胃鏡下擴(kuò)張聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德治療食管癌術(shù)后吻合口頑固性良性狹窄臨床研究

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院內(nèi)鏡中心(咸陽(yáng)712000)

武阿麗 張亞飛 吳 兵 王 麗 張 召 潘偉康△

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胃鏡下擴(kuò)張聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德治療食管癌術(shù)后吻合口頑固性良性狹窄臨床研究

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院內(nèi)鏡中心(咸陽(yáng)712000)

武阿麗 張亞飛 吳 兵 王 麗 張 召 潘偉康△

目的：探討胃鏡下擴(kuò)張聯(lián)合局部黏膜下注射曲安奈德治療食管癌術(shù)后吻合口頑固性良性狹窄的療效和安全性。方法：食管癌術(shù)后吻合口頑固性良性狹窄患者89例，隨機(jī)分為3組，胃鏡下單純沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張組24例,胃鏡下擴(kuò)張聯(lián)合單次局部黏膜下注射曲安奈德組32例，胃鏡下擴(kuò)張聯(lián)合兩次局部黏膜下注射曲安奈德組33例。術(shù)后隨訪1年,比較3組治療方法的治療效果。結(jié)果：胃鏡下單純擴(kuò)張組24例，平均需要接受胃鏡下擴(kuò)張4.42±2.33次；單次注射組32例,平均需要接受胃鏡下擴(kuò)張3.25±2.24次，明顯低于單純擴(kuò)張組(P<0.05)；兩次注射組33例,平均需要接受胃鏡下擴(kuò)張2.22±1.23次,明顯低于單純擴(kuò)張組(P<0.05)及單次注射組(P<0.05)。治療4周后,單純擴(kuò)張組取活檢病理見較多肉芽組織及大量瘢痕纖維形成；單次注射組有少量肉芽組織、瘢痕形成；兩次注射組肉芽組織及瘢痕纖維較前兩組增生不明顯。結(jié)論：食管癌術(shù)后吻合口狹窄采用擴(kuò)張聯(lián)合瘢痕形成高峰期前黏膜下注射曲安奈德能有效降低吻合口再狹窄發(fā)生率。

食管癌及賁門癌為常見成人腫瘤之一，全球食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第8位，病死率居第6位，目前食管癌手術(shù)切除率已達(dá)到74%～95%，術(shù)后5年存活率提高至30%以上[1]。但吻合口狹窄是食管癌食管切除重建術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本課題擬探討胃鏡下食管狹窄擴(kuò)張聯(lián)合局部黏膜下注射曲安奈德在治療食管癌術(shù)后吻合口頑固性良性狹窄中的價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 2010年8月至2015年8月在我院行胃鏡下治療食管癌術(shù)后吻合口良性狹窄患者89例。入選病例均經(jīng)胃鏡確診食管癌術(shù)后食管或胃食管吻合口狹窄,伴有明顯吞咽困難；影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡下局部活檢除外癌變?；颊唠S機(jī)分為3組：?jiǎn)渭兩呈蠑U(kuò)張組(單純擴(kuò)張組)24例,男15例,女9例；擴(kuò)張聯(lián)合單次局部黏膜下注射曲安奈德組(單次注射組)32例,男12例,女20例；擴(kuò)張聯(lián)合兩次局部黏膜下注射曲安奈德組(兩次注射組)33例,男15例,女18例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 儀器設(shè)備 采用電子胃鏡(GIF-H260型、GIF-XP260型, Olympus, Tokyo, Japan), 沙氏擴(kuò)張?zhí)狡?常州智業(yè))，黏膜下注射針(Olympus, Tokyo, Japan)。

