醫(yī)保個(gè)人賬戶資金余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)

顧頊中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司上海分公司

醫(yī)保個(gè)人賬戶資金余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)

顧頊中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司上海分公司

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度體系下，基金收入逐年增加，個(gè)人賬戶資金余額逐年增加，開發(fā)個(gè)人賬戶資金在基本醫(yī)療費(fèi)用支出之外的用途，包括購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等，已得到國(guó)家和地方政策支持并在多個(gè)地區(qū)開始試點(diǎn)。目前各地采用的強(qiáng)制參保、半強(qiáng)制參?；蜃栽竻⒈ＤＪ皆谶\(yùn)行過(guò)程中各有優(yōu)勢(shì)，通過(guò)產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)聚焦參保率，為個(gè)人提供對(duì)接基本醫(yī)療的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，增加產(chǎn)品吸引力，并做好風(fēng)險(xiǎn)管控，將為保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)新增量帶來(lái)新的可能。

一、基本醫(yī)療制度下個(gè)人賬戶現(xiàn)狀

1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式開啟了我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)。十余年來(lái)，我國(guó)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之外還設(shè)立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)不斷增加，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總收入持續(xù)超過(guò)總支出，基本醫(yī)療基金累計(jì)結(jié)存余額逐年提高，并且個(gè)人賬戶積累資金余額也不斷提高。至2014年底，個(gè)人賬戶累積資金已達(dá)到3913億元。

面對(duì)個(gè)人賬戶資金余額的不斷積累，如何進(jìn)一步提高個(gè)人賬戶資金使用效率開始成為各地政府在深化醫(yī)療體制改革過(guò)程中關(guān)心的問(wèn)題。各地規(guī)定在支付醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合范圍的醫(yī)療費(fèi)用之外，放開個(gè)人賬戶資金用于支付醫(yī)保定點(diǎn)零售藥房購(gòu)買藥品等符合規(guī)定的費(fèi)用，并且在部分個(gè)人賬戶結(jié)余較高的地區(qū)開始試點(diǎn)放開個(gè)人賬戶資金用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有個(gè)人負(fù)擔(dān)（含目錄外）醫(yī)療費(fèi)用、家庭其他成員醫(yī)療費(fèi)用支出及辦理健身卡等。在部分地區(qū)也已試點(diǎn)放開了個(gè)人賬戶資金余額購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，以期盤活個(gè)人賬戶資金，發(fā)揮資金使用的杠桿作用。

二、政策鼓勵(lì)個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療補(bǔ)充及其實(shí)踐

（一）國(guó)家及地方政策

國(guó)家出臺(tái)各項(xiàng)政策鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)積極與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，形成多層次醫(yī)療保障體系，以商業(yè)健康保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。2009年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，其中已經(jīng)提到加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充、覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。之后，2013年10月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》、2014年8月的《加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》、2014年10月的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》等文件也一再提到，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。各省級(jí)政府及部分大中城市政府也陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)落實(shí)國(guó)家政策的方案。如2014年11月的《上海市人民政府貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》中，明確提出“探索開展醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)”，從政策層面上為醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)奠定基礎(chǔ)。2015年，上海市發(fā)改委將支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展納入上海市2015年深化醫(yī)改工作要點(diǎn)，擬研究擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍，探索開展醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)。

?圖1　2010—2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療參保人數(shù)及基本醫(yī)療基金變化情況

（二）各地實(shí)踐情況

在各地研究探索擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍的趨勢(shì)下，自2009年開始，已經(jīng)有多個(gè)?。ㄊ校╆懤m(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，擴(kuò)展醫(yī)保個(gè)人賬戶余額用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)?？傮w來(lái)看，各地實(shí)踐可以分為以鎮(zhèn)江為代表的完全強(qiáng)制投保（參與）模式、以蘇州為代表的完全自愿投保模式和以深圳為代表的半自愿投保模式。

