侵蝕艾肯菌致鼻咽部合并中耳感染1例診治分析并文獻復習

李锃亮 張槿 王梓合 朱瑾

侵蝕艾肯菌屬于革蘭陰性兼性厭氧菌，是人類黏膜表面固有菌群之一，通常存在于呼吸道、胃腸道或泌尿生殖道，一般情況下不致病。當機體免疫力下降或黏膜表面破損時，該菌可進入周圍組織引起感染，并可引發(fā)遠處組織、器官化膿性感染，感染嚴重者可危及生命[1-2]。本文回顧性分析1例侵蝕艾肯菌引發(fā)的鼻咽部合并中耳感染患者的診治過程，并復習相關(guān)文獻，以期為臨床進一步加深對該細菌的認識提供參考。

1 臨床資料

回顧2020年6月15日浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的因“咽部阻塞感伴左耳閉塞感進行性加重2個月”就診患者1例?；颊吲?9歲。主訴全身乏力、納差，癥狀逐漸加重，近期出現(xiàn)鼻塞、吞咽不適，無發(fā)熱及疼痛。?？茩z查：精神疲軟，口咽腔腫脹狹窄，懸雍垂及軟腭后方可見淺黃色膿苔附著；鼻內(nèi)鏡下見雙側(cè)后鼻孔有大量淺黃色膠凍樣偽膜堆積并覆蓋整個鼻咽部，部分經(jīng)后鼻孔累及鼻腔；左耳鼓膜緊張部后上方小穿孔，鼓室內(nèi)充滿淺黃色濃稠分泌物（圖1-2，見插頁）。鼻咽部MRI平掃示口咽腔狹窄，雙側(cè)鼻咽部未見明顯占位性病變（圖3）。取鼻咽部分泌物作細菌培養(yǎng)并進行組織活檢，取樣中發(fā)現(xiàn)偽膜質(zhì)地較堅韌，吸引器吸刮亦難以剝離，最終鉗取部分鼻咽部組織及偽膜送檢。給予患者復方鹽酸麻黃堿滴劑3滴滴鼻，3次/d；頭孢呋辛酯0.25 g口服，2次/d；并囑患者0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，2次/d。

圖1 患者初診時雙側(cè)鼻咽部大片淺黃色膠凍樣偽膜覆蓋并累及鼻腔后部（a為左側(cè)鼻咽部；b為右側(cè)鼻咽部）

圖2 患者初診時左鼓室內(nèi)大量淺黃色濃稠分泌物

圖3 患者初診時鼻咽部MRI示鼻咽部未見實體腫瘤

6月23日患者復診，初次細菌培養(yǎng)為陰性，病理學檢查示（鼻咽部）壞死組織伴細胞殘影。特殊染色：PAS（-），PASM（-）”。查體見鼻咽部偽膜情況基本同前。門診再次行鼻咽部組織活檢。第二次活檢報告（鼻咽部）凝固性壞死物，小灶肉芽腫性結(jié)節(jié)形成，需結(jié)合臨床排除特殊感染可能。免疫組化結(jié)果：角蛋白（cytokeratin，CK）（-），淋巴細胞常見抗原（lymphocyte common antigen，LCA）（+），抗原分化簇 68（cluster of differentiation 68，CD68）（+），未找到抗酸陽性桿菌。

7月7日患者再次復診，患者精神狀態(tài)較前更差，查體見鼻咽部偽膜情況基本同6月23日。請檢驗科、感染科現(xiàn)場會診指導取樣，除鼻咽部偽膜表面分泌物外，還多處留取了鼻咽部偽膜下黏膜表面的樣本，并行多點細菌培養(yǎng)。此次培養(yǎng)結(jié)果分離出侵蝕艾肯菌。參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會M45-A3指南，該菌對阿莫西林克拉維酸高度敏感，為首選治療藥物[3-4]。7月13日起予阿莫西林克拉維酸鉀片0.25 g/0.0625 g口服，3次/d。用藥1周后患者復診，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，自訴左耳閉塞感消失，咽部阻塞感較初次就診時明顯好轉(zhuǎn)。查體見鼻咽部偽膜明顯減少、變??；左耳鼓室內(nèi)分泌物大部分消失（圖4-5，見插頁），繼續(xù)上述治療，8月7日復診，精神狀態(tài)基本恢復，查體見鼻咽部偽膜及中耳分泌物基本消失。

