術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入腸道支架對結(jié)直腸癌梗阻手術(shù)及預(yù)后的影響

鄭菊芹　福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院內(nèi)鏡室　（福建 龍巖　364000）

術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入腸道支架對結(jié)直腸癌梗阻手術(shù)及預(yù)后的影響

鄭菊芹福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院內(nèi)鏡室（福建 龍巖364000）

內(nèi)容提要： 目的：探討術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入腸道支架減壓在結(jié)直腸癌梗阻一期手術(shù)的安全性及有效性。方法：分析98例結(jié)直腸癌（CRC）所致急性腸梗阻（ACO）均有手術(shù)指征患者，按治療方法不同均分為49例兩組，擇期手術(shù)組術(shù)前經(jīng)腸鏡鉗道置入腸道支架，作為腸道準(zhǔn)備的過渡性治療，待梗阻緩解后實(shí)施CRC根治性切除術(shù)；急診手術(shù)組則行傳統(tǒng)手術(shù)治療，近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉，造瘺口3個(gè)月后還納，對兩組的手術(shù)效果進(jìn)行比較，分別記錄各自并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。結(jié)果：兩組患者手術(shù)均順利完成，但在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等比較上擇期手術(shù)組明顯優(yōu)于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：CRC所致ACO手術(shù)治療過程中，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入腸道支架，能顯著降低患者的手術(shù)痛苦，順利完成一期手術(shù)，有利于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，可明顯降低費(fèi)用，縮短住院時(shí)間、提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)直腸癌梗阻經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入腸道支架手術(shù)效果預(yù)后影響

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高所帶來生活習(xí)慣的改變及飲食結(jié)構(gòu)的變化，CRC發(fā)病率逐年增加，有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［1］，70%以上的CRC患者都會伴有腸梗阻的發(fā)生，并有外科急診手術(shù)指征，一方面，腸梗阻的發(fā)生會導(dǎo)致梗阻段腸道水腫充血，正常腸道準(zhǔn)備受到影響，治療難度程度較高；另一方面，傳統(tǒng)治療往往采用急診手術(shù)或者在腹壁上行臨時(shí)或永久性腸外造瘺來實(shí)現(xiàn)腸梗阻的有效緩解；這些患者因術(shù)前腸道準(zhǔn)備無法達(dá)到理想狀態(tài)而導(dǎo)致術(shù)后切口感染、腹腔感染、腸瘺等并發(fā)癥［2］，多面臨二次手術(shù)：一期造瘺，二期還納，也是外科醫(yī)生面臨較為棘手問題。近年來隨著內(nèi)鏡的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的提高，腸道支架置入已成為消化道狹窄梗阻性病變的重要治療手段，首先解除急性梗阻，提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，梗阻緩解后再行一期手術(shù)。

1.資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月到2015年6月間來本院就診CRC梗阻患者98例，所有患者均有典型的腸梗阻癥狀，包括惡性嘔吐、腹痛腹脹、肛門排氣排便障礙等，經(jīng)常規(guī)X線攝片、腹部CT掃描等多種檢查方法并病理確診，檢查結(jié)果患者均未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移情況。經(jīng)患者及家屬同意隨機(jī)分組。兩者在年齡、性別、腫瘤部位方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

所有患者均排除嚴(yán)重心、肺、腎、血液系統(tǒng)功能障礙及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的合并癥，無意識或認(rèn)知障礙無法配合的。

