血清降鈣素原水平聯(lián)合CURB評(píng)分對(duì)老年重癥社區(qū)獲得性肺炎死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

姚海珍　張芳芳　尹占良　邱建凱　李令娟

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血清降鈣素原水平聯(lián)合CURB評(píng)分對(duì)老年重癥社區(qū)獲得性肺炎死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

姚海珍張芳芳尹占良邱建凱李令娟

目的探討血清降鈣素原(PCT)水平聯(lián)合CURB評(píng)分預(yù)測(cè)老年重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。方法選擇105例老年SCAP患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院后 28 d生存情況分為死亡組29例和生存組76例。入院 24 h 內(nèi)進(jìn)行肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)、 CURB評(píng)分。入院后第1天和第4天應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清PCT 水平檢測(cè)。采用多因素Logistic 回歸分析老年SCAP死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,采用ROC 曲線下面積評(píng)估各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果(1) 死亡組PSI≥130分和CURB≥3分患者所占比例均高于生存組 (P均<0.05)。死亡組入院第4天 PCT、第4天與第1天血清PCT水平的差值高于生存組 (P均<0.05);(2) 多因素Logistic 回歸分析顯示，入院第4天PCT水平、第4天與第1天 PCT水平的差值及CURB評(píng)分≥3 分與SCAP死亡相關(guān)(P<0.05),是影響老年SCAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;(3) ROC 曲線下面積(AUC)分析顯示,第4天 PCT、第4天與第1天 血清PCT水平的差值及CURB≥3分聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能較單一指標(biāo)高,AUC為0.85,靈敏度為81.6%,特異度為90.5%,約登指數(shù)為0.721。結(jié)論入院后PCT 動(dòng)態(tài)變化情況結(jié)合CURB評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)老年SCAP死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定臨床價(jià)值。

社區(qū)獲得性肺炎; 降鈣素原; CURB評(píng)分

老年患者常伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病,并且免疫功能低下,罹患社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的比例較高,另外老年CAP多起病隱匿,臨床癥狀不典型,病情重且變化快,臨床醫(yī)生常常對(duì)病情的嚴(yán)重程度估計(jì)不足[1]。對(duì)CAP嚴(yán)重程度的評(píng)估及預(yù)后的預(yù)測(cè)與適宜治療方案的確定、重癥患者預(yù)后的改善、降低住院率及合理應(yīng)用衛(wèi)生資源密切相關(guān)。肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI) 和 CURB系統(tǒng)是評(píng)定 CAP 嚴(yán)重程度的常用工具[2],但PSI過(guò)分強(qiáng)調(diào)年齡及合并癥對(duì)預(yù)后的影響;而 CURB系統(tǒng)注重區(qū)分不同患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng),但CURB評(píng)分未充分考慮合并癥及除尿素氮以外其他實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)對(duì)病情的影響[3]。 因此PSI、CURB系統(tǒng)均可能低估患者的病情。血清降鈣素原(PCT) 在嚴(yán)重感染時(shí)明顯升高,與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的相關(guān)性,敏感度、 特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)[4]。本研究通過(guò)分析急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院的老年重癥CAP(SCAP)患者的臨床資料,探討血清 PCT 水平聯(lián)合CURB評(píng)分對(duì)老年患者病情及預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月至2015 年12月我院ICU老年SCAP 患者的臨床資料。其中男53例,年齡 65～93歲,平均(78. 63 ±5. 19) 歲;女52例,年齡 65～92歲,平均(79. 40 ±6. 71) 歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)符合2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(3)患者院外未用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有心腦血管等疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害及自身免疫性疾病;(2)合并其他部位的感染;(3)伴有慢性阻塞性肺病、哮喘、肺水腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和支氣管擴(kuò)張等肺部其他疾病;(4)患有嚴(yán)重免疫抑制疾病的患者;(5)入院后48 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的患者。本研究經(jīng)樂(lè)亭縣醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分組:以確診為SCAP患者入住 ICU 為研究起點(diǎn),隨訪28 d生存情況,根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組。入院24 h 內(nèi)，所有患者進(jìn)行PSI及CURB評(píng)分，并按PSI≥130分或CURB評(píng)分≥3分組。CURB-65評(píng)分指標(biāo)為:呼吸頻率≥30 次/min;收縮壓<90 mmHg和(或)舒張壓≤60 mmHg;尿素氮>7 mmol/L;意識(shí)障礙。每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分[6]。