1.鎮(zhèn)江模式

2009年，鎮(zhèn)江醫(yī)改辦發(fā)文提出，拓展個(gè)人賬戶功能，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)降低參保人員個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)。同年，建立鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，規(guī)定市區(qū)范圍內(nèi)所有參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員，以及其他參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（含一至六級(jí)革命傷殘軍人）、參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌的離休人員，均適用該項(xiàng)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；并規(guī)定自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)核算，專賬記載，?？顚Ｓ?，由市醫(yī)保部門制定實(shí)施細(xì)則，并通過(guò)招投標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，資金由市財(cái)政等部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。鎮(zhèn)江將醫(yī)保個(gè)人賬戶劃分為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶（個(gè)人賬戶余額3000元以上部分進(jìn)入二級(jí)賬戶），并規(guī)定二級(jí)賬戶可用于支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用、支付自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)等。因此，鎮(zhèn)江采取了市醫(yī)保部門經(jīng)辦自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、其保險(xiǎn)費(fèi)可以由個(gè)人賬戶二級(jí)賬戶支付、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與運(yùn)營(yíng)的方式，擴(kuò)展了個(gè)人賬戶余額的用途。

具體自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)方面，規(guī)定自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金繳納標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員為年工資總額的0.3%，退休人員為年退休金總額的0.3%；參保人員繳納的自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年1月1日前統(tǒng)一從參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中一次性全額代扣；參保人員在住院期間使用超出醫(yī)?；灸夸浄秶乃幤?、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及人工器官所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金補(bǔ)償40%。目前鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約88萬(wàn)人，由于采用了統(tǒng)一從個(gè)人賬戶全額代扣的方式，因此，由個(gè)人賬戶全額代扣的自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該也達(dá)到了全覆蓋。

鎮(zhèn)江模式由于采用完全強(qiáng)制參保模式，所以參保率很高，而且，通過(guò)擴(kuò)展個(gè)人賬戶余額使用范圍，降低了個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。但該模式為政府醫(yī)保部門主導(dǎo)，方案的籌資水平、資金使用等均為政府相關(guān)部門核算管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與程度有限，主要可承擔(dān)方案總體風(fēng)險(xiǎn)波動(dòng)影響及運(yùn)營(yíng)管理等方面。

2.蘇州模式

2012年，蘇州人社局發(fā)文拓展職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用功能，參保人員可將個(gè)人賬戶資金一次性轉(zhuǎn)入“陽(yáng)光健身卡”或用于購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額在3000元以上、6000元以下的，可使用限額1000元；往年結(jié)余金額在6000元以上的，可使用限額2000元。蘇州人社局要求，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)該符合提高醫(yī)療救助力度、減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇錯(cuò)位發(fā)展的基本原則，并經(jīng)過(guò)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)后，報(bào)蘇州市人力資源和社會(huì)保障局備案。被保險(xiǎn)人可以是參保人本人，參保人也可以為其直系親屬購(gòu)買，符合條件的醫(yī)保卡約25萬(wàn)張。目前包括中國(guó)人壽、太平洋人壽、東吳人壽等公司分批在蘇州各區(qū)人社局獲得備案銷售資格，產(chǎn)品責(zé)任類型包括兩全、重疾、醫(yī)療、意外、定壽等，保險(xiǎn)期限既有長(zhǎng)期又有一年期，涵蓋產(chǎn)品包括單個(gè)產(chǎn)品及主附險(xiǎn)產(chǎn)品組合形式，產(chǎn)品單價(jià)為500元/份或以下。據(jù)了解，截至2014年8月，投保人數(shù)約為1.3萬(wàn)人，以醫(yī)保卡計(jì)算的投保率約3%。

蘇州模式下，基本醫(yī)療參保人可自愿投保，產(chǎn)品種類多，選擇余地大。但醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額還有購(gòu)藥、辦理健康卡等其他用途，雖已經(jīng)過(guò)近3年的宣傳拓展，個(gè)人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保率目前仍然較低。