1.2腸道支架置入結(jié)腸鏡檢查觀察到梗阻部位，鏡身均不能通過狹窄口，X光監(jiān)視下經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入導(dǎo)絲越過狹窄部位達(dá)擴(kuò)張腸管，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)管，注入適量造影劑，觀察狹窄梗阻部位、長度、程度、形態(tài)、走向，并排除腸穿孔可能。退鏡并留置導(dǎo)絲于腸管內(nèi)，根據(jù)情況選擇長度（比狹窄部位長約4cm）和直徑適合的支架，通過直徑3.77mm內(nèi)鏡鉗道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將附著支架的推送器送至梗阻狹窄段，確認(rèn)支架位置無誤情況下，釋放金屬支架，以支架跨過狹窄處兩端約2cm，并能成功張開為置入成功［3］，釋放過程中遵循“邊放邊拉”原則，放置后可注入適量溫水以利于金屬支架的擴(kuò)張成形，且對梗阻以上腸腔內(nèi)的糞便起沖稀作用，以防糞塊阻塞支架。放置后密切觀察患者有無穿孔、便血及腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后24h復(fù)查腹部X線平片，以了解支架位置，確認(rèn)狹窄段腸管擴(kuò)張及通暢情況。

表1. 兩組CRC患者一般資料比較（例）

1.3手術(shù)方法急診手術(shù)組：保守治療無效后，積極完善術(shù)前檢查，急診行CRC根治近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉，造瘺口3個(gè)月后還納。擇期手術(shù)組：支架放置后觀察患者排便情況，腸梗阻緩解程度。確認(rèn)排便通暢后，行相關(guān)準(zhǔn)備及術(shù)前檢查，3～7d后行CRC根治術(shù)，一期吻合，術(shù)中取出腸內(nèi)支架。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，但其并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行對比，擇期手術(shù)組均優(yōu)于急診手術(shù)組，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。術(shù)后隨訪3～5年，患者恢復(fù)情況良好。

3.討論

CRC是常見的消化道腫瘤，亦是引起腸梗阻的常見病因。在老年人的ACO中半數(shù)以上由惡性腫瘤所引起。傳統(tǒng)治療方式：先行結(jié)腸造瘺再行根治切除，吻合口二期手術(shù)，不僅增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，而且很高的并發(fā)癥及死亡率［4～5］。ACO時(shí)，腸內(nèi)容物淤積，細(xì)菌大量繁殖，多數(shù)為高齡、體弱、合并癥多、全身情況較差者，多伴低蛋白血癥、水及電解質(zhì)紊亂，腸壁炎性水腫明顯，術(shù)前不能有效清潔腸道，術(shù)中往往需行腸內(nèi)減壓，術(shù)后易發(fā)生切口感染、腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～50%，死亡率15%～20%，顯著高于擇期手術(shù)的0.9%～6.0%［2］。

本研究將腸道支架應(yīng)用于術(shù)前CRC梗阻，以微創(chuàng)替代造瘺術(shù)，有效解除梗阻，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，為手術(shù)提供有利的保證條件，使急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，還避免了永久性腹壁造瘺口造成患者的創(chuàng)傷及其對生存質(zhì)量的影響。由“解除梗阻，挽救生命，根除腫瘤”變?yōu)椤敖獬Ｗ?，根除腫瘤，改善生活”，強(qiáng)調(diào)了改善生活質(zhì)量的重要性，因此盡量避免造口和分期手術(shù)［6］。這與李新等［7］的研究結(jié)果基本一致，其認(rèn)為傳統(tǒng)治療方法的缺陷在于急診手術(shù)行一期姑息性腸造瘺、腫瘤切除及造瘺手術(shù)治療，需要待患者腸梗阻解除且一般情況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)還納瘺口，一方面腸造瘺患者腹壁造瘺口是永久性，降低患者生存質(zhì)量；另一方面，行二期還納治療會增加手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療費(fèi)用，使得恢復(fù)期延長，效果并不十分理想；而經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入支架則可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，在術(shù)前解除CRC梗阻后，有效降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)手術(shù)成功率的提高。李新等［7］還對影響患者預(yù)后生存質(zhì)量的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、手術(shù)方式、病理分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等都是獨(dú)立影響因素，把握好上述因素，選擇合適的手術(shù)方法具有十分重要的意義。

