射頻熱凝加臭氧治療腰椎間盤突出癥60例臨床觀察

陜西省丹鳳縣中醫(yī)醫(yī)院(丹鳳726200)

程 濤 全 健▲

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射頻熱凝加臭氧治療腰椎間盤突出癥60例臨床觀察

陜西省丹鳳縣中醫(yī)醫(yī)院(丹鳳726200)

程 濤 全 健▲

目的：探討射頻熱凝加臭氧治療與常規(guī)保守方法治療腰椎間盤突出癥的療效差異。方法：選取間腰椎間盤突出癥患者120例，隨機(jī)分為兩組，分別采用射頻熱凝加臭氧治療與常規(guī)保守治療，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：射頻熱凝加臭氧治療組腰痛和下肢放射痛優(yōu)于保守治療組。結(jié)論：射頻熱凝加臭氧治療術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種簡(jiǎn)單、安全、有效的微創(chuàng)治療，其治療效果明顯優(yōu)于保守組。

目前治療腰椎間盤突出癥的常用方法包括開放性手術(shù)治療、傳統(tǒng)保守治療以及微創(chuàng)治療。近年來(lái)由于射頻熱凝靶點(diǎn)治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，日益受到廣大醫(yī)患人員的青睞。然而射頻熱凝靶點(diǎn)治療腰椎間盤突出癥療效是否滿意仍存在爭(zhēng)議。本文旨在對(duì)射頻熱凝靶點(diǎn)治療與傳統(tǒng)保守治療的療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取 2010～2014年我們收治的腰椎間盤突出癥腰痛及下肢放射痛患者120例，將其隨機(jī)分為兩組，其中應(yīng)用射頻熱凝加臭氧治療60例、常規(guī)保守治療60例。所有患者均已排除因神經(jīng)卡壓、脊髓病變、腰肌及骨性病變引起癥狀者。射頻熱凝加臭氧治療組(射頻組)60例，其中男33例，女27例，年齡23～68歲。腰3/4病變6例，腰4/5病變18例，腰5/骶1病變19例，腰4/5、腰5骶1病變14例，腰3/4、腰4/5、腰5骶1病變3例，中央型偏左型32例，中央型偏右型28例。病程2月以內(nèi)者36例，2月至半年者16例，半年以上者8例；Vas評(píng)分5.15±0.21分。常規(guī)保守治療組(保守組)60例，男29例，女31例，年齡19～66歲。腰3/4病變5例，腰4/5病變22例，腰5/骶1病變21例，腰4/5、腰5骶1病變9例，腰3/4、腰4/5、腰5骶1病變4例，中央型偏左35例，中央型偏右25例。病程2月以內(nèi)者41例，2月至半年者10例，半年以上者9例；Vas評(píng)分5.08±0.19分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法

2.1 射頻組治療方法：病人取俯臥位，腹部墊薄枕。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及血氧飽和度,在C臂X線機(jī)下定責(zé)任椎間隙作標(biāo)記。常規(guī)骨科消毒、鋪巾、無(wú)菌罩罩好C臂機(jī)頭。手術(shù)均采用椎間盤側(cè)后路,在相應(yīng)病變椎間盤棘突間隙患側(cè)旁,根據(jù)患者體型選用合適的穿刺點(diǎn)(7～10 cm,體型偏瘦距離縮小,體型肥胖者增大)，并用0.5%利多卡因沿穿刺路徑分別對(duì)皮膚、皮下、淺層肌肉進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。通過(guò)穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針方向與皮膚呈45°角，在C型臂X線光機(jī)引導(dǎo)下到達(dá)相應(yīng)病變椎間隙。在X線光機(jī)上觀察穿刺針位置及方向無(wú)誤，緩慢刺入椎間盤內(nèi)，至正位示針尖位于相鄰椎間隙棘突旁，不超過(guò)棘突中點(diǎn)，側(cè)位示位于椎體的后1/5，正側(cè)位證實(shí)位置良好；打開射頻機(jī)，正確連接。射頻機(jī)顯示阻抗200～300 Ω之間，穿刺針一旦進(jìn)入髓核組織電阻立即下降為160～180 Ω，該手術(shù)要求穿刺針在纖維環(huán)中穿行，不能進(jìn)入髓核組織[1]，用高頻50 Hz、1.0 mA,低頻2.0 Hz、2 mA刺激該節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)有發(fā)熱、沉重等感覺而無(wú)肌肉收縮現(xiàn)象，證實(shí)射頻范圍內(nèi)無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在。依次用60°、70°、80°、90°每個(gè)溫度段分別作射頻熱凝治療15 s,測(cè)出患者能耐受的最高溫度,并用最高溫度段治療3～4個(gè)周期,每個(gè)周期60 s,這時(shí)通常在原有癥狀神經(jīng)分布區(qū)域會(huì)出現(xiàn)溫?zé)岣校蝗绻藭r(shí)病人無(wú)法耐受或下肢神經(jīng)根分布區(qū)有嚴(yán)重的燒灼感或疼痛感,應(yīng)立即停止射頻熱凝治療,在監(jiān)視下重新調(diào)整穿刺針位置,確定射頻針位置正確后再次進(jìn)行射頻治療。射頻治療結(jié)束后，沿此穿刺途徑繼續(xù)進(jìn)針1.5～2.5 cm，到達(dá)中央髓核位置，注入60 μg/ml臭氧10 ml，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒并外敷無(wú)菌敷料。治療完畢后立即檢查直腿抬高試驗(yàn)并記錄觀察。治療中需注意的事項(xiàng)：治療前需先用高頻低電流刺激,以確定射頻范圍內(nèi)無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng),確定位置安全性。先設(shè)定為60°,試驗(yàn)性治療1 min,如患者出現(xiàn)難以忍受的燒灼感或疼痛,表明穿刺位置過(guò)于接近硬膜囊，需重新調(diào)整穿刺針。在達(dá)到最高溫度段時(shí)，需在該神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域復(fù)制出不同程度的灼熱或疼痛感，否則達(dá)不到預(yù)期效果，更不能立即起效。當(dāng)影像學(xué)證實(shí)穿刺到位，用高頻低電流刺激始終誘發(fā)出刺激性疼痛或強(qiáng)烈的肌肉收縮，表明穿刺針絕緣層已破損，必須重新更換穿刺針。必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.2 保守組治療方法：采用臥硬板床休息，腰部按摩、針刺、紅外線照射、腰椎牽引，同時(shí)配合解痙止痛、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療。保守組治療以無(wú)活動(dòng)受限為止，1療程為10 d， 兩療程之間間隔5 d，2個(gè)療程結(jié)束后未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者放棄治療。