但值得注意的是，蘇州除了采取這種多家保險(xiǎn)公司參與、保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)、參保人自愿投保的模式外，蘇州工業(yè)園區(qū)2013年1月1日起實(shí)施商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。園區(qū)人社局通過(guò)招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為園區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)承辦機(jī)構(gòu)，參加職工基本醫(yī)療和居民基本醫(yī)療的參保人都作為商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，職工醫(yī)保參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從參保人員醫(yī)療個(gè)人賬戶中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)扣繳，居民醫(yī)保參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)與居民醫(yī)保的保費(fèi)同步合并收繳。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為15元，此外醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶分別從職工統(tǒng)籌賬戶和居民統(tǒng)籌賬戶中劃撥部分資金。這實(shí)質(zhì)是強(qiáng)制投保。在賠付標(biāo)準(zhǔn)方面，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)滿6000元后即可享受800元的賠付，并對(duì)其6000元以上的部分實(shí)行分段累進(jìn)賠付，最高賠付比例為80%，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)的賠付金額不封頂。自費(fèi)費(fèi)用越大，此項(xiàng)保險(xiǎn)的賠付力度也將相應(yīng)增加。據(jù)了解，僅蘇州工業(yè)園區(qū)單獨(dú)一個(gè)區(qū)，參加此項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到90萬(wàn)人，覆蓋面廣，投保率高。

3.深圳模式

2015年4月，深圳人社局發(fā)文制定《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，該方案允許利用個(gè)人賬戶余額出資購(gòu)買該補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。深圳模式以廣覆蓋為主要目標(biāo)，不對(duì)參保人的年齡和健康狀況設(shè)限，個(gè)人賬戶余額達(dá)到上年度深圳市在崗職工年均工資5%以上的職工，若不提出拒絕參加的聲明，則由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險(xiǎn)費(fèi)在參保人個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶余額不達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)的職工可以自愿申請(qǐng)投保，居民和外來(lái)從業(yè)人員也可自行投保。重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱承辦機(jī)構(gòu)）和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府采購(gòu)的方式確定，委托承辦時(shí)間不少于2年。保險(xiǎn)責(zé)任包括兩項(xiàng)，一是基本醫(yī)保目錄內(nèi)且由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，超過(guò)部分賠付70%；二是深圳市人社局另行編制《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，使用該目錄范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用賠付70%，且支付金額以15萬(wàn)元為限，目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入目錄。據(jù)了解，開辦首年，平安養(yǎng)老獲得此項(xiàng)業(yè)務(wù)，保費(fèi)為20元/年，深圳市符合條件的人群共有1158萬(wàn)人，其中符合統(tǒng)一投保條件的有210萬(wàn)人。在放開投保之前深圳市政府在報(bào)紙、短信、電視等多個(gè)渠道宣傳該保險(xiǎn)，使參保人了解保險(xiǎn)方案內(nèi)容，使個(gè)人賬戶自動(dòng)扣費(fèi)的半強(qiáng)制投保流程能夠順利實(shí)施。至2016年3月，投保人數(shù)約500萬(wàn)人，參保率超過(guò)40%。

?表鎮(zhèn)江、蘇州、深圳三地醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額用于商業(yè)保險(xiǎn)情況

深圳模式采用廣覆蓋、半強(qiáng)制模式，保險(xiǎn)公司競(jìng)標(biāo)運(yùn)營(yíng)，保險(xiǎn)產(chǎn)品方案由人社局統(tǒng)一制定，且規(guī)定合同期內(nèi)承辦機(jī)構(gòu)的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)凈利潤(rùn)率控制在5%以內(nèi)。合同期滿后，超出部分轉(zhuǎn)入下一個(gè)承辦機(jī)構(gòu)核算保險(xiǎn)費(fèi)，因此參保率高，但產(chǎn)品利潤(rùn)空間相對(duì)受限。然而，在業(yè)務(wù)本身的利潤(rùn)之外，經(jīng)辦保險(xiǎn)公司還看重?cái)?shù)據(jù)信息價(jià)值及相關(guān)的客戶價(jià)值挖掘，期望獲得基本醫(yī)療參保人群的相關(guān)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，并對(duì)投保客戶進(jìn)行二次開發(fā)。

除以上提及的鎮(zhèn)江完全強(qiáng)制模式、蘇州自愿購(gòu)買模式、深圳半強(qiáng)制模式外，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，重慶、云南、中山、福州、南京、常州、南通、淮安、鹽城、揚(yáng)州、大連、沈陽(yáng)等多地都已出臺(tái)政策放開個(gè)人賬戶余額購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，大部分地區(qū)采用了類似蘇州的自愿購(gòu)買模式，各地批準(zhǔn)準(zhǔn)入的產(chǎn)品和承辦公司各不相同。

