人工關節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折對比研究

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨三科(咸陽 712000)

費國策 許立新 張 斌 劉 崗 顏華儒 崔 威 張勇鵬

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人工關節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折對比研究

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨三科(咸陽 712000)

費國策 許立新 張 斌 劉 崗 顏華儒 崔 威 張勇鵬

目的：探討人工關節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：分析280例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料,依據(jù)治療方式不同分為兩組，人工關節(jié)置換組140例和PFNA內(nèi)固定組140例。結(jié)果：PFNA內(nèi)固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、關節(jié)周圍疼痛例數(shù)均低于人工關節(jié)置換組，PFNA內(nèi)固定組患者下地行走時間長于人工關節(jié)置換組(P<0.05)。PFNA內(nèi)固定組優(yōu)良率高人工關節(jié)置換組(P<0.05)。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定較人工關節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折有明顯優(yōu)勢。

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折類型，占髖部骨折的50%左右，其中不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折比例約占近40%[1]。手術(shù)治療是臨床常用的治療方法，其主要包括髓外固定系統(tǒng)治療和髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療[2]，以及人工髖關節(jié)置換術(shù)。本研究擬探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)與人工髖關節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

資料與方法

1 一般資料 我院2011年1月至2014年1月收治老年股骨粗隆間骨折患者280例，隨機分為兩組，人工關節(jié)置換組140例,男91例,女49例,年齡62～85歲,平均年齡72.3±10.1歲；跌倒傷72例,車禍事故傷47例,高空墜落傷21例；左側(cè)86例,右側(cè)54例；A1型53例,A2型58例,A3型29例；受傷至手術(shù)時間：2～12 d，平均時間5.2±3.3 d。PFNA內(nèi)固定組140例,男95例,女45例,年齡61～82歲,平均年齡72.9±10.5歲；跌倒傷67例,車禍事故傷54例,高空墜落傷19例；左側(cè)83例,右側(cè)57例；A1型53例,A2型58例,A3型29例；受傷到手術(shù)時間：2～15 d，平均時間5.6±3.3 d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 ①人工關節(jié)置換組：采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,健側(cè)臥位,患髖后外側(cè)弧形切口,切口長度約為20 cm。顯露出關節(jié)囊,將關節(jié)囊縱行切開,采取下肢屈曲、內(nèi)收、外旋髖關節(jié),顯露粗隆間骨折及股骨頸。在小轉(zhuǎn)子上方1 cm部位,內(nèi)側(cè)不低于小轉(zhuǎn)子頂點進行股骨頸截骨,將股骨頭取出,對髖臼進行處理,將髖臼周圍關節(jié)囊和軟組織切除。對骨折塊進行復位,對大小股骨粗隆進行重建,鋼絲固定大小粗隆。如果有骨質(zhì)缺損，可以將股骨頭截下來進行修整塑形。行股骨大小粗隆骨折固定。然后再以髓腔銼對股骨髓腔進行擴大，擴髓滿意后,將假體模型進行試裝,對髖關節(jié)進行復位,了解假體置換后髖關節(jié)松緊度及穩(wěn)定性,初步了解假體安裝合適深度。使用骨水泥槍技術(shù)在股骨髓腔注入骨水泥,選擇合適的假體進行置入,注意假體深度合適與試模置入深度適應。術(shù)后放置引流,縫合關節(jié)囊,外旋肌等,縫合傷口。術(shù)后臥床，患側(cè)下肢穿釘子鞋。禁止患側(cè)髖關節(jié)屈曲大于90°、內(nèi)收內(nèi)旋超過30°。②PFNA內(nèi)固定組：采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,仰臥位,患側(cè)髖關節(jié)抬高30°。取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)上延縱行切口,長約6 cm,逐層切開,顯露臀中肌，鈍性分開臀中肌,顯露股骨大粗隆頂點,觸摸到股骨大粗隆頂點前中1/3處為進釘點，電刀切除骨膜。持續(xù)牽引患肢內(nèi)收20°～30°位，在選定進釘點處開孔,順股骨長軸方向擴髓。牽引復位骨折后插入導針,透視確認導針位于股骨髓腔內(nèi)，導針引導下插入與股骨髓腔直徑相匹配,長度合適的股骨近端髓內(nèi)釘至股骨上段髓腔。C型臂透視確認骨折復位良好。如果復位不佳可向遠端延長切口，顯露骨折斷端行進行復位。復位滿意后在定位器引導下進行螺旋刀片及鎖定釘?shù)闹萌?，注意螺旋刀片在C形臂透視正位時位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位片時位于股骨頸中央，螺旋刀片頂尖距在1～1.5 cm之間。置管引流，逐層縫合傷口。術(shù)后短時間內(nèi)臥床可以早期翻身，便于護理。

