人類免疫缺陷病毒感染者胃鏡特點(diǎn)分析

張?jiān)聦?，趙媛，李鵬，張世斌，李磊，王貞彪，金瑞，王欣欣，岳竹君，丁惠國(guó)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院1.肝病消化中心，2.病理中心，北京 100069）

人類免疫缺陷病毒感染者胃鏡特點(diǎn)分析

張?jiān)聦?，趙媛1，李鵬1，張世斌1，李磊1，王貞彪1，金瑞1，王欣欣2，岳竹君2，丁惠國(guó)1

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院1.肝病消化中心，2.病理中心，北京 100069）

目的了解人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者胃鏡特點(diǎn)。方法選取2010年12月-2015年11月于北京佑安醫(yī)院確診HIV感染者胃鏡結(jié)果及臨床、病理資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果5年共行HIV感染者胃鏡檢查283例次，門診124例（43.8%），住院159例（56.2%）；男∶女約為7∶1；年齡（39.3±12.4）歲。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（229.0±21.4）個(gè)/μl，<200個(gè)/μl有73例，接受高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAAR T）221例（92.5%），幽門螺旋桿菌陽性率為26.8%。主訴癥狀中腹脹和上腹痛最常見，分別為32.2%（79/245）和22.9%（56/245），其次為胸痛、消化道出血、反酸或燒心、惡心或嘔吐、吞咽困難等。胃鏡主要表現(xiàn)為慢性非萎縮性胃炎30.2%（74/245）、反流性食管炎16.7%（41/245），其次為膽汁反流性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、食管潰瘍等。結(jié)合臨床與病理明確診斷惡性腫瘤16例（6.5%），其中胃癌7例，卡波西肉瘤5例，非霍奇金淋巴瘤4例。機(jī)會(huì)性感染均發(fā)生在食管，真菌感染6例（2.4%），結(jié)核感染12例（4.9%），巨細(xì)胞病毒感染4例（1.6%）。結(jié)論HIV感染者消化道癥狀并無特異性，但胃鏡下異常病變（包括各種機(jī)會(huì)感染、惡性腫瘤等）檢出率高，且癥狀與疾病嚴(yán)重程度并不一致，故對(duì)有癥狀者仍應(yīng)盡可能行胃鏡檢查。

艾滋?。蝗祟惷庖呷毕莶《?；獲得性免疫缺陷綜合征；胃鏡

消化道癥狀是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者重要的臨床特征之一，嚴(yán)重的消化道疾病也是艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素之一[1-15]。近年筆者對(duì)HIV感染者消化內(nèi)鏡及胃腸道黏膜特點(diǎn)進(jìn)行一系列研究，表明消化道黏膜是HIV感染和CD4+T淋巴細(xì)胞損傷的重要部位之一，且血液感染和黏膜感染過程可能是相互分離、互不平行的[10-15]。筆者總結(jié)近5年本院HIV感染者的胃鏡特點(diǎn)，并基于該數(shù)據(jù)對(duì)相應(yīng)的臨床、病理等資料進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2010年12月-2015年11月本院行胃鏡檢查、確診HIV感染的門診及住院患者。

1.2檢查方法

1.2.1胃鏡檢查患者空腹>12h，術(shù)前含服10ml利多卡因膠漿（含去泡劑）。采用Olympus CF-260電子胃鏡，由副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師進(jìn)行檢查。

1.2.2病理檢查發(fā)現(xiàn)異常病變后常規(guī)活檢，標(biāo)本經(jīng)福爾馬林處理后送病理中心，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色法、免疫組織化學(xué)法、分子病理學(xué)等檢查（病理報(bào)告均由高年醫(yī)師簽字確認(rèn)）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入Excel表，進(jìn)行率的計(jì)算及相關(guān)圖表制作。若無特殊說明，對(duì)于需復(fù)查的同一患者按照1個(gè)病例統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1一般資料

5年本院共行HIV感染者胃鏡檢查283例次，門診124例（43.8%），住院159例（56.2%）。胃鏡檢查239人次，男209例，女30例，男∶女約為7∶1；年齡9～78歲，平均（39.3±12.4）歲。

239例患者中梅毒標(biāo)志物陽性15例，乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性11例，丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性4例。164例患者進(jìn)行幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，Hp）檢查（13C呼氣試驗(yàn)或活檢病理），陽性44例（26.8%）。