三、醫(yī)保卡余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)思路

（一）醫(yī)?？ㄓ囝~購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的商業(yè)規(guī)模預(yù)計(jì)

根據(jù)目前個(gè)人賬戶運(yùn)行情況、國(guó)家及地方政策鼓勵(lì)開放個(gè)人賬戶余額使用范圍及各地試點(diǎn)實(shí)踐情況，醫(yī)保卡余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目的相關(guān)產(chǎn)品具有相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)前景。2014年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的人口數(shù)達(dá)到2.8億人，其中在職職工人口2.1億人，個(gè)人賬戶累積余額達(dá)到3913億元。如果用低保費(fèi)額度按照強(qiáng)制或半強(qiáng)制方式要求參保人群參與相關(guān)項(xiàng)目，例如參照深圳模式下人均保費(fèi)20元、總參保率按照50%計(jì)算，則僅考慮在職職工投保的總體市場(chǎng)規(guī)模可達(dá)21億元；如果用高保費(fèi)額度按照自愿方式要求參保人群參與相關(guān)項(xiàng)目，例如參照蘇州模式下人均保費(fèi)500元、總參保率按照5%計(jì)算，則僅考慮在職職工投保的總體市場(chǎng)規(guī)?？蛇_(dá)52億元。而以上21億元及52億元分別占個(gè)人賬戶累積余額的0.5%和1.3%，對(duì)整體個(gè)人賬戶的安全運(yùn)行不會(huì)產(chǎn)生較大影響。再考慮到個(gè)人賬戶累積余額過(guò)去五年連續(xù)約20%左右的增長(zhǎng)情況，開發(fā)個(gè)人賬戶余額購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的總體保費(fèi)規(guī)模仍會(huì)隨著參保率及保障范圍提升而進(jìn)一步增加。

（二）產(chǎn)品方案目標(biāo)

根據(jù)以上市場(chǎng)規(guī)模分析我們可以發(fā)現(xiàn)，參保率是影響總體業(yè)務(wù)規(guī)模的重要參數(shù)，如何提高參保率是產(chǎn)品方案需要考慮的重要方面。而提高參保率則必須提高投保人對(duì)保險(xiǎn)方案的認(rèn)同度，并爭(zhēng)取獲得政府醫(yī)保賬戶管理部門及基本醫(yī)保運(yùn)行部門的支持，幫助推動(dòng)廣大醫(yī)保參保人對(duì)個(gè)人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知了解，并在投保、理賠等運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中予以支持，才能使整體的參保流程順暢，從而提高參保率，提升業(yè)務(wù)規(guī)模。

因此，可以從以下兩方面來(lái)確定產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)需要達(dá)到的目標(biāo)：

1.從獲得最終參保人認(rèn)同的角度出發(fā)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)需要考慮提高基本醫(yī)保參保人的健康保障額度，解決參保人最為關(guān)心的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，并且盡可能地提高保費(fèi)保額的杠桿比，提供高保障、廣覆蓋的方案，這樣才能獲得參保人的認(rèn)同。

2.從獲得政府主管機(jī)構(gòu)支持的角度出發(fā)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)需要考慮解決基本醫(yī)保所未能覆蓋的保障責(zé)任，形成與基本醫(yī)保相銜接的產(chǎn)品方案，通過(guò)盤活個(gè)人賬戶資金使用，在不危及整體資金穩(wěn)健使用的前提下，降低整體個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)對(duì)個(gè)人財(cái)務(wù)安全的影響，使個(gè)人賬戶資金在時(shí)間維度和空間維度上形成風(fēng)險(xiǎn)分散，避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，從而降低整體社會(huì)成本。在時(shí)間維度上，個(gè)人賬戶資金可以用于個(gè)人對(duì)于未來(lái)疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)期累積，這一點(diǎn)上，原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶制度設(shè)計(jì)上已經(jīng)考慮了時(shí)間累計(jì)效應(yīng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)僅需要在保障責(zé)任范圍上與基本醫(yī)保形成補(bǔ)充即可；在空間維度上，個(gè)人賬戶資金的商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行模式可以實(shí)現(xiàn)不同的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移與均擔(dān)，通過(guò)當(dāng)期個(gè)人承擔(dān)金額較小的定額保險(xiǎn)費(fèi)用支出，在不同參保人之間形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，避免個(gè)人過(guò)度負(fù)擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)上，大額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移作用已突破了原有個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)功能，是商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本保障制度中功能的體現(xiàn)。

