不同體位下全麻對(duì)青光眼合并宮頸癌根治術(shù)患者影響的調(diào)查研究

劉宗明，高嵩，劉連昌，隋永佳，呂雪漫

1.吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院介入科，吉林長(zhǎng)春130000；3.吉林省腫瘤醫(yī)院放療科，吉林長(zhǎng)春130021；4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科，吉林長(zhǎng)春130000

不同體位下全麻對(duì)青光眼合并宮頸癌根治術(shù)患者影響的調(diào)查研究

劉宗明1，高嵩1，劉連昌2，隋永佳3，呂雪漫4

1.吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院介入科，吉林長(zhǎng)春130000；3.吉林省腫瘤醫(yī)院放療科，吉林長(zhǎng)春130021；4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科，吉林長(zhǎng)春130000

目的分析達(dá)芬奇機(jī)器人（da Vinci）手術(shù)系統(tǒng)行宮頸癌根治術(shù)頭低體位的不同角度對(duì)合并青光眼患者的影響。方法采用回顧性分析方法，調(diào)取納入患者的資料填寫調(diào)查量表，調(diào)查量表由經(jīng)培訓(xùn)的專人填寫。調(diào)查對(duì)象為40例行達(dá)芬奇機(jī)器人青光眼合并宮頸癌根治術(shù)的患者。結(jié)果統(tǒng)計(jì)資料顯示，心率變化：兩組患者的心率在P0和P1時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯的變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在P2和P3時(shí)點(diǎn)心率的變化I組明顯快于II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后4小時(shí)的眼壓變化：I組患者術(shù)后的眼壓變化明顯高于II組，且有兩位患者出現(xiàn)青光眼的癥狀，對(duì)照組中青光眼的發(fā)生率為10%。結(jié)論在全身麻醉下，青光眼合并宮頸癌根治術(shù)頭低體位的不同角度對(duì)合并青光眼患者是有影響的，相對(duì)較小的角度安全性越高。

不同體位；青光眼；達(dá)芬奇機(jī)器人；宮頸癌根治術(shù)患者

青光眼是以眼內(nèi)壓升高為主要特征，伴隨高眼壓所引起的視神經(jīng)損害，導(dǎo)致視野缺損的一種致盲性眼病［1］。達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔手術(shù)的麻醉原理同腹腔鏡麻醉，需CO2氣腹，但其手術(shù)及氣腹時(shí)間均延長(zhǎng)，頭低體位的要求比腹腔鏡高，需要較大的角度來(lái)獲得最好的手術(shù)視野，且對(duì)接后不能改變頭低體位的角度。該研究旨在探討達(dá)芬奇機(jī)器人（da Vinci）手術(shù)系統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)頭低體位的不同角度對(duì)合并青光眼患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

回顧性分析2015年1月—2016年1月該院病理確診為青光眼合并宮頸癌且準(zhǔn)備行達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的患者40例，（術(shù)前眼壓在正常范圍內(nèi)無(wú)明顯癥狀及發(fā)作者）、高血壓（術(shù)前血壓在正常范圍內(nèi)）疾患，ASAI-II級(jí)，年齡45～75歲，體重50～75 kg，隨機(jī)雙盲分為兩組，每組20例。兩組麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持方法均相同，I組20例在對(duì)接達(dá)芬奇機(jī)器人時(shí)頭低體位60度；II組20例在對(duì)接達(dá)芬奇機(jī)器人時(shí)頭低體位30度。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能障礙、嚴(yán)重的心律失常和心臟?。ㄐ墓δ埽?級(jí)）、凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重的高血壓患者，青光眼癥狀未控制者，術(shù)前眼壓不正常且超過(guò)22 mmHg者。三組患者年齡、體重、身高、體表面積的指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2調(diào)查方法

該研究采用回顧性分析方法，根據(jù)所納入的患者的資料填寫調(diào)查量表，調(diào)查量表由經(jīng)培訓(xùn)的專人填寫。

1.3調(diào)查內(nèi)容

1.3.1分析資料中的麻醉方法兩組患者均實(shí)施靜脈復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。待肌松后兩組患者均行氣管插管，術(shù)中丙泊酚血漿靶控2～4 μg/ml維持鎮(zhèn)靜，按需追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢意識(shí)反射恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3.2分析資料中的麻醉監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)術(shù)中及術(shù)畢均應(yīng)用Med-adult U1880D型號(hào)袖帶持續(xù)測(cè)量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；應(yīng)用Solar8000M型號(hào)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者心率（HR）和心電圖，兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)2個(gè)和胸導(dǎo)聯(lián)3個(gè)。