3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6～8 h,口服利多卡因膠漿0.2 g,必要時(shí)肌注地西泮5～10 mg。②手術(shù)方法：3組均于首次擴(kuò)張后1周再次擴(kuò)張。單純治療組行兩次單純擴(kuò)張治療；單次注射組于首次擴(kuò)張聯(lián)合注射治療，術(shù)后1周再次單純擴(kuò)張；兩次注射組兩次擴(kuò)張后均給予同樣注射治療。擴(kuò)張方法為在內(nèi)鏡直視監(jiān)視下將導(dǎo)絲通過(guò)食管狹窄段,導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置于十二指腸降部后退鏡,依據(jù)胃鏡下觀察食道吻合口狹窄程度,確定選用適宜的探條擴(kuò)張器,依次由細(xì)到粗以不同型號(hào)擴(kuò)張器分別擴(kuò)張。注射方法于胃鏡直視下將注射針通過(guò)活檢孔道插入食管狹窄撕裂處,四個(gè)象限分別注射醋酸曲安奈德,每點(diǎn)1 ml，若狹窄段總長(zhǎng)度大等于3 cm則分2段間隔3 cm注射,每段按四點(diǎn)注射方向注射,每點(diǎn)1 ml。③術(shù)后管理與隨訪：術(shù)后檢測(cè)生命體征,禁食24 h,治療后給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療4周。術(shù)后觀察患者手術(shù)疼痛情況,有無(wú)發(fā)熱、嘔血便血、有無(wú)皮下氣腫及氣胸、氣腹形成。術(shù)后24 h后恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后4周單純擴(kuò)張組及兩次注射組局部取活檢。3組均術(shù)后隨訪12個(gè)月。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所得計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 擴(kuò)張效果評(píng)價(jià) 3組均接受12個(gè)月隨訪。擴(kuò)張后第4周分別于單純擴(kuò)張組及兩次注射組吻合口狹窄段3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)取活檢，術(shù)后單純擴(kuò)張組取活檢病理可見較多瘢痕膠原纖維形成，兩次注射治療組肉芽組織及瘢痕纖維增生不明顯。3組患者擴(kuò)張術(shù)前、術(shù)后1周及4周Stooler評(píng)分及12個(gè)月擴(kuò)張間隔時(shí)間、平均擴(kuò)張次數(shù)見附表。

附表 不同治療方法效果比較

注：與單純擴(kuò)張組及單次注射組比較，*P< 0.05；與單純擴(kuò)張組比較，△P< 0.05

2 并發(fā)癥情況 3組擴(kuò)張后狹窄處黏膜均可見少量滲血,未給予特殊內(nèi)鏡下治療，出血停止。3例單純治療組擴(kuò)張治療時(shí)伴有局部小穿孔，給予鈦夾閉合，術(shù)后禁食禁水48 h，胃腸減壓后抑酸防反流治療后治愈。3組術(shù)后4周復(fù)查胃鏡，兩次注射治療組2例患者局部吻合口活檢組織染色可見霉菌菌團(tuán)；單純擴(kuò)張組有6例患者局部吻合口可見不同程度黏膜糜爛；單次注射治療組共有12例吻合口黏膜可見不同程度糜爛甚至淺表潰瘍。兩次注射治療組共有17例吻合口黏膜可見不同程度糜爛甚至淺表潰瘍。

討 論

吻合口狹窄是食管癌食管切除重建術(shù)后常見并發(fā)癥之一，如何有效治療術(shù)后吻合口再狹窄，是目前內(nèi)鏡下治療的熱點(diǎn)之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)電灼傷動(dòng)物食管后2周時(shí),局部狹窄增生顯著,伴有廣泛肉芽組織增生及纖維化,并于8周食管狹窄達(dá)0.4～0.6 cm,伴白色瘢痕形成[3]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果我們發(fā)現(xiàn),單純擴(kuò)張組術(shù)后1周及4周Stooler評(píng)分有差別但結(jié)果較為相近,我們推測(cè)可能的原因是未給予瘢痕干預(yù)治療,擴(kuò)張后2周為吻合口瘢痕纖維增生明顯時(shí)期，瘢痕攣縮狹窄,可再次使吻合口不同程度狹窄。單純擴(kuò)張組、兩次注射組于術(shù)后4周病理活檢提示,單純擴(kuò)張組見較多瘢痕纖維、膠原組織及肉芽組織；兩次注射組瘢痕纖維增生不明顯。兩組病理結(jié)果相差較大,主要考慮為曲安奈德于增生高峰期前局部注射干預(yù)瘢痕纖維增生，肉芽及瘢痕纖維增生均較少。瘢痕攣縮所致吻合口狹窄因素減少，Stooler評(píng)分較低,因而平均擴(kuò)張次數(shù)減少。