（三）可能的解決方案

根據(jù)以上產(chǎn)品方案目標(biāo)，設(shè)計(jì)醫(yī)保卡余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品具體方案必須要對(duì)基本醫(yī)療保障體制下個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行分析，從而抓住參保人和政府真正關(guān)注的痛點(diǎn)。

?圖2　2009—2013年衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)，個(gè)人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比近年來(lái)較為穩(wěn)定并略有下降，維持在34%左右，在整體衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人現(xiàn)金支付的額度仍然較高，且個(gè)人衛(wèi)生支出總費(fèi)用仍在逐年上升。因此解決個(gè)人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)也是醫(yī)保卡購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)出發(fā)點(diǎn)。以筆者參與某市醫(yī)?？ㄓ囝~購(gòu)買保險(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)為例，筆者對(duì)項(xiàng)目得到的本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，醫(yī)保支付費(fèi)用、自負(fù)費(fèi)用、醫(yī)保外自費(fèi)費(fèi)用在近年來(lái)上升較快，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用與自負(fù)費(fèi)用占比接近，且年輕人員自費(fèi)費(fèi)用占比更高，顯示了較高的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付意愿；住院次均自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用在近年來(lái)連續(xù)呈現(xiàn)兩位數(shù)的增長(zhǎng)趨勢(shì)，人均負(fù)擔(dān)住院自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用更是呈現(xiàn)兩倍于次均費(fèi)用的增長(zhǎng)率；近年來(lái)各日歷年、各年齡段的住院費(fèi)用都存在高費(fèi)用額度的長(zhǎng)尾分布；高費(fèi)用段的自費(fèi)費(fèi)用占比低于低費(fèi)用段自費(fèi)費(fèi)用占比，體現(xiàn)出高費(fèi)用段下醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重情況下的支出意愿降低或者支付能力不足。因此該項(xiàng)目最終選擇將住院自費(fèi)費(fèi)用納入醫(yī)保卡余額購(gòu)買保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，切實(shí)降低參保個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，避免因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

整體來(lái)看，醫(yī)?？?xiàng)目的方案設(shè)計(jì)應(yīng)該優(yōu)先考慮對(duì)接基本醫(yī)療保障，由商業(yè)保險(xiǎn)保障基本醫(yī)療診療項(xiàng)目的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用和擴(kuò)大基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，例如基本醫(yī)保目錄范圍的自負(fù)費(fèi)用部分超過(guò)基本醫(yī)保目錄的，可限定保險(xiǎn)僅賠付自費(fèi)費(fèi)用部分；可通過(guò)限定僅承擔(dān)住院部分相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用而將保障范圍集中在發(fā)生頻率相對(duì)低而金額相對(duì)較高的住院費(fèi)用，而對(duì)發(fā)生頻率相對(duì)較高而額度相對(duì)較低、不會(huì)對(duì)個(gè)人財(cái)務(wù)狀況形成沖擊的門急診費(fèi)用不予承擔(dān)，或者在門急診費(fèi)用中僅擴(kuò)展因大?。◥盒阅[瘤、尿毒癥等可引起大額門急診支付而無(wú)需住院）門診而需個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任，從而使風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移功效更為明確地集中在大額醫(yī)療費(fèi)用部分；為了提高保費(fèi)保額的杠桿比，可將保障責(zé)任范圍集中在特定疾病的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任或者特定昂貴藥物費(fèi)用責(zé)任。