結(jié) 果

兩組病例隨訪6月至2年，均以術(shù)后(停止治療后)1月、3月時(shí)進(jìn)行Vas疼痛評(píng)分及Macnab療效評(píng)定。采用改良后的MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，無(wú)腰痛及下肢放射痛等癥狀，日?；顒?dòng)不受限；良，有可耐受的腰痛腿痛癥狀，日常活動(dòng)不受限制或輕度受限；可，腰腿痛癥狀稍微減輕，但疼痛難以耐受以致不得不改變活動(dòng)習(xí)慣；差，疼痛和功能無(wú)任何改善或較術(shù)前加重[2]。

1 兩組患者治療后Vas疼痛評(píng)分 1月、3月后射頻組評(píng)分分別明顯小于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=139.95，P<0.01；t=72.085，P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療1月、3月后Vas疼痛評(píng)分比較(分)

2 兩組患者治療后有效率評(píng)價(jià) 治療1月后射頻組總有效率96.7%，保守組總有效率90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.373，P<0.01)；治療3月后，射頻組總有效率91.7%，保守組83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.018，P<0.05) ，見表2。

表2 兩組治療1月、3月后療效比較[n(%)]

討 論

射頻熱凝術(shù)是利用射頻穿刺針，將射頻電流輸至椎間盤突出組織處，使局部產(chǎn)生高溫，膠原纖維內(nèi)的氫鍵受熱后斷裂，致髓核內(nèi)的膠原纖維固化、收縮，椎間盤體積縮小、壓力降低，從而達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織如神經(jīng)根、動(dòng)脈、馬尾神經(jīng)等的減壓目的。局部高溫可摧毀椎間盤內(nèi)超敏神經(jīng)受體，椎間盤加熱后痛覺神經(jīng)末梢減少，有效阻止了疼痛刺激的傳入。同時(shí)溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)可起到良好的治療作用[3]，從而達(dá)到減壓與消炎止痛的效果。臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，其氧化性能僅次于氟和過(guò)硫酸鹽。注入髓核內(nèi)后可瞬間氧化蛋白多糖及髓核細(xì)胞，使其結(jié)構(gòu)破壞。髓核組織的滲透壓降低，導(dǎo)致水分丟失而萎縮干涸，從而降低了椎間盤內(nèi)的壓力。臭氧能分解、中和神經(jīng)及神經(jīng)根周圍炎性介質(zhì)及其他致痛物質(zhì)，起到抗炎作用。其次臭氧還能通過(guò)類似“化學(xué)針刺”作用, 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生內(nèi)啡肽, 從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[4]。

射頻穿刺針直徑僅為0.7 mm，穿刺時(shí)患者痛苦極小，在C臂X線光機(jī)的引導(dǎo)下。反復(fù)試驗(yàn)探究，可將對(duì)鄰近組織的損傷降低到最小，相對(duì)于外科手術(shù)而言，射頻熱凝術(shù)治療椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，針對(duì)性強(qiáng)，安全，操作簡(jiǎn)單。臭氧注入髓核內(nèi)可很快分解并相互結(jié)合成O2，加之鄰近組織具有豐富的毛細(xì)血管，血液中的成份足以緩沖臭氧的氧化作用，因而臭氧治療也是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)。

無(wú)論是射頻熱凝還是臭氧髓核消融，其治療腰椎間盤突出的本質(zhì)都是使髓核萎縮并輔以抗炎，消腫，消除炎性粘連，椎間盤壓力減低致有效回縮從而達(dá)到治療目的[5]。但他們都要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)于非腰椎間盤引起的腰腿痛；既往有腰椎手術(shù)者；合并椎管狹窄，后縱韌帶鈣化和黃韌帶鈣化；腰椎滑脫及失穩(wěn)癥髓核脫出并游離；全身情況不允許者。均不適合。

射頻熱凝加臭氧治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、療效滿意、費(fèi)用低廉、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

[1] 張德仁,任龍喜,宋文閣. 椎間盤源性疼痛微創(chuàng)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：87-90.

[2] 余志堅(jiān),何曉峰,楊 波,等.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀“反跳”的分析與處理[J].臨床放射雜志,2004,23(10):897-899.

[3] 師天雄,鄧建偉,鄭炳行,等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥的原因與防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010，10( 11):1021-1023．

[4] 汪 莉,周 伶,李榮春.臭氧聯(lián)合射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)治療腰椎間盤脫出癥[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(11)：658-660.

[5] 汪 巍,曹赫基,季立平,等.射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值[J].淮海醫(yī)藥，2008,26(5)：377-379

(收稿：2016-01-26)

▲通訊作者：陜西省中醫(yī)醫(yī)院

椎間盤移位/治療 脈沖射頻治療/方法 臭氧

R659

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.030