STEMI介入治療后早期ST段回降幅度與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(咸陽712000)

岳黎明

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STEMI介入治療后早期ST段回降幅度與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(咸陽712000)

岳黎明

目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術(shù)后2 h內(nèi)ST段回降幅度對早期心肌再灌注的臨床意義及對遠(yuǎn)期心功能的影響。方法：150例首次STEMI患者,于發(fā)病12 h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI),記錄介入術(shù)后2 h ST段回降幅度,以術(shù)后2h ST段回降幅度≥50%為A組(97例,占64.7%),<50%為B組(53例,占35.3%)。PCI術(shù)后2周,評估梗死區(qū)室壁運動評分指數(shù)(WMSI),以觀察早期心肌再灌注；術(shù)后1年測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDD),評價遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果：PCI術(shù)后2周,A組梗死區(qū)室壁運動恢復(fù)情況高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年A組心功能各項指標(biāo)明顯改善(P<0.05),B組心功能改善不明顯。結(jié)論：PCI術(shù)后早期ST段回降幅度可反映心肌再灌注的微循環(huán)情況，并對遠(yuǎn)期臨床預(yù)后有指導(dǎo)意義。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)供血區(qū)域的心肌細(xì)胞持久而嚴(yán)重地急性缺血所致[1]。冠狀動脈閉塞后20～30 min,其供血的心肌即出現(xiàn)少量不可逆壞死,1～2 h之后絕大部分心肌發(fā)生凝固性壞死,因此,在起病3～6 h內(nèi),最晚在12 h內(nèi),使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,使缺血的心肌組織得以存活或使壞死范圍減小,并減輕梗死后心肌重構(gòu),改善患者長期預(yù)后,是一種積極有效的治療措施。近年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均支持及時再灌注治療的重要性,臨床上只要沒有血運重建的禁忌證,STEMI患者均應(yīng)常規(guī)行冠脈造影檢查,并根據(jù)病變情況選擇行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)，因此術(shù)后對于心肌再灌注恢復(fù)情況的觀察顯得尤為重要,這也是判斷PCI術(shù)是否成功的關(guān)鍵。但臨床實踐發(fā)現(xiàn),部分患者即使成功地完成急診PCI術(shù),心肌梗死范圍并未縮小,甚至存在心肌損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象,心電圖表現(xiàn)為術(shù)后ST段持續(xù)不回降或進(jìn)一步抬高[2-3]。說明部分AMI患者PCI術(shù)后冠脈造影雖然顯示開放重建的血運良好,但心肌組織仍不能得到有效再灌注,微循環(huán)障礙是造成這一現(xiàn)象的主要原因,核素心肌顯像、磁共振心肌成像等技術(shù)是評價梗死區(qū)心肌組織灌注的有效方法,但在AMI時難以實施,本文旨在通過探討STEMI患者PCI術(shù)后早期ST段回降變化幅度對早期心肌再灌注的臨床意義及遠(yuǎn)期心功能預(yù)后的影響,以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床,現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集我科2013年1～12月期間150例首次STEMI患者,其中男117例,女33例,年齡38～82歲,平均年齡55.60±18.82歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛30 min以上,休息或含服硝酸酯類藥物不能緩解；血清心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白或肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)高于正常值上限2倍以上；兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；于發(fā)病12 h之內(nèi)接受急診PCI術(shù),術(shù)后梗死動脈殘余狹窄<10%,TIMI血流達(dá)2～3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心梗合并左束支傳導(dǎo)阻滯；陳舊性心肌梗死患者及起搏器植入,影響ST段觀察者。記錄介入術(shù)后2 h ST段回降幅度(術(shù)前ST段抬高的幅度-術(shù)后2 h抬高的幅度/術(shù)前ST段抬高的幅度)%,以術(shù)后2 h ST段回降幅度≥50%為A組,<50%為B組。