從方案對(duì)于長(zhǎng)期個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移而言，也可在解決自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題后，考慮擴(kuò)展目前基本醫(yī)保尚未保障的長(zhǎng)期責(zé)任，例如增加長(zhǎng)期護(hù)理、疾病后康復(fù)金、重大疾病后收入補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)保障，從而形成對(duì)基本醫(yī)保責(zé)任范圍的擴(kuò)展。

而從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)觀察，一年期、保自費(fèi)費(fèi)用、有免賠、有共付比例、對(duì)接基本醫(yī)保的方案，由于保費(fèi)低、保額高，獲得了政府的強(qiáng)力推廣，能夠在實(shí)施地區(qū)進(jìn)行強(qiáng)制或半強(qiáng)制投保，大幅降低了商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)篩選和銷售推動(dòng)的成本，也能夠使保險(xiǎn)公司與政府合作更為緊密，包括在后續(xù)理賠流程和資金結(jié)算環(huán)節(jié)上與基本醫(yī)療的融合。而長(zhǎng)期限、高費(fèi)用、保疾病、定額賠付的方案，則更加類似普通的個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，往往參保人為較為富裕的、醫(yī)保余額水平較高的人群，參保率相對(duì)較低，但能夠在強(qiáng)制或半強(qiáng)制模式上形成有益的自愿投保的補(bǔ)充產(chǎn)品方案。

因此，對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品方案，或可考慮以強(qiáng)制模式下低保費(fèi)短期費(fèi)用產(chǎn)品為基礎(chǔ)，以自愿模式下高保費(fèi)長(zhǎng)期定額產(chǎn)品為補(bǔ)充，形成與基本醫(yī)療在保障責(zé)任方面的對(duì)接。當(dāng)然，具體方案設(shè)計(jì)必須要與地方政府主管機(jī)構(gòu)密切溝通，抓住主管機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)難點(diǎn)，分步實(shí)施，才能更有成效。

（四）方案設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)備

對(duì)于醫(yī)保卡個(gè)人賬戶產(chǎn)品，由于目前基本醫(yī)保尚在區(qū)域統(tǒng)籌的醫(yī)改過(guò)程中，各地基本醫(yī)保政策和運(yùn)行仍存在較大差異，因此開展地區(qū)的方案設(shè)計(jì)，必須因地制宜對(duì)當(dāng)?shù)厍闆r開展分析，特別要對(duì)產(chǎn)品方案相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，采用精算方法予以定價(jià)。

從筆者所參與過(guò)的項(xiàng)目方案測(cè)算來(lái)看，與地區(qū)醫(yī)保主管部門保持有效溝通、請(qǐng)醫(yī)保主管部門初期提供醫(yī)?；緮?shù)據(jù)情況是方案測(cè)算非常必要的基礎(chǔ)。相關(guān)數(shù)據(jù)收集的范圍包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蚧踞t(yī)保參保人員的年齡、參保人數(shù)分布情況，包括過(guò)去幾個(gè)年度的變化情況，從而對(duì)基本人群結(jié)構(gòu)能夠有充分認(rèn)識(shí)；參保職工的分年齡的個(gè)人賬戶余額分布情況，不僅包括平均余額，最好還能分別提供個(gè)人賬戶余額的分位點(diǎn)分布數(shù)據(jù)，以便對(duì)參保人群個(gè)人賬戶余額分布情況及可能的商業(yè)保險(xiǎn)投保人群規(guī)模能夠合理估計(jì)；此外還需對(duì)醫(yī)療費(fèi)用分布情況予以收集，數(shù)據(jù)范圍與初步設(shè)定的產(chǎn)品方案密切相關(guān)，例如如果考慮住院費(fèi)用報(bào)銷類保障責(zé)任，則需對(duì)分年齡的住院人數(shù)分布、住院人均費(fèi)用分布、變化趨勢(shì)、費(fèi)用段結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)予以收集，并可以將基本醫(yī)保參保人群相對(duì)應(yīng)的發(fā)病率及次均費(fèi)用水平與保險(xiǎn)人群相比較，對(duì)照核保選擇效應(yīng)在強(qiáng)制及自愿模式下的差異，并可測(cè)算不同費(fèi)用段起付線和共付比例對(duì)保費(fèi)水平的影響；如果初步設(shè)計(jì)的產(chǎn)品方案包括對(duì)特定疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等疾?。┑馁M(fèi)用報(bào)銷或定額給付，則還需針對(duì)特定疾病的發(fā)病率或流行率進(jìn)行分析，需要結(jié)合基本醫(yī)療中針對(duì)疾病的診斷代碼分類獲得相關(guān)人群信息，或根據(jù)腫瘤登記等其他數(shù)據(jù)來(lái)源對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理。

