將控費工作貫徹到醫(yī)院財務管理的各個環(huán)節(jié)

■肖秀菊　官海斌

將控費工作貫徹到醫(yī)院財務管理的各個環(huán)節(jié)

■肖秀菊官海斌

控制醫(yī)療費用不合理增長，提高群眾滿意度是這次醫(yī)改的重點。醫(yī)保支付形式的改變，從按服務項目付費改為按定額費用標準付費，結算的公式為總費用=∑定額費用標準×服務量”，超支不補，結余留用，大大增加了醫(yī)院的財務風險。按費工作成為財務管理的重要任務。

控費；財務管理；支付形式

控制醫(yī)療費用不合理增長，提高群眾滿意度是這次醫(yī)改的重點。各級政府相繼出臺了嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長的相關措施，并將控費工作納入公立醫(yī)院績效考核范圍，對控費不力的公立醫(yī)院暫停等級評審、新增床位和大型設備配置。

這次的醫(yī)改還有一個重點，就是醫(yī)保支付形式的改革。從按服務項目付費轉變?yōu)榘床》N、按定額付費、按疾病診斷相關分組（DRGS）付費。疾病診斷相關分組（Diagnosis-related groups，簡稱DRGs）是一種目前國際流行用于醫(yī)保付費管理和醫(yī)療服務績效評價的方法。它是以病歷首頁填報信息為依據(jù)，綜合考慮患者臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、年齡、住院天數(shù)、性別、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等一系列客觀指標。根據(jù)疾病的復雜程度和費用消耗將相似的病例分到同一個組，是國際通行的一種科學先進的病例組合工具，也是這次醫(yī)改主推的一種結算方法。由于DRGS這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，被國際上廣泛應用在醫(yī)保付費管理、醫(yī)院管理、學科評價等方面，是國際上醫(yī)院管理的通行方法和有效手段，在控制費用上也有明顯成效。

無論是按病種、按定額付費還是按疾病診斷相關分組（DRGS）付費。原則上均為按某種方法核定標準定額，再根據(jù)服務量進行結算。結算的公式為總費用=∑定額費用標準×服務量”。當醫(yī)院年度實際發(fā)生的醫(yī)藥費用總額大于年度預定總額時，超支的費用由醫(yī)院自己買單；當醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用總額小于預定總額時，醫(yī)保部門仍按預定總額支付，結余的費用歸醫(yī)院所有。

醫(yī)保支付方式的改革，較好地控制了醫(yī)保部門自身的財務風險，卻將控制費用的責任移交到了各定點醫(yī)院，大大增加了醫(yī)院的財務風險?？刭M工作成為財務管理的重要任務?？茖W合理地控制醫(yī)療成本，成為醫(yī)院財務管理面臨的新挑戰(zhàn)。

一、患者費用過高的原因

所謂人均費用，其計算方法為：出院者人均費用=住院收入÷出院人數(shù)?；颊呷司M用關系到患者負擔水平和群眾滿意度，同時也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標。

1.某醫(yī)院人均費用結構圖。

圖1　住院患者人均費用結構圖

從結構圖可以看出該醫(yī)院住院患者人均費用占比最高的是藥品費用53%，其次是耗材費用10%，再次是化驗費用和治療費用。要控制人均費用首先就是控制藥品費用、耗材費用和不合理的檢查費用。

2.隨機抽取出院患者人均費用偏高的住院病歷100份，分析整理每份病歷出院者費用偏高的主要原因，將原因分類并計算百分比。

人均費用居高不下的主要原因發(fā)生例數(shù)累計百分比原因1醫(yī)生不合理用藥3535%原因2醫(yī)生不合理使用耗材3368%原因3病人住院天數(shù)過長1381%原因4進口藥品、耗材價格貴990%原因5不合理檢查、過度治療595%原因6市場竟爭無序，不合理促銷5100%

表1住院患者人均費用偏高的主要原因列表圖

從以上分析，我們可以看出患者人均費用過高主要是醫(yī)生不合理用藥、不合理使用耗材、病人住院天數(shù)過長、藥品和耗材進價高等因素。面對以上因素，作為財務管理者如何在降低患者費用中發(fā)揮作為，爭取醫(yī)院盈利是當前面臨的重要任務。

二、發(fā)揮財務管理作用，控制醫(yī)療費用不合理增長

1.發(fā)揮預算管理的作用，控制患者人均費用不合理增長。醫(yī)院在編制各科收入預算時，先核定科室門診人均費用和出院患者人均費用，再根據(jù)歷史業(yè)務量，考慮到新技術運用和市場競爭諸多因素確定業(yè)務量，最終測算出各科業(yè)務收入。

全院的醫(yī)療收入預算總額=∑科室門診人均費用×門診量+∑科室出院者人均費用×出院人數(shù)

在核定科室人均費用，要參考歷史數(shù)據(jù)、成本因素和醫(yī)保制定的結算價格等因素，只有核定的各科室人均費用合理的情況下，預算才能起到約束的作用。由于核定人均費用是個復雜的工作，開始容易出現(xiàn)偏差。如果執(zhí)行過程中預算出現(xiàn)偏差，科室可以按程序申請調(diào)整，并按規(guī)定進行審批，最后按調(diào)整后的預算執(zhí)行。

由于事先核定了各科室的人均費用指標，制定了預算執(zhí)行和考核相關制度，對超預算的科室進行處罰，從而達到用預算來約束醫(yī)務人員的診療行為，控制人均費用不合理增長的目的。