3 觀察項目 ①觀察兩組患者手術(shù)情況；②觀察兩組患者預后功能情況：優(yōu),Harris評分≥90分,髖關節(jié)屈曲狀態(tài)正常,沒有跛行；良,患者Harris評分范圍80～89分,髖關節(jié)屈曲略微受到限制,沒有出現(xiàn)疼痛；可,患者Harris評分范圍70～79分患者有輕度的跛行,稍有疼痛；差,患者Harris評分<70分,患者跛行和疼痛比較明顯。優(yōu)良=優(yōu)+良。

4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)的分析,采用t檢驗和卡方檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間比較 見表1。PFNA內(nèi)固定組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于人工關節(jié)置換組，下地行走時間高于人工關節(jié)置換組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間、關節(jié)周圍疼痛例數(shù)比較

注：與人工關節(jié)置換組比較，*P<0.05

2 兩組患者臨床療效比較 見表2。PFNA內(nèi)固定組優(yōu)良率高于人工關節(jié)置換組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效情況[n(%)]

注：與人工關節(jié)置換組比較，*P<0.05

討 論

本研究結(jié)果表明：PFNA內(nèi)固定組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于人工關節(jié)置換組，提示PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者創(chuàng)傷小于人工關節(jié)置換組；PFNA內(nèi)固定組患者下地行走時間晚于人工關節(jié)置換組，提示人工髖關節(jié)置換術(shù)可以促使患側(cè)的髖關節(jié)進行早期活動和下床負重練習，從而盡快的進行生活自理，避免了長期臥床誘發(fā)的并發(fā)癥。由于人工關節(jié)置換術(shù)后存在髖關節(jié)脫位、關節(jié)活動受限、大、小粗隆骨折不愈合、鋼絲斷裂以及髖關節(jié)周圍疼痛等并發(fā)癥，因此，PFNA內(nèi)固定組較人工關節(jié)置換組有更好的優(yōu)良率，說明PFNA內(nèi)固定較人工關節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折患者預后功能恢復更好。

PFNA包括主釘1枚、遠端鎖定釘1枚和1枚股骨頸螺旋刀片構(gòu)成,其采用單枚螺旋刀片代替了PFN兩枚股骨頸拉力螺釘,螺旋刀片表面積寬大,具有抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切除能力,可以對松質(zhì)骨緊密的壓縮,不會造成骨量丟失，股骨頸和螺旋刀片之間具有較大的把持力,其尾部采用滑動與主釘采用緊密滑動固定設計,有二次滑動加壓骨折斷端作用,利于骨折緊密接觸,促進骨折愈合[3]。PFNA主釘遠端鎖釘位于長型凹槽內(nèi),可以鎖定向上移動,減少了遠端鎖定的應力,降低了股骨干骨折發(fā)生率[2]。螺旋刀片可以從外側(cè)小切口置入和鎖定,減少了手術(shù)過程中對于周圍組織的損傷。PFNA對于骨折塊固定穩(wěn)定性更強,降低了手術(shù)風險性。PFNA屬于是以Gamma釘和PFN作為基礎的髓內(nèi)固定系統(tǒng),其力臂短、彎矩小等特點,生物力學設計比較合理[4]。主釘可以促使負荷傳導均勻的分散在整個股骨干中軸線上,不容易發(fā)生折彎變形。資料顯示,PFNA固定治療股骨粗隆間骨折過程中不僅可以遵照AO原則進行堅強固定,同時又可以體現(xiàn)BO原則。人工髖關節(jié)置換利用特殊材料制定關節(jié)假體來代替病損關節(jié),假體固定的整體穩(wěn)定性較好,其可以更加符合股骨近端正常的生理解剖特性,假體柄和髓腔接觸面積較大,假體在股骨近端粗隆下微孔涂層利于假體和股骨界面骨的生長,進而提高了髖關節(jié)置換術(shù)后生物力學結(jié)構(gòu)和強度,增加置換關節(jié)穩(wěn)定性。從而實現(xiàn)關節(jié)功能活動,患者下床活動時間早、住院時間短,但術(shù)后應限制髖關節(jié)活動,防止脫位發(fā)生。

綜上所述,通過本研究發(fā)現(xiàn),PFNA內(nèi)固定較人工關節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折有明顯優(yōu)勢。

[1] Lee S,Niikura T,Iwakura T,etal.Complete traumatic backout of the blade of proximal femoral nail antirotation:A case report[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(4):441-443.

[2] 呂 波,王 躍,朱建辛,等.人工關節(jié)置換治療高齡重度骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的中期療效隨訪[J].中華關節(jié)外科雜志：電子版,2014,8(3)：9-11.

[3] 孫鵬軍,祝建勇,張斌劍,等.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2014,43(7)：884-885.

[4] 杜 璠,葛郁龍,賈 佗,等.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6(20)：155.

(收稿：2016-03-20)

股骨骨折/外科學 關節(jié)成形術(shù),置換,髖/方法 骨折固定術(shù),內(nèi)/方法 老年人

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.028