食管擴(kuò)張術(shù)后吻合口再狹窄的原因多考慮與擴(kuò)張后局部組織炎性水腫、瘢痕纖維組織增生以及胃食管反流等因素共同作用的結(jié)果，纖維組織過(guò)度增生導(dǎo)致瘢痕形成則為主要原因[4]。在擴(kuò)張術(shù)后吻合口黏膜損傷的完整愈合過(guò)程，包括了炎癥期、增生期、組織塑性期[5]。實(shí)驗(yàn)中首先通過(guò)沙氏擴(kuò)張器對(duì)吻合口狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，機(jī)械性撕裂瘢痕組織,緩解狹窄，并在瘢痕形成的過(guò)程中進(jìn)行干預(yù)性治療。由于瘢痕形成的高峰時(shí)期主要在術(shù)后2周左右, 高峰前期用藥可有效抑制瘢痕的形成。此外,糖皮質(zhì)激素通過(guò)減輕炎癥反應(yīng),抑制瘢痕組織纖維細(xì)胞的增生,減少膠原組織合成,并且通過(guò)增加膠原酶活性,進(jìn)而加速膠原降解及抑制肉芽組織增生,減輕瘢痕形成,因此糖皮質(zhì)激素通過(guò)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后局部注射療效較好。兩次擴(kuò)張聯(lián)合兩次注射,可以有效鞏固抑制膠原組織合成及瘢痕形成，明顯降低吻合口再狹窄的發(fā)生。擴(kuò)張聯(lián)合黏膜下注射組吻合口炎癥及潰瘍發(fā)生率較單純擴(kuò)張治療組高，主要考慮與應(yīng)用曲安奈德后傷口延遲愈合有關(guān)。但丁巖冰等[6]學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)多與療程劑量及用法有密切相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于食管癌術(shù)后再狹窄患者，內(nèi)鏡下擴(kuò)張后聯(lián)合局部注射曲安奈德從瘢痕形成過(guò)程中進(jìn)行干預(yù)治療，能夠有效的抑制瘢痕組織纖維增生及膠原合成，延緩及減少瘢痕形成，降低術(shù)后吻合口再狹窄的發(fā)生率，采用首次擴(kuò)張后聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德并在1周后追加相同治療方法在吻合口再狹窄治療中作用更明顯。

[1] Montgomery EA. Oesophageal cancer [M]//Stewart BW, Wild CP.World Cancer Report 2014.Lyon:International Agency for Research on Cancer, 2014: 374-382.

[2] van Boeckel PG, Siersema PD.Refractory esophageal strictures: what to do when dilation fails[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2015, 13(1): 47-58.

[3] Lam N1, Weisse C, Berent A,etal. Esophageal stenting for treatment of refractory benign esophageal strictures in dogs[J]. J Vet Intern Med,2013;27(5):1064-1070.

[4] 劉 君.影響食管切除術(shù)后頸部吻合口良性狹窄的相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(12)：1667-1668.

[5] Ohta T, Kanzaki H, Hanafusa M,etal. Intralesional steroid injection to prevenstricture after endoscopic submucosal dissection for esophagealcancer: a controlled prospective study[J]. Endoscopy, 2012,44: 1007-1011.

[6] 丁巖冰,王志遠(yuǎn),鄧 彬,等.內(nèi)鏡下擴(kuò)張聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德在食管良性狹窄治療中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 12(28)：680-683.

(收稿：2016-02-28)

△西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

食管腫瘤 外科吻合口 內(nèi)窺鏡檢查 曲安奈德

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.020