分級診療視角下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀和對策研究

胡冰松

分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐漸成為高頻詞，廣東、北京等地的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)也均遭冷遇。與各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政限制多且效果不佳相對應(yīng)的是，醫(yī)生實(shí)際“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的步伐并沒有停止，許多多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍在“會診”、“外出行醫(yī)”的外衣下進(jìn)行。為何會有這樣的現(xiàn)象發(fā)生？ 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開的風(fēng)險究竟有多大？ 本研究通過對湖南醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，結(jié)合相關(guān)試點(diǎn)情況，為未來出臺醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度提供對策依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；管理；試點(diǎn)

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題概述

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期。分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐漸成為高頻詞，所謂分級診療制度，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。是根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的要求，由國家衛(wèi)生部發(fā)布的通知。本文就是在分級診療體系下，依托當(dāng)前現(xiàn)狀，研究如何推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2 醫(yī)療多點(diǎn)執(zhí)業(yè)若干問題分析

從我國目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀入手，究竟是哪些因素制約著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展，筆者將從以下方面分析。

2.1 相關(guān)配套的政策和法律不完善

盡管有一些政策支持，但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并沒有形成系統(tǒng)的政策導(dǎo)向和具體落地操作細(xì)則，法律保障上來說也欠缺，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》（衛(wèi)生部令第5號）等相關(guān)法律中明確了醫(yī)師僅能在一個執(zhí)業(yè)也點(diǎn)行醫(yī)。雖然，近幾年在發(fā)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，國家出臺了一些文件形式的指導(dǎo)性意見，但這些文件的法律效力比不上正式的法律條款。

2.2 相關(guān)的人事、監(jiān)管等制度不健全

長期以來，我國的公立醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位人事管理制度，受雇的醫(yī)師是單位人，而不是一個真正的“自由執(zhí)業(yè)者”。醫(yī)師仍是“單位人”，仍被固定在醫(yī)院中。醫(yī)生喪失了對自身人力、技術(shù)的自由使用權(quán)，成為了醫(yī)院的私有財產(chǎn)。在這種體制下，醫(yī)院通過人事管理等核心、制度和以醫(yī)院治理與補(bǔ)償，醫(yī)生職稱評定及晉升薪酬分配，醫(yī)生培養(yǎng)與培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)科研等各項(xiàng)外圍制度形成了穩(wěn)定的制度結(jié)構(gòu)，對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成了結(jié)構(gòu)性障礙。另外從監(jiān)管上來看，醫(yī)師因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，流動性大且不同地區(qū)的規(guī)章制度及管理模式有差異，這樣一來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不受某一特定政策制約，政府要開展監(jiān)管工作難上加難。

2.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)質(zhì)量受主客觀因素干擾，且醫(yī)療風(fēng)險較大

目前，我國衛(wèi)生人力資源布局不合理，城鄉(xiāng)之間與各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間分布不平衡，人才資源整體配置效率不高。衛(wèi)生人力資源的難以替代性和公眾醫(yī)院一定程度的壟斷，限制了社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展以及良性醫(yī)療服務(wù)市場的形成。可見，我國醫(yī)療資源嚴(yán)重不足和失衡。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多來自三級醫(yī)院，本身三級醫(yī)院一般都是人滿為患，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在原單位就要負(fù)責(zé)較重的醫(yī)療，教學(xué)、科研等工作，個別還擔(dān)任了行政職務(wù)，在到異地執(zhí)業(yè)時又多面臨的是急重病患，這樣一來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的精力和身心健康受到極大考驗(yàn)。在這樣的狀態(tài)下，醫(yī)療事故的發(fā)生概率也會增大。另外從客觀條件上看，基層醫(yī)院的硬件設(shè)施和人才智庫相對要落后，這一點(diǎn)也限制了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作的開展，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診治的有效協(xié)同，也會讓醫(yī)療風(fēng)險更大。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與基層醫(yī)院之間責(zé)任介定模糊，而基層醫(yī)院為了自己的經(jīng)濟(jì)效益和聲譽(yù)，則會把責(zé)任推卸給執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這樣的話，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師的職業(yè)生涯將會受以重創(chuàng)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展也會因失敗個案而受到影響。

3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題的完善建言

3.1 改善政府治理方式，構(gòu)建醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)代治理體系

結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)的醫(yī)療和法律糾紛，政府應(yīng)改善治理方式。一是堅持依法治國戰(zhàn)略，變單純的行政管控為依托法律手段進(jìn)行管理，二是引入第三方機(jī)構(gòu)如行業(yè)自律進(jìn)行管理，二是引入第三方機(jī)構(gòu)如行業(yè)自律組織開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入，退出，行為規(guī)范等規(guī)制活動。三是出臺政策伏待或貨幣補(bǔ)貼吸引廣大優(yōu)秀醫(yī)藥人才到基層就業(yè)，服務(wù)于基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)。

3.2 完善法律法規(guī)和政策指引并做好宣傳工作

從法律上看，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》作為本領(lǐng)域最權(quán)威的法律文本，應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)范圍和種類，從立法上明確哪些行為屬于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以及完善關(guān)于醫(yī)療糾紛中基層醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任的劃定。有關(guān)稅收方面的法律也要納入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師納稅申報行為這一內(nèi)容。政策 上，除了國家層面的，各省也相應(yīng)出臺執(zhí)行細(xì)則，細(xì)則中要充分考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際，避免通過諸多限制來“管住”醫(yī)師，而是要設(shè)置相關(guān)保障和監(jiān)管措施，避免多點(diǎn)執(zhí)業(yè)走入低谷。再有，就是要做好宣傳工作。

3.3 用制度建設(shè)突破人事，資格準(zhǔn)入保險等難點(diǎn)

在制度中首當(dāng)其中的就是人事問題。2016年7月22日，在人社部舉行的2016年度第二季度新聞發(fā)布會上，新聞發(fā)言人李忠在介紹事業(yè)單位人事制度改革下一步工作安排時明確表示，“研究制定高效，公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理給銜接辦法”。要在本輪改革中逐漸讓醫(yī)師從“單位人”轉(zhuǎn)化為“社會人”，促進(jìn)人才合理流動，也調(diào)動醫(yī)師的積極性。再有，醫(yī)師能否勝傷多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作也應(yīng)有相應(yīng)的認(rèn)證準(zhǔn)入和退出制度，重點(diǎn)應(yīng)結(jié)合醫(yī)師的職稱、學(xué)歷、身體情況，執(zhí)業(yè)表現(xiàn)等，并進(jìn)行定期的考核。最后，應(yīng)當(dāng)適時出臺醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險社會化，從而實(shí)現(xiàn)減少醫(yī)療單位管理成本，降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險和加強(qiáng)第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)督的效果。

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作者單位

南華大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖南省衡陽市 421001