1.2.2檢測(cè)方法:所有患者入院后第1天和第4天進(jìn)行血清 PCT 水平檢測(cè),檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光法, MAGLUMI2000化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀及配套試劑均來(lái)自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程公司,正常參考值為0～0.05 ng/ml。計(jì)算入院后第4天與第1天PCT 水平的差值。

2　結(jié)果

2.1患者的基本情況、器官衰竭情況和治療情況105例老年SCAP 患者經(jīng)治療后死亡29例(死亡組),其中男20例,女9例,平均年齡 (79.29±6.38) 歲。生存76例(生存組),其中男54例,女22例,平均年齡(78.97±6.21)歲。死亡組與生存組性別比、平均年齡、進(jìn)入 ICU 第 1天的PCT結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組進(jìn)入 ICU 第 1天的序貫性器官衰竭評(píng)分為(8.10±1.63)分，明顯高于生存組的(5.36±1.40)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

死亡組PSI≥130分和CURB≥3分患者所占比例均高于生存組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。死亡組入院第4天 PCT、第4天與第1天 PCT水平的差值高于生存組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見(jiàn)表 1。

表1　死亡組與生存組PSI評(píng)分 、CURB評(píng)分及血清 PCT 水平比較

注:與生存組比較,*P<0.05

2.2影響老年SCAP預(yù)后的多因素分析多因素Logistic 回歸分析顯示，入院第4天 PCT水平、第4天 PCT水平與第1天 PCT水平的差值及CURB評(píng)分≥3 分與SCAP死亡相關(guān)(P<0.05),是影響老年SCAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

2.3三項(xiàng)因素對(duì)老年SCAP 28 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè) ROC 曲線下面積分析顯示,第4天 PCT、差值及CURB≥3分聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能較單一指標(biāo)高,AUC為0.85,靈敏度為81.6%,特異度為90.5%,約登指數(shù)為0.721,見(jiàn)表3。

表2　影響老年SCAP預(yù)后的多因素分析

表3　三項(xiàng)因素對(duì)老年SCAP 28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

3　討論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一。近年來(lái)隨著人口老齡化、病原體變遷、 抗生素耐藥率上升等，CAP 的患病率不斷升高,因此全面正確地評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘菧p少病死率和提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。PSI和 CURB評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)際上公認(rèn)的肺炎病情評(píng)分系統(tǒng),但其應(yīng)用較為繁瑣,且存在一定的局限性,如重癥感染患者免疫功能低下,體溫和白細(xì)胞等指標(biāo)往往不能真實(shí)反映病情的嚴(yán)重程度[7]。

PCT是肺炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的炎性標(biāo)記物,為細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)。在正常生理情況下,機(jī)體血清中 PCT 處于極低的水平,但當(dāng)患者有全身細(xì)菌感染時(shí),機(jī)體在感染和促炎因子的作用下,甲狀腺以外器官中的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞大量合成并釋放 PCT,從而導(dǎo)致血清中PCT 迅速升高[8],在感染后升高的時(shí)間早,且半衰期較長(zhǎng)。另外,PCT 水平的升高較少受到激素、免疫抑制等因素的影響。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí),即使處于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài),患者PCT也能夠上升到較高水平,因此其對(duì)于重癥肺炎具有重要的臨床診斷價(jià)值[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,死亡組PSI評(píng)分≥130分和CURB評(píng)分≥3分患者所占比例均明顯高于生存組,且第4天 PCT及第4天與第1天PCT差值都顯著高于生存組,提示 PCT 與老年CAP的預(yù)后密切相關(guān)。研究結(jié)果還顯示,第4天 PCT、第4天 PCT與第1天 PCT 差值、CURB≥3分與SCAP死亡密切相關(guān),是影響老年SCAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線下面積分析顯示,第4天 PCT、差值及CURB≥3分都是預(yù)測(cè)老年SCAP 28 d 生存情況的有效指標(biāo),進(jìn)一步對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析顯示三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的約登指數(shù)為0.721,預(yù)測(cè)效能較單一指標(biāo)高,三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合 的 AUC 值為0.85,顯著高于CURB評(píng)分≥3分。

綜上所述, 初始 PCT 水平預(yù)測(cè)老年SCAP 28 d的生存情況的效能較差,但入院后PCT 動(dòng)態(tài)變化情況結(jié)合CURB評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)老年SCAP死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定臨床價(jià)值。

[1]張潔.老年社區(qū)獲得性肺炎與D-二聚體、纖維蛋白原的相關(guān)性[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015, 29(11):923-925.