在獲得相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析后，便可著手進(jìn)行產(chǎn)品方案的價(jià)格測(cè)算。例如針對(duì)住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)漠a(chǎn)品，可采用如下方法進(jìn)行測(cè)算：

住院發(fā)生率=住院人次數(shù)/總參保人數(shù)（需同時(shí)考慮符合參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人員資格，例如個(gè)人賬戶余額超過(guò)一定金額等門檻要求）

人次均住院費(fèi)用=保障責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用總額（考慮免賠額及共付比例影響）/住院總?cè)舜螖?shù)

住院費(fèi)用補(bǔ)償年總成本=住院發(fā)生率×人次均住院費(fèi)用

人均住院費(fèi)用補(bǔ)償成本=住院費(fèi)用補(bǔ)償年總成本/參?？?cè)藬?shù)

保險(xiǎn)費(fèi)率=調(diào)整后人均住院費(fèi)用補(bǔ)償成本（經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)因子調(diào)整、經(jīng)趨勢(shì)因子調(diào)整、經(jīng)死亡等脫退率因子、利率因子精算調(diào)整）

在數(shù)據(jù)分析及定價(jià)測(cè)算中，還必須注意數(shù)據(jù)結(jié)果可能不能充分反映的風(fēng)險(xiǎn)，例如醫(yī)療費(fèi)用分布可能因醫(yī)保政策改變而改變，如分級(jí)診療制度的引入可能改變住院率及就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)和相關(guān)費(fèi)用分布；設(shè)定參保門檻（如蘇州模式下個(gè)人賬戶余額超過(guò)3000元后可投保500元）后因人群的經(jīng)濟(jì)條件和就醫(yī)行為模式與基本醫(yī)保全體人群不同，醫(yī)療費(fèi)用分布可能發(fā)生較大差異；增加商業(yè)保險(xiǎn)保障后，可能因保障范圍擴(kuò)大而使參保人群的現(xiàn)有行為模式發(fā)生變化，例如對(duì)于自費(fèi)支付費(fèi)用的意愿在能夠獲得保險(xiǎn)賠償后更加強(qiáng)烈，從而造成費(fèi)用不斷提高等風(fēng)險(xiǎn)。因此除一般的趨勢(shì)分析外，在定價(jià)時(shí)還需考慮具體方案運(yùn)行模式及宏觀環(huán)境變化等風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于產(chǎn)品最終價(jià)格的影響。

（五）運(yùn)營(yíng)管理方面思考

在醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)中，僅完成產(chǎn)品形態(tài)和定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須對(duì)運(yùn)營(yíng)模式予以特別設(shè)計(jì)，使設(shè)定方案能夠達(dá)到預(yù)期的參保目標(biāo)和社會(huì)效益。在投保、承保、理賠模式的選擇上，保險(xiǎn)公司需要關(guān)注與基本醫(yī)療模式的對(duì)接，如基本醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)為每月扣繳，承保時(shí)除在職外無(wú)其他核保要求，理賠上做到實(shí)時(shí)結(jié)算，而如果費(fèi)用補(bǔ)充型產(chǎn)品能夠?qū)崿F(xiàn)與基本醫(yī)保相近似的運(yùn)行模式，將會(huì)給參保人帶來(lái)極大的便利，從而提高參保率。在具體運(yùn)營(yíng)流程設(shè)計(jì)上，自愿投保模式接近壽險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)，在投保方面需考慮與醫(yī)保系統(tǒng)扣費(fèi)的對(duì)接，如果能夠?qū)崿F(xiàn)在線查詢個(gè)人賬戶余額、在線投保，將為參保人帶來(lái)極大便利，從而使參保率和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的滿意度提升，同時(shí)也有利于今后保險(xiǎn)公司推送其他產(chǎn)品。強(qiáng)制或半強(qiáng)制模式接近團(tuán)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)，在投保、理賠方面都對(duì)便利性提出更高要求，需要商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接，可能會(huì)產(chǎn)生額外的系統(tǒng)成本，此外如果理賠實(shí)時(shí)結(jié)算也對(duì)保險(xiǎn)公司的責(zé)任認(rèn)定、系統(tǒng)控費(fèi)等風(fēng)險(xiǎn)閾值提出了較高要求。