無癥狀期91例（38.1%），AIDS期148例（61.9%）。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（229±21.4）個(gè)/μl，>350個(gè)/μl 139例，<200個(gè)/μl 73例。接受高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）221例（92.5%）。

2.2胃鏡檢查數(shù)量變化趨勢(shì)

2010年12月-2015年11月在本院接受胃鏡檢查的HIV感染者呈逐年上升趨勢(shì)，其中2014年度增長(zhǎng)較明顯。見附圖。

附圖　HIV感染者胃鏡數(shù)量年變化趨勢(shì)

2.3術(shù)前癥狀與胃鏡檢查結(jié)果

283例次胃鏡檢查中，38例系胃鏡復(fù)查，故予排除，余下245例次（其中有5例患者因不同癥狀且時(shí)間間隔>1年進(jìn)行第2次胃鏡檢查，故仍按照不同例次統(tǒng)計(jì)）。將胃鏡檢查前主訴癥狀歸類，與胃鏡主要結(jié)果進(jìn)行比較，分析兩者符合情況。見表1。

主訴癥狀中腹脹和上腹痛最為常見，分別為32.2%（79/245）和22.9%（56/245），其次為胸痛15.5%（38/ 245）、消化道出血7.3%（18/245）、反酸或燒心6.9%（17/245）、惡心或嘔吐5.7%（13/245）、吞咽困難5.3%（13/245）。胃鏡主要表現(xiàn)為慢性非萎縮性胃炎30.2%（74/245）、反流性食管炎16.7%（41/245），其次為膽汁反流性胃炎7.8%（19/245）、慢性萎縮性胃炎6.9%（17/245）、胃潰瘍5.7%（14/245）、食管潰瘍5.3%（13/ 245）、食管裂孔疝4.1%（10/245）等。

食管潰瘍及食管狹窄的患者中有13例胃鏡下考慮合并結(jié)核感染；9例食管胃隆起病變性質(zhì)待定的患者中，依據(jù)形態(tài)學(xué)有6例考慮惡性腫瘤；14例胃潰瘍中有8例為隆起潰瘍性病變而考慮惡性腫瘤。

表1　術(shù)前主訴癥狀與胃鏡主要診斷比較例

表2　病理診斷與胃鏡表現(xiàn)對(duì)照分析例

2.4病理結(jié)果

245例次胃鏡有124例行病理檢查（見表2）。明確診斷惡性腫瘤16例（6.5%，16/245），其中胃癌7例（6例腺癌，1例印戒細(xì)胞癌），卡波西肉瘤5例（其中有3例合并皮膚表現(xiàn)；食管、胃均有病變2例，胃病變2例，上消化道全程病變1例），非霍奇金淋巴瘤4例。3例胃息肉中包括腺瘤性2例及胃底腺息肉1例。1例結(jié)合超聲胃鏡及腹部CT等診斷間質(zhì)瘤；1例食管隆起病變?yōu)轺[狀上皮乳頭狀瘤。

真菌感染6例（2.4%，6/245），其中5例為念珠菌性食管炎，1例馬爾尼菲青霉菌感染。結(jié)核感染12例（4.9%，12/245），7例伴食管穿孔（食管縱隔瘺，1例鏡下診斷、6例胸部CT診斷），5例伴食管潰瘍。巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染4例（1.6%，4/245），2例表現(xiàn)為糜爛性食管炎，1例合并結(jié)核感染伴發(fā)于食管潰瘍，1例伴發(fā)食管狹窄。

3 討論

AIDS已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。近5年來，本院進(jìn)行胃鏡檢查的HIV感染者呈逐年上升的趨勢(shì)，一方面可能是由于臨床醫(yī)生的重視，另一方面不可忽視的就是HIV感染者群體的增加。

消化道是人體最大的免疫器官，胃腸道是AIDS病變累及的主要部位之一。HIV感染者消化道癥狀常見且多樣，但往往并不具有特異性，部分系消化道疾病本身引起，部分則與HAART治療藥物不良反應(yīng)有關(guān)，臨床醫(yī)生常很難判斷何時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢

查[2-4，6，8，13，16-17]。DNKUIZE等[2]的研究中，行胃鏡檢查

的主要癥狀是胃食管反流、上腹痛等，反流性食管炎、念珠菌性食管炎是鏡下常見疾病，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)、患者病情、合并癥等是鏡下病變的預(yù)測(cè)因素。RAVIKUMAR等[17]研究中，嘔吐（36%）、上腹痛（36%）、體重減輕（34%）及惡心（34%）為主要癥狀，鏡下主要表現(xiàn)為念珠菌性食管炎（28%）、反流性食管炎（22%）及胃十二指腸炎等，均提示胃鏡及活檢仍是有上消化道癥狀患者有價(jià)值的檢查工具。WERNECK-SILVA等[6]則認(rèn)為，接受HAART治療的患者其鏡下異常表現(xiàn)與AIDS無關(guān)，但在低CD4+細(xì)胞患者中應(yīng)盡早進(jìn)行胃鏡檢查以指導(dǎo)臨床治療。本組患者中，上腹痛、腹脹最為常見，其他包括吞咽困難、胸痛等，表現(xiàn)為以消化不良的癥狀為主，均可見于普通人群，但胃鏡下異常檢出率明顯高于普通人群。有研究表明，AIDS患者內(nèi)鏡診斷的胃十二指腸疾病與臨床癥狀之間沒有明確的相關(guān)性，鏡下病變程度與癥狀并不平行[7，13，17-20]。本組病例中，鏡下食管病變表現(xiàn)突出，食管炎性改變最常見，其他如潰瘍、穿孔及狹窄等亦非少見。胃部突出表現(xiàn)為惡性腫瘤要高于普通人群。

AIDS患者常因免疫功能缺陷而易發(fā)生各種機(jī)會(huì)感染，且感染部位多樣，消化道是較容易受累的部位之一[3，17，19，21-23]。本組數(shù)據(jù)表明，機(jī)會(huì)性感染似乎更容易發(fā)生在食管，無論是真菌、結(jié)核還是CMV等，表現(xiàn)出胸痛、吞咽困難等癥狀。考慮其可能與食管毗鄰機(jī)會(huì)性感染另一易發(fā)生的部位即肺部，以及食管本身的廓清能力限制有關(guān)。

AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)感染是結(jié)核[17，19，22-23]。本組病例結(jié)核感染12例（4.9%），相當(dāng)一部分患者發(fā)生食管潰瘍，乃至穿孔到縱隔，而且極不容易愈合（穿孔的患者無一例外合并肺結(jié)核），與文獻(xiàn)報(bào)道相似[23]。真菌性感染中念珠菌性食管炎是HIV感染者常見的消化道機(jī)會(huì)性感染之一，未接受HAART治療的AIDS患者高達(dá)42%～53%，納入治療和無癥狀患者約為8%，被認(rèn)為是HIV感染的標(biāo)志性疾病[3，24-25]。

與機(jī)會(huì)性感染情況恰恰相反，大部分研究表明，HIV感染者Hp感染率低于其他人群，且隨著CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低，其檢出率亦逐漸降低，尤其是CD4+細(xì)胞<200個(gè)/μl時(shí)Hp檢出率顯著低于非HIV感染者，并認(rèn)為主要與Hp在上消化道定植需要正常的免疫功能，而HIV感染導(dǎo)致胃腸道黏膜免疫缺陷有關(guān)[2，6，12，26-28]。其他原因可能包括抗生素的使用、低胃酸、合并其他感染對(duì)Hp的競(jìng)爭(zhēng)性抑制等[15，27]。本組病例Hp陽性率為26.8%。這表明Hp在HIV感染者上消化道病變的機(jī)制中似乎沒有明顯的作用[29]。本組病例中，胃十二指腸潰瘍的檢出率的確不高，符合HIV感染者低胃酸、Hp感染率低的特點(diǎn)，其他一些研究也有類似發(fā)現(xiàn)[9，30]。

受免疫破壞的影響，AIDS患者惡性腫瘤的發(fā)生率要明顯高于普通人群，尤其是在CD4+細(xì)胞≤200個(gè)/μl、病毒載量高，以及未接受或未規(guī)律進(jìn)行HAART治療的患者中[2，7，31-32]，筆者的數(shù)據(jù)顯示檢出率為6.5%。一般認(rèn)為，淋巴瘤和卡波西肉瘤是AIDS主要相關(guān)腫瘤[2，31-32]，但本研究中該組患者卡波西肉瘤（2.0%）和淋巴瘤（1.6%）要少一些，胃癌檢出率卻最高（2.9%），但有研究提示HIV感染可能與胃癌發(fā)病率無關(guān)[33]。