[2]劉學(xué)東,韓秀迪,欒念旭,等.PSI 和 CURB-65 評(píng)分在評(píng)估醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎病情嚴(yán)重程度中的應(yīng)用[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(5):457-460.

[3]李翠君,張立強(qiáng),朱紅,等.我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與 3種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)效能比較 研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(2):128-131.

[4]牛毅.降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)患者細(xì)菌感染的預(yù)后價(jià)值[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2015,35 (9):5252-5253.

[5]Niederman MS,Mandell LA,Anzueto A,et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis,assessment of severity, antimicrobial thereapy,and prevention[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163(7):1730-1754.

[6]張威. 老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度指數(shù)PSI和CURB-65評(píng)分應(yīng)用價(jià)值研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(11):2114-2115.

[7]保勇,史夢(mèng),喻華,等.檢測(cè)血清降鈣素原對(duì)感染性疾病及膿毒癥的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1): 94-96.

[8]Schuetz P, Batschwaroff M, Dusemund F,et al. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions: a post-study survey[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2010,29(3): 269-277.

[9]林強(qiáng),孫昕.降鈣素原在老年人細(xì)菌性肺部感染中的診斷價(jià)值[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36(5): 83-40.

[10]蔡開(kāi)霞.王春雷.降鈣素原對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,29(8):628-631.

Predictive value of serum procalcitonin level and CURB scoring system for mortality risk in elderly patients with severe community-acquired pneumonia

YAOHai-zhen.DepartmentofIntensiveCareMedicine,LaotingCountyHospital,Tangshan063699,China;ZHANGFang-fang.

DepartmentofICU;YINZhan-liang,QIUJian-kai.SecondDepartmentofInternalMedicine;LILing-juan.DepartmentofCardiology,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China

ObjectiveTo explore the predictive value of serum procalcitonin(PCT) level and CURB scoring system for mortality risk in elderly patients with severe community-acquired pneumonia(SCAP).Methods105 cases of elderly patients with SCAP were included in this study. All patients were divided into death group(n=29) and survival group(n=76) according to the situation of survival 28 d after admission. Pneumonia severity index (PSI) and CURB scores were evaluated within 24 h after admission. Serum procalcitonin levels were detected by using the chemiluminescence method 1 d and 4 d after admission. The independent risk factors of death were analyzed by using multivariable Logistic regression analysis. The predictive efficiency of independent risk factors were assessed by the area under the ROC curve.Results(1) Both proportions of patients with PSI≥130 and CURB≥3 in death group were higher than those in survival group (P<0.05). The serum PCT level 4 d after admission and the differentials of serum PCT levels between 4 d and 1 d after admission in death group were higher than those in survival group (P<0.05). (2) The serum PCT level 4 d after admission, the differentials of serum PCT levels between 4 d and 1 d after admission, CURB≥3 were related to SCAP death (P<0.05). (3)The area under the ROC curve showed that, compared with single index, the predictive efficiency of the combination of serum PCT levels 4 d after admission, the differentials of serum PCT levels between 4 d and 1d after admission, CURB≥3 scores was higher. The AUC was 0.85,and the sensitivity, the specificity and Youden index was 81.6%,90.5%,and 0.721 respectively.ConclusionsThe dynamic change of PCT combined with CURB has certain clinical value of predicting the mortality risk in elderly patients with SCAP.

community-acquired pneumonia; procalcitonin; CURB scoring system

063699河北省唐山市，樂(lè)亭縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

(姚海珍)；065700河北省廊坊市，廊坊市第四人民醫(yī)院

李令娟，Email： hbszyywy@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.020

2016-03-01)

ICU病房(張芳芳)，內(nèi)二科(尹占良，邱建凱)，心內(nèi)科(李令娟)