡等情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者性別分布情況比較 (例)

注：兩組性別分布情況，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P>0.05，無(wú)顯著性差異，具有可比性

表2 兩組患者病程分布情況 (例，±s)

注：兩組患者病情分布經(jīng)秩和檢驗(yàn)，平均病程經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，無(wú)顯著性差異，具有可比性

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2]①根據(jù)膽囊切除術(shù)病史。②腹部彩色超生檢查。③必要時(shí)行膽道照影。④患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為大便溏泄，次數(shù)增多日3次以上，腹瀉時(shí)間超過3個(gè)月，可伴有腹脹、腸鳴、惡心、嘔吐、噯氣、納差，或?yàn)橹猩细辜坝疑细固弁吹?。⑤大便常?guī)，大便細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)腸X線及腸鏡檢查有助于診斷與鑒別診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定。①泄瀉以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)。或大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清??；或次數(shù)不多糞質(zhì)清稀，甚則如水狀；或完谷不化。②常兼有腹脹、腹痛，兩脅脹滿，噯氣后緩解，起病或急或緩，常先有腹痛，隨即腹瀉，瀉后腹痛不能緩解，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作病史，多有寒冷，飲食，情志等因素誘發(fā)。

1.2.3 中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年9月中西醫(yī)結(jié)合特色診斷與治療《消化科中西醫(yī)診療套餐》結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版制定肝郁脾虛型。主證：①大便糞質(zhì)清稀，或大便次數(shù)增多。②兩脅脹滿不舒，喜噯氣，食后腹部疼痛，脹滿不適。③納差食少。④舌質(zhì)暗淡，體胖，或邊有齒痕，苔薄白。⑤脈濡緩或弦緩。次證：①腹部隱痛不適或喜溫喜按。②肢體倦怠，四肢無(wú)力。③神疲乏力，不喜言語(yǔ)。④面色萎黃無(wú)華或發(fā)青。癥候確定：具有主證2項(xiàng)，加次證2～3項(xiàng)或主證1項(xiàng)加次證3～4項(xiàng)，可診斷為肝郁脾虛證。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 口服疏肝理脾湯治療?；痉綖椋捍撞窈?0 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，黨參10 g，芡實(shí)15 g，訶子10 g，山藥20 g，甘草6 g，大棗3枚。隨癥加減：腹痛腸鳴甚加白芍30，香附10 g，延胡索10 g；下墜感明顯加黃芪30 g，木香6 g；脅痛不適者加郁金10 g，川楝子10 g，丹參10 g；焦慮失眠者加炒酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，合歡皮15 g，五味子12 g，煅龍骨30 g；脾胃虛寒，腹部冷痛者加肉桂6 g，干姜6 g；肝胃陰虛見舌質(zhì)紅絳者加沙參20 g，石斛20 g等。每日1劑，煎藥400ml早晚分服。

1.3.2 對(duì)照組 服用思密達(dá)(通用名稱蒙脫石散)治療，1袋/次，每袋含蒙脫石3 g，每袋加入50ml溫開水沖服，3次/日，飯前服用。

1.3.3 用藥療程及服藥期間注意事項(xiàng) 兩組療程均為8周，治療期間不服用影響臨床觀察的藥物，盡量避免煙酒、辛辣等刺激性食物，用藥期間兩組均注意休息，同時(shí)要保持心情舒暢，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定。治愈：大便正常，其他癥狀消失，臨床檢查正常；顯效：大便次數(shù)明顯減少，其他癥狀改善；有效：大便次數(shù)有所減少，其他癥狀略改善；未愈： 癥狀未見改善。

2 結(jié)果

兩組患者治療后綜合療效比較見表3。

表3 兩組患者治療后綜合療效比較 (例，%)

注：兩組臨床治療后綜合療效比較，經(jīng)Radit檢驗(yàn)，P<0.01，治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)照分析有顯著性差異

3 討論

膽囊切除術(shù)后慢性腹瀉[3]是指在行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的大便性狀及次數(shù)的改變。因現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)，生活節(jié)奏，生活方式的改變，膽結(jié)石，膽囊炎發(fā)病率日益提高，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普遍開展，膽囊切除術(shù)后綜合征-慢性腹瀉的發(fā)生率也日益增多。膽囊切除術(shù)后綜合征[4]發(fā)生的病因是多方面的，發(fā)病機(jī)制及病理生理表現(xiàn)還不是完全清楚，本病的臨床診斷包括各種膽管造影，胃腸X線造影，內(nèi)鏡檢查，核素掃描，超聲檢查以及各種化驗(yàn)診斷等。一旦診斷確定，便可采取相應(yīng)的治療措施。西醫(yī)治療主要以對(duì)癥支持治療為主，臨床療效有限，且病情容易反復(fù)，需要長(zhǎng)期服藥，病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。中醫(yī)藥在膽囊切除術(shù)后綜合癥治療有著本身的優(yōu)勢(shì)。此病在中醫(yī)診斷為泄瀉，泄瀉[5]基本病機(jī)變化為脾病與濕盛，致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。病位在腸，主病之臟屬脾，同時(shí)與肝、腎關(guān)系密切。脾運(yùn)失職，則小腸無(wú)以分清泌濁，導(dǎo)致大便清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。本研究討論的膽囊術(shù)后泄瀉，認(rèn)為其病機(jī)主要與肝、脾二臟關(guān)系密切，多因肝強(qiáng)脾弱，情志不遂，憂思郁怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫克脾土；憂思傷脾，土虛木乘，皆可導(dǎo)致脾之轉(zhuǎn)輸功能失常，大腸通降功能失司，遂致泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》中所云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃?！逼馑靥?，或原有食滯，或本有濕邪，但未至發(fā)病，復(fù)因情志失調(diào)，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃受制，運(yùn)化失常，而成泄瀉。正如《景岳全書》所云：“泄瀉之本，無(wú)不由脾胃。”臟象學(xué)認(rèn)為，脾與胃，大腸和小腸以及三焦皆是倉(cāng)稟之本，共同組成人體五臟中的脾胃系統(tǒng)，以起傳導(dǎo)化物的功能，而其中尤以脾胃為主體，當(dāng)各種因素影響脾胃功能時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致水谷運(yùn)化功能失常，糟粕傳導(dǎo)排泄失司，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，引發(fā)各種病癥。脾主運(yùn)化，胃主受納，若因長(zhǎng)期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。肝旺乘脾[6]，故患者情緒急躁會(huì)加重腹瀉、腹痛、腹脹。便后疼痛不能緩解；脾主四肢，脾氣虛弱，見素四肢乏困無(wú)力；脾主升清，脾不升清，見頭暈，溏瀉；肝氣不舒橫逆犯脾影響脾升胃降，則清濁不分、混雜而下導(dǎo)致腹痛、泄瀉，故采用抑肝扶脾之法治療。

[1] 周慎.消化科中西醫(yī)診療套餐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：227.

[2] 陳其奎,何興祥,朱兆華.消化疾病診斷學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2006：5.

[3] 周慎.消化科中西醫(yī)診療套餐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：217.

[4] 李菊蘭，朱戎.膽囊切除術(shù)后腹瀉患者腸道菌群變化[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2003，15(6)：368.

[5] 趙玉瑤，徐蕾. 趙法新脾胃病臨證經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：107.

[6] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：229.

陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科專家門診(銅川 727000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.026

1003-8914(2016)-19-2825-03

?曉麗

2016-03-01)