“三辨診療模式”在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中的運用*

韓鳳娟，李艷霞，王秀霞

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

·理論研究·

“三辨診療模式”在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中的運用*

韓鳳娟1，李艷霞2，王秀霞1

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種激素依賴性疾病，育齡期是其高發(fā)年齡。王琦教授提出的“辨體-辨病-辨證”三辨診療模式，以體病相關(guān)、體質(zhì)可調(diào)為指導(dǎo)，將體、病、證緊密結(jié)合應(yīng)用于臨床各種疾病。臨床診治卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時，先辨病，確定診斷，再辨證與辨體，病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，辨證與辨體論治相結(jié)合，取得良好的臨床療效。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；“辨體-辨病-辨證”診療模式；辨體論治

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2016.05.02

王琦教授依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和人們觀念的轉(zhuǎn)變，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”為理論依據(jù)，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了以辨體論治為核心的“辨體－辨?。孀C”三辨診療模式。臨床診治卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時靈活運用此模式，先辨病，再辨證與辨體，病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，辨證論治與辨體論治相結(jié)合，臨床上取得較好療效。

1 三辨診療模式與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫關(guān)系

辨證論治是中醫(yī)診病的特色和基礎(chǔ)，各醫(yī)家治病多從辨證論治入手。國醫(yī)大師郭子光治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥時，將以病為綱、病證結(jié)合、分型論治三者相結(jié)合，獲得較好療效［1］；司徒儀教授治療子宮內(nèi)膜異位癥強調(diào)因人制宜［2］，由此可見病證結(jié)合、個體化治療原則貫穿中醫(yī)診病始終，體現(xiàn)了辨體-辨病-辨證診療模式。王琦教授提出的“三辨診療模式”將辨體、辨病、辨證緊密結(jié)合運用于臨床，拓寬了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的中醫(yī)診病思維和角度。

1.1 辨病 辨病是從整體上認(rèn)識某種疾病，是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和病理變化的總過程。中醫(yī)并無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病名，但根據(jù)其臨床癥狀及體征可歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病機制尚未完全闡明，存在各種學(xué)說，故“辨西醫(yī)病”成為診治卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫關(guān)鍵的第一步。卵巢子宮內(nèi)膜異位樣囊腫指異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致纖維組織增生和囊腫形成，內(nèi)含黏稠暗褐色、似子宮內(nèi)膜異位樣陳舊血性液體［3］。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫雖為良性病變，但有類似惡性腫瘤種植、侵蝕、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等行為，故有“不死的癌癥”“盆腔沙塵暴”［4-5］之稱，成為婦科領(lǐng)域關(guān)注的熱點和難點問題之一。臨床常用2007年北京人民衛(wèi)生出版社《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》［6］，全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、不孕；2）盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊；3）盆腔彩超可確定囊腫的位置、大小和形狀；4）腫瘤標(biāo)志物：CA125≤200 U/mL；5）盆腔磁共振成像（MRI）檢查有診斷價值。

1.2 辨證 辨證是掌握各種資料并進(jìn)行分析綜合，對某一階段疾病的本質(zhì)做出判斷，并概括出證候的思維過程。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病因病理復(fù)雜，臨床癥狀各式各樣，各醫(yī)家對其證候分型沒有完全統(tǒng)一。依據(jù)2012年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)婦科重點?？坡殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫臨床路徑將此病分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱瘀結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、腎虛血瘀證。根據(jù)中醫(yī)理論卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫主要為瘀血阻滯沖任胞宮而發(fā)病，瘀血停于體內(nèi)引起病理變化，有研究表明血瘀證為臨床常見證型［7］。若主癥有下腹結(jié)塊，固定不移，次癥有經(jīng)前或經(jīng)期少腹脹痛拒按或逐漸加重；月經(jīng)量少而不暢；色紫暗有塊，塊下痛減；經(jīng)前乳房脹悶不舒；精神抑郁，煩躁易怒；肌膚少澤，面色晦暗中2項，舌紫黯或有瘀點，脈弦澀即可診斷為血瘀證［8-9］。若兼見下腹脹痛拒按，二陰墜脹欲便，胸悶乳脹則為氣滯血瘀證；若小腹冷痛，得熱痛減，形寒肢冷，經(jīng)量少，色紫暗則為寒凝血瘀證；若經(jīng)期腹痛加重，得熱痛增，經(jīng)量多，色紅質(zhì)黏，舌苔黃膩則為濕熱瘀結(jié)證；若小腹掣痛，形體肥胖，頭暈沉悶，納呆，帶下量多，色白質(zhì)黏，舌暗苔白滑，脈沉為痰瘀互結(jié)證；若經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟則為腎虛血瘀證。