2 治療方案 PCI術(shù)前給予患者嚼服拜阿司匹林300 mg,頓服氯吡格雷600 mg,術(shù)中常規(guī)使用肝素抗凝,根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果并結(jié)合心電圖表現(xiàn),確定并干預(yù)罪犯血管，所有患者均不干預(yù)非罪犯血管，術(shù)后記錄冠脈TIMI血流恢復(fù)情況,術(shù)后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣5000 U,1次/12 h,連用5 d,并聯(lián)合使用GP II b/III a受體拮抗劑替羅非班4 ml/h，3 d,術(shù)后每天口服拜阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,阿托伐他汀鈣20 mg,并根據(jù)患者心率、血壓情況,盡早加用β受體阻滯劑及ACEI類藥,且根據(jù)患者耐受情況逐漸加量至最大耐受劑量。

3 監(jiān)測指標(biāo) ①早期心肌再灌注觀察指標(biāo)：A、B兩組患者于心肌梗死后2周及1年行二維超聲心動圖,采用美國超聲心動圖協(xié)會推薦的16節(jié)段分段法評價梗死區(qū)的室壁運動情況,梗死區(qū)的室壁運動評分指數(shù)(WMSI)為所有節(jié)段室壁運動的分?jǐn)?shù)和除以觀察的節(jié)段數(shù),代表節(jié)段室壁運動異常的程度,具體依據(jù)超聲心動圖室壁運動的收縮幅度和協(xié)調(diào)狀態(tài)分為：運動增強(qiáng)(1分),包括收縮幅度增強(qiáng)和心肌收縮速度加快；運動減弱(2分)，依據(jù)范圍分為普遍減弱和節(jié)段性減弱；運動消失(3分),如室壁運動的節(jié)段性消失；矛盾運動(4分),為節(jié)段性室壁呈相反運動,可出現(xiàn)在心室的收縮期或(和)舒張期。②遠(yuǎn)期心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)及左心室舒張末內(nèi)徑(LVDD)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用非配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后早期室壁運動評分指數(shù)比較 見表1。兩組患者PCI術(shù)后2周,室壁運動積分均有所下降,A組梗死區(qū)室壁運動恢復(fù)情況優(yōu)于B組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后早期室壁運動評分指數(shù)比較

2 兩組遠(yuǎn)期心功能指標(biāo)比較 見表2。術(shù)后1年A組心功能各項指標(biāo)明顯改善(P<0.05),B組心功能改善不明顯。

表2 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期心功能觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

注：與治療前比較,*P<0.05

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性較小的一種，因此在無禁忌證的情況下是STEMI患者的首要選擇[3]。決定AMI患者室壁運動改善及其遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素是梗死區(qū)心肌的再灌注情況，成功的心肌再灌注判斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾項：狹窄的管腔殘余狹窄減少至10%以下；血流達(dá)到TIMI 2～3級；2 h內(nèi)胸痛基本消失；血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)。但患者的遠(yuǎn)期預(yù)后更應(yīng)關(guān)注心電圖抬高的ST段2h內(nèi)的回降情況。直接PCI術(shù)后罪犯血管完全再通、前向血流恢復(fù)正常的病人,早期ST段恢復(fù)意味著梗死范圍小,缺血區(qū)域的心肌組織血流灌注充分,缺血性損傷輕,臨床預(yù)后良好[4]。而 ST 段持續(xù)抬高則說明微循環(huán)損傷嚴(yán)重,微血管擴(kuò)張和血流減少,瀕臨壞死或嚴(yán)重缺血區(qū)域的心肌組織還沒有完全恢復(fù)血流,或僅部分恢復(fù)血流。這種無復(fù)流極大地減弱了AMI直接PCI的臨床優(yōu)勢[5-7]。本文資料表明,介入治療后早期(2h)ST段回降幅度≥50%,其術(shù)后2周行超聲心動圖檢查,WMSI下降,1年后其遠(yuǎn)期心功能各項指標(biāo)明顯改善,早期ST段回降幅度<50%,其梗死區(qū)室壁運動恢復(fù)情況不如前者，遠(yuǎn)期心功能各項指標(biāo)改善不明顯。由此可見，PCI術(shù)后2 h內(nèi)抬高的ST段總回降幅度對判斷早期心肌再灌注有重要意義,對遠(yuǎn)期心功能預(yù)后也有預(yù)測作用,可用于指導(dǎo)臨床。

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(收稿：2016-03-18)

心肌梗塞 血管成形術(shù),氣囊,冠狀動脈 預(yù)后

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.036