（六）開發(fā)醫(yī)?？ㄓ囝~產(chǎn)品的商業(yè)價(jià)值

從商業(yè)保險(xiǎn)公司角度出發(fā)，開發(fā)可使用醫(yī)保卡余額購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，是開拓新類型業(yè)務(wù)來(lái)源、挖掘新客戶、尋求新業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)的重要方式。產(chǎn)品開發(fā)本身如果做好風(fēng)控研究和運(yùn)營(yíng)管理，能夠在盈利性方面維持較平穩(wěn)的水準(zhǔn)，且對(duì)于保險(xiǎn)公司某個(gè)分支機(jī)構(gòu)而言，如果能夠提高參保率，將較大提升保費(fèi)增量；此類業(yè)務(wù)的保費(fèi)來(lái)源于個(gè)人醫(yī)?？ㄓ囝~，非個(gè)人現(xiàn)金支出，在產(chǎn)品有足夠吸引力的情況下參保個(gè)人的購(gòu)買意愿會(huì)較一般的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品更強(qiáng)，將會(huì)使保險(xiǎn)公司獲得一批新客戶；而且醫(yī)保卡結(jié)存余額的個(gè)人往往為有固定職業(yè)收入、收人條件相對(duì)較好、個(gè)人健康狀況相對(duì)較好的客戶群體，保險(xiǎn)公司如果能夠吸引此類人員投保醫(yī)保卡余額產(chǎn)品，能夠進(jìn)一步挖掘此類優(yōu)質(zhì)客戶群體對(duì)于保險(xiǎn)的認(rèn)同，進(jìn)行客戶二次開發(fā)；此類業(yè)務(wù)由于惠及城鎮(zhèn)職工人群范圍較廣，在產(chǎn)品開發(fā)及經(jīng)辦過(guò)程中保險(xiǎn)公司會(huì)與政府相關(guān)部門密切合作，特別在運(yùn)營(yíng)管理方面，保險(xiǎn)公司有機(jī)會(huì)對(duì)接基本醫(yī)保體系，并在廣覆蓋的投保模式中能夠加強(qiáng)保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)院等醫(yī)療系統(tǒng)的話語(yǔ)權(quán)，在健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品開發(fā)方面尋求新的解決方案。

四、結(jié)語(yǔ)

總體來(lái)看，隨著基本醫(yī)療制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶余額不斷累積增長(zhǎng)，擴(kuò)大個(gè)人賬戶余額使用范圍、允許購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)將有利于盤活個(gè)人賬戶資金、分散健康風(fēng)險(xiǎn)，并且具有可觀的市場(chǎng)前景。在具體個(gè)人賬戶余額商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)時(shí)，需要加強(qiáng)與政府主管機(jī)構(gòu)的溝通合作，并滿足個(gè)人分散健康風(fēng)險(xiǎn)、政府主管機(jī)構(gòu)提高資金運(yùn)用總體效益和醫(yī)療社會(huì)效益的目標(biāo)，優(yōu)先考慮對(duì)接基本醫(yī)療制度的補(bǔ)充自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)產(chǎn)品，然后再考慮在基本醫(yī)療診療范圍外擴(kuò)展其他如疾病收入補(bǔ)償、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療責(zé)任，根據(jù)各地基本醫(yī)療運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不同在產(chǎn)品責(zé)任、定價(jià)測(cè)算、運(yùn)營(yíng)流程等多方面因地制宜設(shè)計(jì)方案，才有可能提高方案的參保率，并進(jìn)一步挖掘拓展客戶價(jià)值，提升整體醫(yī)?？ㄓ囝~產(chǎn)品的商業(yè)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。