1.3 辨體 體質(zhì)，指人類個體在一定時期內(nèi)形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動、心理稟賦等方面相對穩(wěn)定的綜合特質(zhì)。辨體是根據(jù)患者體形特質(zhì)，心理狀態(tài)，癥狀及舌脈，再結(jié)合中醫(yī)四診初步判斷出患者的體質(zhì)類型?！夺t(yī)學(xué)源流論》云：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？”說明辨體論治的主要性和首要性。

1.3.1 體質(zhì)影響疾病的易感 體質(zhì)與疾病發(fā)生有很大關(guān)聯(lián)性，如感受同一種疾病，因個體體質(zhì)的不同和差異，常表現(xiàn)為不同的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，說明體質(zhì)決定疾病的傾向性和易感性，即某種體質(zhì)常常表現(xiàn)為易患某種疾病。

1.3.2 體質(zhì)影響證候的形成 體質(zhì)是證候形成的內(nèi)在基礎(chǔ)和基本條件，臨床上可以根據(jù)體質(zhì)特點判斷病證緣由和屬性、推斷病證發(fā)展等。邪氣侵襲人體，可因個體差異，寒熱、虛實差異，表現(xiàn)出不一樣的證候［10］。說明體質(zhì)可影響證候的形成和類型。

1.3.3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的辨體 臨床多運用王琦教授提出的九種體質(zhì)進(jìn)行辨體論治。程蘭等［11］研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥與瘀血質(zhì)和陽虛質(zhì)呈正相關(guān)；周英等［12］認(rèn)為瘀血質(zhì)和濕熱質(zhì)為內(nèi)異癥患者易患體質(zhì)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫屬頑固之疾，病理實質(zhì)為血瘀已得到醫(yī)學(xué)上的認(rèn)可，說明瘀血質(zhì)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床常見和易患的體質(zhì)類型，也可見陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)等。瘀血質(zhì)多見面色晦暗或色素沉著，身體出現(xiàn)青紫瘀斑，易疼痛，口唇色暗淡或紫，舌質(zhì)暗有瘀點瘀斑，脈細(xì)或澀，或見眼眶黯黑，鼻部黯滯，肌膚干燥或甲錯。陽虛質(zhì)多形體肥胖，畏寒肢冷，喜食溫?zé)崾澄?，性格?nèi)向，精神萎靡，面色白，便溏尿清長，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。濕熱質(zhì)多面部油光易生痤瘡，口干口苦，便黏膩不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。氣郁質(zhì)常胸悶脹痛，易抑郁，善太息，或咽中異物感，脈弦。痰濕質(zhì)多形體肥胖，面色淡黃而暗，口黏痰多，胸悶肢重，苔滑膩，脈滑或弦滑。

2 三辨診療模式對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的指導(dǎo)運用

體、病、證三者從不同方面闡述著疾病的性質(zhì)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診療過程中應(yīng)先辨病，明確診斷，辨證和辨體相兼，合理用藥，將辨病、辨體、辨證三者靈活運用于診治之中。見圖1。

圖1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫三辨診療模式圖

2.1 辨病與辨證相結(jié)合 病與證是共性與個性的關(guān)系，兩者對疾病本質(zhì)反映側(cè)重點不同，所以強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合有利于全面認(rèn)識疾病本質(zhì)。中醫(yī)辨證強調(diào)整體和宏觀，西醫(yī)辨病重視局部和微觀，兩者結(jié)合體現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)各自特色和優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床治療。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫證型主要為血瘀型，故活血化瘀貫穿治病始終。韓鳳娟等［13］運用琥珀散治療血瘀型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫取得顯著療效，發(fā)現(xiàn)琥珀散可改善患者臨床癥狀，減小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最大徑線，降低CA125水平。琥珀散具有理氣止痛，活血化瘀之功，為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的有效中藥方劑，值得臨床應(yīng)用。若為寒凝血瘀證，可加以小茴香、干姜等溫經(jīng)散寒之品；若為腎虛血瘀證，可加山茱萸、菟絲子等補腎之品；若為濕熱瘀結(jié)證，可加黃連、薏苡仁等利濕之品；若為痰瘀互結(jié)證，可加蒼術(shù)、茯苓等化痰之品。