1.3.3評(píng)定指標(biāo)觀察并記錄麻醉前（P0）、對(duì)接前（P1）、對(duì)接后（P2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（P3）各時(shí)點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率的變化值，以及患者術(shù)后4 h眼壓的測(cè)定情況。有效指標(biāo)為：患者的收縮壓和舒張壓（mmHg）波動(dòng)范圍＜30%，心率減慢范圍＜20%，患者術(shù)后能配合測(cè)定眼壓并無(wú)明顯的頭暈、頭痛及心前區(qū)不適感覺(jué)，其余者均為無(wú)效指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1心率變化

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組患者的心率在P0和P1時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯的變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者各時(shí)點(diǎn)心率情況［（±s），次/min］

表1　兩組患者各時(shí)點(diǎn)心率情況［（±s），次/min］

注：△組間比較，P＜0.01；*組內(nèi)比較：P＜0.05，差異有顯著性。

組別麻醉前（P0）對(duì)接前（P1）對(duì)接后（P2）結(jié)束時(shí)（P3）I組（n=20）II組（n=20）83±2.24（86±3.12）△71±2.82（73±3.04）△103±5.34（79±4.86）△（99±5.66）*（75±4.68）*△

2.2眼壓變化

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示術(shù)后4 h測(cè)定患者的眼壓：I組患者術(shù)后的眼壓變化明顯高于II組，且有兩位患者出現(xiàn)青光眼的癥狀（眼痛、視物不清），對(duì)照組中青光眼的發(fā)生率為10%。見表2、表3。

表2　兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓的情況（±s）

表2　兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓的情況（±s）

注：△組間比較，P＜0.01；*組內(nèi)比較：P＜0.05，差異有顯著性。

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表3　兩組患者術(shù)后青光眼發(fā)生的情況［n（%）］

3　討論

宮頸癌的發(fā)病率近年來(lái)逐漸上升，患者通常合并高血壓、冠心病的疾患，各臟器功能儲(chǔ)備減低，自主神經(jīng)功能減退導(dǎo)致對(duì)麻醉藥物非常敏感，麻醉誘導(dǎo)時(shí)易發(fā)生血壓波動(dòng)大、心律失常等危險(xiǎn)。而青光眼也同樣為老年女性的高發(fā)疾病，對(duì)家生活庭和社會(huì)也有重要的影響。70歲以后的老年人各臟器功能儲(chǔ)備減低，因疾病和生活方式的改變使得其合并心腦血管疾病也在增多?？梢?，圍術(shù)期死亡率和主要發(fā)病率在成年初期后隨著年齡增加而增長(zhǎng)，然而衰老相關(guān)的疾病，而非衰老本身主要決定了老年外科手術(shù)人群的發(fā)病率和死亡率［3］。如何確保這部分人能夠安全地渡過(guò)圍手術(shù)期，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須研究的課題。

近年興起的達(dá)芬奇（機(jī)器人）手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci robotic operating system）開始在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，將手術(shù)的精度和可行性提升到了一個(gè)全新的高度。達(dá)芬奇機(jī)器人在用于一些復(fù)雜手術(shù)或分離神經(jīng)、血管更為精細(xì)的手術(shù)中，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體影響大，因此對(duì)麻醉尤其是老年患者的麻醉提出了更高的要求。