卡波西肉瘤是較為常見的AIDS患者的腫瘤并發(fā)癥，消化道是僅次于皮膚、淋巴結(jié)的第3易受累及的部位。其鏡下主要表現(xiàn)為斑丘疹、盤狀、息肉樣或結(jié)節(jié)樣病變，往往色較紅，中央可有糜爛、潰瘍，界限多清晰，可累及消化道多個(gè)部位。其臨床癥狀早期無特異性，但進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)消瘦、消化不良及消化道出血等表現(xiàn)[16，31，34]。需要警惕的是，由于卡波西肉瘤起源于黏膜下，早期黏膜上皮未受侵犯易導(dǎo)致活檢陰性結(jié)果[16，31]，本組5例患者中有4例首次活檢均為陰性，需要第2次甚至更多次活檢方為陽性，另有1例共行4次胃鏡復(fù)查（伴有皮膚表現(xiàn)，臨床確證病例，化療過程中胃鏡隨診）但始終未取到陽性結(jié)果。提示對(duì)該類高度疑似患者需密切結(jié)合臨床，掌握胃鏡下特征，且與病理科充分溝通至關(guān)重要。

多項(xiàng)研究表明，CD4+細(xì)胞越低，HIV感染者消化道癥狀越重，出現(xiàn)惡性腫瘤及機(jī)會(huì)感染的可能性越大[4，6，20]。本組病例屬回顧性研究，受患者一般狀況、病史、HAART治療情況（療程不一、效果不一，且患者服藥依從性差異很大）等因素影響較多，故未對(duì)CD4+細(xì)胞與上消化道病變及機(jī)會(huì)性感染的關(guān)系做進(jìn)一步分析。希望將來開展相關(guān)領(lǐng)域的前瞻性隊(duì)列研究，以了解其相互關(guān)系。

總之，隨著認(rèn)識(shí)的不斷提高，臨床醫(yī)生的警惕性增加，以及普遍開展胃鏡術(shù)前相關(guān)病原學(xué)篩查，通過消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)問題后再診斷HIV感染的機(jī)會(huì)逐漸下降，但由于在一些非特異癥狀背后可能會(huì)隱藏著較為嚴(yán)重的病變，對(duì)于HIV感染者有消化不良等表現(xiàn)時(shí)仍需提高警惕，建議進(jìn)行胃鏡篩查，不僅有助于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)背后的疾病，而且有助于評(píng)估患者病情程度，指導(dǎo)治療。

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（童穎丹編輯）

Gastroscopic characteristics of HIV infected patients

Yue-ning Zhang1，Yuan Zhao1，Peng Li1，Shi-bin Zhang1，Lei Li1，Zhen-biao Wang1，Rui Jin1，Xin-xin Wang2，Zhu-jun Yue2，Hui-guo Ding1
（1.Center of Hepatology and Gastroenterology；2.Center of Pathology，Beijin You'an Hospital of Capital Medical University，Beijing 100069，China）

Objective To know about the gastroscopic characteristics of HIV infected patients.Methods Gastroscopic results and clinical and pathological data from HIV patients in Beijin You＇an Hospital between Dec.2010 and Nov.2015 were collected and analyzed.Results There were 283 HIV cases undergoing gastroscopy in our hospital in the 5 years，including 124 outpatients（43.8%）and 159 inpatients（56.2%）.The ratio of male to female patients was 7：1 and the mean age was（39.3±12.4）years.The mean CD4+T cell count was（229.0±21.4）/μl.Among the patients，221（92.5%）patients

highly active antiretroviral therapy（HAART），26.8%of the patients were Hp positive.The main complaints were ventosity（79/245，32.2%）and epigastric pain（56/245，22.9%）.The most common findings from gastroscopy were chronic nonatrophic gastritis（74/245，30.2%）and reflux esophagitis（41/245，16.7%）.Malignant tumors were confirmed in 16 patients（6.5%），including 7 cases of gastric cancer，5 cases of Kaposi＇s sarcoma and 4 cases of non-Hodgkin lymphoma.Opportunistic infections exclusively occurred in esophagus，including 6 cases of fungus infection，12 cases of TB and 4 cases of CMV infection.Conclusions The findings from gastroscopy of HIV patients are usually clinically meaningful while the gastrointestinal symptoms are not disease defining or paralleled with the severity，suggesting that gastroscopy is necessary for these patients.

acquired immune deficiency syndrome；human immunodeficiency virus；acquired immunodeficiency syndrome；gastroscopy

R 512.91

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.019

1005-8982（2016）19-0094-06

2016-01-26

丁惠國(guó)，E-mail：dinghuiguo@medmail.com.cn；Tel：010-83997118