藥品和耗材在醫(yī)院成本支出中占50%以上，而藥品實行零差價后就成了醫(yī)院的純支出，耗材利潤又不到3%。降低藥品與耗材的比例是醫(yī)院控制支出的重要措施，也是控制患者人均費用的重要方法。在制定支出預算時醫(yī)院應盡可能減少藥品和耗材的占用量，嚴把進價關，尋求用同類低價格藥品和耗材替代中高價藥品和耗材，控制不合理成本支出預算。

2.發(fā)揮成本管理的作用，提高成本效率。

管不住成本就是流失的利潤。一個企業(yè)要追求利潤只有兩種途徑，一是增加收入，另一種是降低成本。由于公立醫(yī)院的公益性和提供服務的特殊性，醫(yī)院不能在增加患者負擔下增加收入，只能通過增加業(yè)務量和降低成本來獲得利潤。

由于醫(yī)保支付是按費用定額標準來結算的，只有在成本低于醫(yī)保結算價時，醫(yī)院才有盈利。因此控制病種成本、患者人均成本和床日成本是保證醫(yī)院生存的重要手段。

某醫(yī)院根據(jù)相關病種的人力成本、衛(wèi)生材料消耗材、低值易耗品的攤入、設備的折舊、間接費用的攤入等因素對部分病種進行了成本測算，測算的結果如下：

病種名稱主要治療方法例數(shù)平均住院日醫(yī)保結算定額平均費用病種成本結算價與成本差價順產(chǎn)住院一般治療2863.2320033602715.65484.35剖宮產(chǎn)住院手術治療1828.9068008473.655907.33673.65急性心肌梗塞住院一般治療345.007700780058501850急性心肌梗塞住院介入治療（1個血管支架）167.893030030897.0529722.17577.83腦梗死住院一般治療3829.2290008890.207579.971420.03闌尾切除術2067.28450062005724.31-1224.3

從上表我們可以看出上述6個病種有就有4個病種的結算價低于收費價，但高于成本價，醫(yī)院仍有利可圖。但闌尾切除術的結算價低于成本價1 224.31元/例，也就是說醫(yī)院每做一例就要虧損1 224.31元，按一年206例計算，一年將虧損25.22萬元。這說明該院在闌尾切除術的成本控制上還存在問題，操作人員完成一次診斷或治療所用的時間高于社會平均時間，病人的住院時間高于同類醫(yī)院手術住院時間，醫(yī)療資源的耗費高于社會平均耗費。如果這類的病種成本控制不好醫(yī)院將無法生存。

醫(yī)院應梳理出成本價低于結算價的病種給予重點關注，對其人力成本，物資消耗進行管控，減少浪費，提高操作人員的熟煉程度，控制藥品和耗材的占用量，用同類低價格藥品和耗材代替中高價藥品和耗材，縮短病人住院天數(shù)，防止不必要的住院，努力降低病種成本。

3.建立內(nèi)部價格監(jiān)督機制，制止不合理收費。

由于醫(yī)保支付按標準定額付費，超支不補，結余歸醫(yī)院。醫(yī)院亂收費不僅不能給醫(yī)院和科室創(chuàng)收，還有可能增加不必要的成本，甚至受到管理部門的處罰，給醫(yī)院帶來損失。醫(yī)院應加強內(nèi)部價格監(jiān)督，對在院病歷和出院病歷進行抽查，對人均費用過高，單病種費用高于醫(yī)保結算價的病種進行原因分析，杜絕亂收費、套用項目收費和擴大項目收費現(xiàn)象。以合理收費體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值，醫(yī)院得到正當利潤。

4.發(fā)揮績效的杠桿作用，增強科室控費主動性。

績效分配方案是有效調(diào)節(jié)醫(yī)療行為的經(jīng)濟杠桿。為充分發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，醫(yī)院制定績效分配方案時，將藥品比例、耗材比例、人均費用、住院床日天數(shù)等指標放入方案中與科室和個人績效直接掛鉤。同時，將人均費用、單病種限價有結余的科室和個人給予獎勵，提高醫(yī)務人員控制醫(yī)療費用不合理增長的主動性。

三、總結

降低患者費用是全院的系統(tǒng)性工程，除了要將控費工作貫徹到財務管理的各個環(huán)節(jié)，還需全院各部門通力合作。需制定合理用藥、合理使用耗材、規(guī)范診療行為的相關制度，加強對輔助藥物、抗菌藥物臨床應用指導，嚴把藥品臨床使用關，積極開展臨床藥學工作，堅決查處無理由“大處方”，對藥品和耗材用量動態(tài)進行監(jiān)測，對超常用藥用耗材進行預警或限制。監(jiān)控患者住院治療情況，嚴格控制病人掛床住院的現(xiàn)象。積極實行三級醫(yī)院檢查結果互認制度，擴大進入臨床路徑的病種。推行病人日間手術的開展，減少病人不必要的醫(yī)藥費用發(fā)生。只有這樣才能做到病人得到實惠，醫(yī)院得到發(fā)展，醫(yī)保資金得到了節(jié)約，做到了患者、醫(yī)院、社會三方滿意。

［1］郭志偉.DRGS的原理與方法及在我國的應用對策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，（8）.

［2］范雯怡，吳昕霞，胥雪冬.DRGS-PPS實施對臨床路徑工作的影響［J］.醫(yī)院管理論壇，2012，（4）.

（作者單位：鷹潭市人民醫(yī)院）