宮頸癌根治術(shù)現(xiàn)多采用全身麻醉。麻醉對(duì)老年病人的循環(huán)和呼吸容易產(chǎn)生抑制，與患者的心血管代償能力有關(guān)，而老年患者的代償調(diào)節(jié)能力差，更容易出現(xiàn)明顯的低血壓［4］。特別是手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣腹和體位引起的自主神經(jīng)功能改變具有重要的臨床意義，尤其是對(duì)冠心病患者可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件［5］。青光眼患者需要較穩(wěn)定的眼壓，高血壓對(duì)于青光眼來(lái)說(shuō)也是最為不利的因素。眼壓正常范圍在10～22 mmHg之間，在麻醉過(guò)程中，眼壓的升高會(huì)導(dǎo)致視力的永久喪失。隨著對(duì)惡性青光眼的病因和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，惡性青光眼不僅發(fā)生于抗青光眼手術(shù)后，而且可以發(fā)生于其他眼科手術(shù)后，另外，藥物、外傷等均可誘發(fā)。因此，適當(dāng)控制眼壓至關(guān)重要。充分完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜極容易造成術(shù)中的呼吸抑制和上呼吸道梗阻（如舌后墜），通常在全身麻醉誘導(dǎo)后立即行氣管內(nèi)插管術(shù)以保證氣道的通暢，強(qiáng)烈的刺激造成血壓的劇烈波動(dòng)，在機(jī)械臂對(duì)接時(shí)需要改變患者體位，使其頭低腳高。該研究顯示：術(shù)后4 h測(cè)定患者眼壓，對(duì)照組患者術(shù)后的眼壓變化明顯高于實(shí)驗(yàn)組，且有兩位患者出現(xiàn)青光眼的癥狀（眼痛、視物不清），頭低體位60度組中患者青光眼的發(fā)生率為10%，而頭低體位30度組則無(wú)明顯出現(xiàn)青光眼癥狀、無(wú)眼壓超過(guò)22 mmHg的患者。我們認(rèn)為，全身麻醉后機(jī)械臂對(duì)接時(shí)頭低體位角度較小對(duì)眼壓影響更小，更有宜于老年青光眼患者的手術(shù)麻醉，所以血壓也不明顯升高，由此看出頭低體位角度較小對(duì)眼壓的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大角度者，對(duì)于老年青光眼患者更加安全。有研究報(bào)道［5-6］，丙泊酚可以使正常眼或青光眼的眼內(nèi)壓（intraocular pressure，IOP）降低。丙泊酚降低眼壓的作用明顯大于硫噴妥鈉，尤其對(duì)于已有眼壓增高的患者。丙泊酚靶濃度誘導(dǎo)和維持可以減低血流動(dòng)力學(xué)改變，增加安全性。

綜上所述，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示麻醉中的操作和管理直接影響眼壓。在全身麻醉時(shí)，患者經(jīng)歷了保護(hù)性反射有抑制到恢復(fù)的全過(guò)程。達(dá)芬奇（機(jī)器人）手術(shù)系統(tǒng)作為近年新興起的手術(shù)技術(shù)，今后必將廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)，麻醉配合與術(shù)中管理必將更加精細(xì)。較小的頭低體位角度尤其對(duì)于老年合并青光眼準(zhǔn)備行宮頸癌根治術(shù)的患者更為適合，更為安全，是有臨床意義的。

［1］莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1152.

［2］徐建國(guó).麻醉前沿與爭(zhēng)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：94.

［3］蘇帆.麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1152.

［4］邢娜.麻醉誘導(dǎo)期Slipa喉罩和氣管導(dǎo)管對(duì)眼的影響［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（8）：96.

［5］范方平.球筋膜下麻醉的復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床體會(huì)［J］.醫(yī)藥前沿，2015（23）：145.

［6］楊影，程依璉，羅謙.羅哌卡因聯(lián)合利多卡因在青光眼手術(shù)麻醉中的應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)2015（1）：57-59.

Investigation of Effect of General Anesthesia in Different Body Positions on Patients with Glaucoma Combined with Radical Hysterectomy

LIU Zong-ming1，GAO Song1，LIU Lian-chang2，SUI Yong-jia3，LV Xue-man4
1.Department of Anesthesiology，Tumor Hospital of Jilin Province，Changchun，Jilin Province，130021 China；2.Department of Intervention，Second Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin Province，130000 China；3.Department of Radiotherapy，Tumor Hospital of Jilin Province，Changchun，Jilin Province，130021 China；4.Department of Ophthalmology，China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin Province，130000 China

Objective To analysis the effect of the different body angles of head-down body position in the da Vinci operation system on patients with glaucoma combined with radical hysterectomy.Methods The data of 40 cases of patients with da Vinci glaucoma combined with radical hysterectomy were retrospectively analyzed，and the survey scale was filled out by the trained people.Results The statistical data showed that in terms of the heart rate change，there was no obvious change of the heart rate at the P0and P1time points，and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；the heart rate changes at the P2and P3time points in the I group were obviously faster than those in the II group，and the differences had statistical significance（P＜0.05），in terms of the intra-ocular tension changes at 4h after operation，the intra-ocular change after operation in the I group was obviously higher than that in the II group，and the glaucoma symptoms occurred to two patients，and the incidence rate of glaucoma in the control group was 10%.Conclusion In the general anesthesia，the different body angles of head-down body position can have an effect on patients with glaucoma combined with radical hysterectomy，and the safety of relatively smaller angle is high.

Different body positions；Glaucoma；Da Vinci robot；Cervical cancer patients with radical prostatectomy

R614

A

1672-5654（2016）10（a）-0018-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.018

劉宗明（1980.2-），男，吉林長(zhǎng)春人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：老年病人的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

呂雪漫（1977.12-），女，河北唐山人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：青光眼、生物力學(xué)及生物材料、斜視弱視，郵箱：lv_xueman@sina.com。

（2016-07-07）