腸道支架應(yīng)用于左半結(jié)腸梗阻的報(bào)告較多，黃宣等［8］薈萃分析及熊權(quán)［9］薈萃分析均總結(jié)了對梗阻性左半結(jié)腸癌患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，相比較于急性手術(shù)治療，采用腸道支架序貫手術(shù)能有效改善患者臨床疾病治療效果。急性右半結(jié)腸梗阻相對于腸腔污物較少，清潔度較高，行一期吻合切除術(shù)治療的成功率較高［10］。但只是相對于左半結(jié)腸而言，要是能及時(shí)有效解除梗阻、清潔腸道對于減少術(shù)后并發(fā)癥還是至關(guān)重要的。國內(nèi)Yao等［11］報(bào)道了81例置入腸道金屬支架治療右半結(jié)腸癌性腸梗阻的臨床研究，臨床緩解率為96.3%，置入后行一期手術(shù)率為88.9%，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、感染或狹窄等并發(fā)癥。說明腸道支架置入緩解右半結(jié)腸惡性梗阻亦是有效、安全的方法。本組支架成功放置49例中有10例癌腫位于右半結(jié)腸。支架治療右半

表2. 兩組ACO并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

結(jié)腸梗阻時(shí)，因腸鏡檢查需通過彎度較大的乙狀結(jié)腸、脾曲、甚至肝曲等部位，且支架要到達(dá)及通過狹窄部位難度明顯增加，釋放過程支架易移位，要求有更高技術(shù)操作水平，操作過程中應(yīng)盡量拉直鏡身，減少推送器推送阻力，要是阻力較大時(shí)不可粗暴強(qiáng)行，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

腸道支架置入常見并發(fā)癥主要有腸穿孔、出血、肛門刺激癥狀、支架阻塞、移位和脫落等。雖然腸穿孔發(fā)生率低于5%，但仍是最嚴(yán)重最致命并發(fā)癥，可發(fā)生在支架置入后任何時(shí)段，以支架置入當(dāng)天多見，主要與支架對腫瘤的壓迫、腫瘤組織壞死潰瘍形成有關(guān)；操作相關(guān)的占15～20%，這與內(nèi)鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)和技巧有關(guān)，主要原因包括導(dǎo)絲錯(cuò)位、球囊擴(kuò)張等，操作過程中強(qiáng)調(diào)動(dòng)作輕柔、耐心、切忌粗暴，在內(nèi)鏡X光監(jiān)視下插入軟導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲及腸道支架通過CRC梗阻部位是支架成功置入的關(guān)鍵所在。放置后密切觀察病情，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔須及時(shí)手術(shù)治療。腸道出血多為癌組織壞死脫落，一般量少，對癥處理即可。支架阻塞短期內(nèi)均為糞塊所致，與支架內(nèi)徑選擇相對偏小有關(guān)。長期姑息性治療可因腫瘤過度生長阻塞支架，可采用二次支架置入。支架脫落后可擇期重新置入。

CRC置入腸道支架的作用有兩種：（1）在具備外科一期（癌性梗阻）腫瘤切除術(shù)患者中行過渡性治療。（2）對于全身情況差或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，不能耐受手術(shù)患者行姑息性治療，避免了人造肛門的不便及痛苦。

周嘉敏等［12］報(bào)道腸道支架置入治療由腸外腫瘤所致ACO的安全性及預(yù)見，與條件相似的CRC所致的ACO相近，進(jìn)一步拓展了腸道支架的適應(yīng)癥。腸道支架可緩解盆腔惡性腫瘤（卵巢癌及前列腺癌等）外壓腸梗阻癥狀。腸道支架置入是治療惡性ACO的合適選擇，作為一種逐漸成熟治療途徑，越來越廣泛應(yīng)用于臨床，不僅可作為解除消化道惡性梗阻的有力工具，還可作為CRC放療、化療的載體，實(shí)現(xiàn)癌性腫物的局部治療，在放置的局部發(fā)揮抗腫瘤的作用。

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1006-6586（2016）03-0085-02

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