圖4 阿莫西林克拉維酸鉀治療1周后患者鼻咽部淺黃色膠凍樣偽膜基本消失（a為左側(cè)鼻咽部；b為右側(cè)鼻咽部）

圖5 阿莫西林克拉維酸鉀治療1周后患者左鼓室內(nèi)淺黃色濃稠分泌物基本消失

2 文獻復習和討論

侵蝕艾肯菌是艾肯菌屬唯一菌種，為兼性厭氧菌，營養(yǎng)要求較高，在含氯化血紅素環(huán)境中生長良好；典型菌落形態(tài)需要48～72 h才能形成，因而培養(yǎng)、鑒定較困難[1-2]。該菌通常情況下不致病，Ari等[5]曾在43例兒童中耳積液中發(fā)現(xiàn)了該菌，但這些患兒并未形成感染。但在機體免疫力下降、定植部位黏膜表面破壞所致局部防御能力缺失等情況下，侵蝕艾肯菌易侵入組織而發(fā)生局部乃至全身感染[6-7]。侵蝕艾肯菌分布部位以口腔黏膜最為多見[8]。研究顯示，牙周炎患者中幾乎100%發(fā)現(xiàn)了侵蝕艾肯菌，同時這些患者的口腔黏膜、扁桃體及唾液中亦有該細菌檢出[8]。有研究在1 050例慢性鼻竇炎患者的1 283株病原菌培養(yǎng)結(jié)果中僅11例發(fā)現(xiàn)了侵蝕艾肯菌，故該菌在鼻竇的分布明顯少于口腔[9]。

由于侵蝕艾肯菌感染臨床少見，多為個例報道。近20年文獻報道顯示，侵蝕艾肯菌所引發(fā)的感染為化膿性感染，并多形成局部膿腫，成人、嬰幼兒均可被感染[10-11]。其感染可發(fā)生在有菌部位，也可發(fā)生在無菌部位[11]，多數(shù)為該菌單菌感染，也可合并其他細菌感染。Sheng等[8]曾對1993至1998年6年間43例侵蝕艾肯菌感染病例進行回顧分析，這是關(guān)于該菌感染的一宗大型報道，以頭頸部感染居多，包括口咽部感染、甲狀腺感染、頸深部感染以及鼻竇感染等；此外，尚有肺胸膜、腹腔、骨關(guān)節(jié)、骨盆、皮膚、心內(nèi)膜等其他部位的感染；其感染特點均為化膿性炎癥或伴膿腫形成，其中感染嚴重者可伴有持續(xù)高熱，精神疲軟，炎癥指標升高，血沉加快等；其中5例患者最終死亡，4例直接歸因于該菌感染[8]。侵蝕艾肯菌在一定條件下可引起人體多部位同時感染。Nordholm等[12]報道1例無基礎(chǔ)疾病卻同時發(fā)生侵蝕艾肯菌致心內(nèi)膜炎和肝膿腫患者，最終明確為經(jīng)血液播散所引起，但血液培養(yǎng)始終陰性，經(jīng)膿液培養(yǎng)方得確診。Dhaese等[13]也報道1例侵蝕艾肯菌致慢性胰腺炎同時并發(fā)腎周膿腫病例，并認為發(fā)生的原因是胰漏形成并經(jīng)解剖筋膜間隙播散而導致腎周膿腫。彭海林等[11]報道1例出生僅7 d新生兒發(fā)生侵蝕艾肯菌結(jié)膜炎，考慮出生時經(jīng)母體產(chǎn)道感染。此外，2例侵蝕艾肯菌引起的血液感染病例值得關(guān)注，其高熱等全身癥狀，明顯比原發(fā)的局部感染更為嚴重[14]。文獻報道中尚有相當部分患者存在不同程度的菌血癥并常伴有發(fā)熱，與遠處無菌部位發(fā)生膿腫密切相關(guān)[8]。由于侵蝕艾肯菌培養(yǎng)較為困難，血培養(yǎng)陽性率較低，部分患者無法及時確診；菌血癥如得不到及時有效控制，可致膿毒血癥而危及患者生命[12]。也有感染機制不明確的病例報道，如Zhang等[10]報道1例無創(chuàng)傷性侵蝕艾肯菌腹部皮下膿腫，其感染源及發(fā)生機制均無法明確。