2.2 辨體與辨證相結(jié)合

2.2.1 體質(zhì)與證型具有趨同性 體質(zhì)與證型具有趨同性［14］，意思是某種體質(zhì)之人患病時常表現(xiàn)為與其體質(zhì)相應(yīng)的證型。就本病而言，臨床上血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)常表現(xiàn)為氣滯血瘀證，陽虛質(zhì)常表現(xiàn)為寒凝血瘀證和腎虛血瘀證，濕熱質(zhì)常表現(xiàn)為濕熱血瘀證，痰濕質(zhì)常表現(xiàn)為痰濕血瘀證等。

2.2.2 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢注重體質(zhì)調(diào)理 辨證論治是中醫(yī)治病傳統(tǒng)特色，辨體論治的對象是人，體現(xiàn)中醫(yī)因人制宜和整體觀念思想，辨證與辨體兩者相互補充，符合中醫(yī)兩大基本特征整體觀念和辨證論治的結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢和長處。體質(zhì)受先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)的影響，既有穩(wěn)定性也有可變性，所以個體體質(zhì)偏頗可通過干預(yù)得到調(diào)理和改善。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多見血瘀證和瘀血質(zhì)，所以調(diào)理患者瘀血體質(zhì)尤為重要。血瘀質(zhì)之人平時可多食熟山楂、玫瑰花、黑豆、海帶、蘿卜等具有活血、行氣散結(jié)、疏肝解郁等作用的食物，少食肥豬肉等滋膩之品；堅持練習(xí)有助于促進(jìn)氣血運行的運動如易筋經(jīng)、保健功、導(dǎo)引、太極劍、瑜伽等，按摩三陰交、關(guān)元、神闕、太沖、肝俞等穴，平時要保證足夠睡眠，學(xué)會自我調(diào)暢情志。

3 結(jié)語

綜上，辨病是研究人體異常生命狀態(tài)的全過程，辨證是研究生命異常過程中某一階段的病理特點和規(guī)律，辨體是研究個體的體質(zhì)特色，三者對疾病研究角度各異，但它們是緊密相聯(lián)，缺一不可的?！叭嬖\療模式”將辨體、辨病與辨證三者靈活統(tǒng)一，病證結(jié)合，指導(dǎo)用藥，辨證論治和辨體論治相結(jié)合體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治與整體觀念兩大特征的結(jié)合，突破以往中醫(yī)辨證論治的固定思維模式，為中醫(yī)診治卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫開辟了新的思路，提供了新的診療理念。

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The application of“Three Debates Clinic Model”in the ovarian chocolate cyst

HAN Feng-juan1，LI Yan-xia2，WANG Xiu-xia1
（1.The gynaecology department of First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China；2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

Ovarian chocolate cyst is a hormone-dependent diseases，mainly in women of childbearing age.Professor Wang Qi's“Distinctions-identified disease-Syndrome”，connecting with body disease and physical adjustable as a guide，treated various diseases that combined with the body，disease，syndrome closely in clinical application.In clinical diagnosis and treatment of ovarian chocolate cyst，identifying the disease to confirm the diagnosis is priority and meanwhile differentiating body，determining both disease and pattern，taking the disease syndrome，combining the differentiation with distinctions and achieved good clinical efficacy.

Ovarian chocolate cyst；“Distinctions-identified disease-syndrome”treatment model；Distinctions of governance

R711.75

A

1673－9043（2016）05－0292-03

2016-06-20）

國家中醫(yī)藥管理局，王秀霞全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目；黑龍江省中醫(yī)藥管理局，黑龍江省中醫(yī)藥科研項目（ZHY12-w008）。

韓鳳娟（1971-），女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療婦科腫瘤。

王秀霞，E－mail:1174411505＠qq.com。