侵蝕艾肯菌所致耳鼻咽喉頭頸部位感染的報道總體較為少見，現(xiàn)有報道以頸部感染居多，表現(xiàn)為經(jīng)久不愈反復膿腫形成。其原因是口、咽等部位感染波及到咽旁等間隙而引起膿腫[8]。Pahlavan等[15]報道11例頸部第三、第四鰓裂囊腫反復感染患者中60%的細胞培養(yǎng)結(jié)果檢出該菌。趙碩等[16]曾報道1例頸前反復膿腫3年的患兒，確診為該菌感染后，針對性治療并行頸前瘺管切除才得以痊愈。因而反復發(fā)作的頸部感染或膿腫應警惕本病。Knudsen等[17]報道的1例16歲女性患者，扁桃體周圍膿腫持續(xù)1個月，經(jīng)膿腫切排緩解后不久再次發(fā)作，最終行扁桃體切除及膿液培養(yǎng)確診為該菌感染。侵蝕艾肯菌引發(fā)的鼻竇炎主要特征也為反復遷延不愈，應取鼻竇內(nèi)容物行細胞培養(yǎng)方能確診[9]。綜上所述，該菌引發(fā)的耳鼻咽喉頭頸部位感染，多有反復、遷延的特點，可能跟其在感染部位長期定植有關(guān)。侵蝕艾肯菌生長最大的特點是需要氯化血紅素且生長緩慢[1]，該菌在5%羊血瓊脂平板上可形成光滑和干燥兩種菌落，培養(yǎng)48 h該菌僅形成小菌落，尚不易與其它細菌相區(qū)別，經(jīng)過至少72 h培養(yǎng)后方呈現(xiàn)出典型菌落形態(tài)特征[1]。目前應用進口微生物鑒定卡[2]、基于PCR技術(shù)的隨機擴增多態(tài)性DNA分析[8]及質(zhì)譜分析技術(shù)[18]可提高其診斷效率。

侵蝕艾肯菌感染的治療原則主要是使用敏感抗生素并輔以及時、適當?shù)哪撃[引流及壞死組織清除。該菌雖為兼性厭氧菌，但其對克林霉素、甲硝唑等針對一般厭氧菌的藥物卻不敏感，該菌對抗葡萄球菌青霉素、氨基糖苷類、萬古霉素和紅霉素也有抗藥性。而青霉素、氨芐青霉素、喹諾酮以及第二、三代頭孢菌素則對該菌有效[8]。該菌對阿莫西林克拉維酸最為敏感，被列入治療指南[3]。

本病例臨床少見。侵蝕艾肯菌在鼻咽部定植菌中所占比例不足10%[6]，又為條件致病菌[7]；同時鼻咽部含氧較高，均是其感染罕見的原因。本例患者診治的難點在于診斷和鑒別診斷。秦賀等[19]曾報道17例鼻和咽部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，其中部分患者病變表面有大量壞死組織偽膜或膿苔；此外鼻咽部結(jié)核[20]、白喉[21]等也可有特殊偽膜形成。本例患者偽膜不易剝落，與白喉偽膜特點尤為相似。通過鼻咽部MRI檢查及兩次常規(guī)組織活檢和免疫組化檢查，排除了腫瘤可能；同時，抗酸染色陰性則診斷結(jié)核的依據(jù)也不足。因此，考慮其他特殊感染的可能性大?；颊邩吮?次細胞培養(yǎng)均采用含5%羊血哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，首次培養(yǎng)48 h，未見細菌生長；第2次采用多點取樣，培養(yǎng)時間延長至72 h，方觀察到典型菌落生長。因此針對性鑒別診斷尤為重要。

綜上所述，充分掌握侵蝕艾肯菌臨床感染特點，對臨床及時準確診治、避免誤診和無效治療具有積極意義。然而，部分侵蝕艾肯菌感染的途徑和機制迄今尚不明確，有待于進一步深入研究。