心臟手術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

馬勇

（青海省心腦血管病專科醫(yī)院麻醉科，青海西寧810012）

心臟手術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

馬勇

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院麻醉科，青海西寧810012）

目的分析心臟手術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇醫(yī)院2012年至2015年收治的先天性心臟病患者100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)組患者心臟手術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定聯(lián)合麻醉，對(duì)照組患者心臟手術(shù)則采用單純?nèi)鸱姨崧樽?。比較兩組患者插管及拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)改變情況。結(jié)果試驗(yàn)組患者插管及拔管期應(yīng)激反應(yīng)明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；試驗(yàn)組患者血流動(dòng)力學(xué)改變較對(duì)照組更?。≒＜0.01）。結(jié)論心臟手術(shù)中的麻醉應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的麻醉效果滿意，且能降低患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

心臟手術(shù)；瑞芬太尼；右美托咪定；血流動(dòng)力學(xué)；麻醉效果

心臟手術(shù)過程中，患者全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)插管和蘇醒時(shí)拔管過程中會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，很容易使血壓波動(dòng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂［1-4］。隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，患者對(duì)圍術(shù)期的期望也漸漸升高。對(duì)醫(yī)生而言，除給予患者安全的圍術(shù)期以外，更要加強(qiáng)調(diào)患者的身心舒適，盡量減輕患者的痛苦及不適［5-6］。提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量、減輕術(shù)后疼痛成為麻醉領(lǐng)域越來越關(guān)注的問題。右美托咪定因其有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠和抑制交感神經(jīng)活性等優(yōu)勢(shì)而普遍用于全身麻醉［7-10］。筆者對(duì)瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定能否進(jìn)一步減輕心臟手術(shù)患者的疼痛及降低其血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2012年至2015年收治的先天性心臟病患者100例，其中男58例，女42例；年齡20～45歲；室間隔缺損47例，房間隔缺損43例，房間隔缺損合并室間隔缺損7例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例?；颊呔橥?，排除麻醉藥物過敏、凝血功能障礙和肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)組中，男30例，女20例；年齡24～45歲，平均（35±1.4）歲；室間隔缺損27例，房間隔缺損21例，房間隔缺損合并室間隔缺損5例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。對(duì)照組中，男28例，女22例；年齡20～42歲，平均（36±1.1）歲；室間隔缺損25例，房間隔缺損22例，房間隔缺損合并室間隔缺損2例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者麻醉前30 min均予以嗎啡0.2 mg/kg及戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)為151106，規(guī)格為每支1 mg）0.01 mg/kg，肌肉注射，常規(guī)檢查兩組患者的血壓、心率及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等指標(biāo)；麻醉誘導(dǎo)予以依托咪酯脂肪乳注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，批號(hào)為20151001，規(guī)格為每支20 mg∶10 mL）0.2 mg/kg+咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，批號(hào)為20160219，規(guī)格為每支10 mg∶2 mL）0.1 mg/kg+注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)為150708，規(guī)格為每支5 mg）0.2 mg/kg，靜脈注射。對(duì)照組患者僅予以注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)為6151104，規(guī)格為每支2 mg）1.0 μg/（kg·min），靜脈泵入5 min，然后以維持劑量0.5 μg/（kg·min）持續(xù)泵入；試驗(yàn)組患者除泵入瑞芬太尼0.5 μg/（kg·min）外，術(shù)前10 min予以鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，批號(hào)為20160201，規(guī)格為每支200 μg∶2 mL）1 μg/kg，靜脈泵入，然后以維持劑量0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入。

1.3觀察指標(biāo)及麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者麻醉后的效果。優(yōu)：患者入睡程度深，對(duì)外界刺激無反應(yīng)；良：患者入睡程度淺，可呼喚并完成相關(guān)動(dòng)作，對(duì)外界刺激有敏捷反應(yīng)；差：患者煩躁，焦慮。麻醉良好=優(yōu)+良。同時(shí)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），對(duì)比術(shù)后拔管Ramsay評(píng)分及瑞芬太尼劑量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉效果

試驗(yàn)組麻醉效果良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者麻醉效果比較［例（%），n=50］

2.2Ramsay評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

試驗(yàn)組患者術(shù)后拔管時(shí)Ramsay評(píng)分比對(duì)照組患者評(píng)分高，HR及MAP均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組患者Ramsay評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=50）

表2　兩組患者Ramsay評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=50）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組R a m s a y評(píng)分（分）3 . 7 ± 0 . 8 2 . 1 ± 0 . 3 H R（次/分）9 6 . 6 ± 1 1 . 0 1 1 2 . 4 ± 1 6 . 8 M A P（m m H g）8 1 . 8 ± 1 1 . 1 1 0 7 . 8 ± 1 1 . 1

2.3麻醉藥物劑量

瑞芬太尼使用劑量，試驗(yàn)組患者為（6.0±2.9）μg/kg，對(duì)照組患者為（7.0±2.3）μg/kg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

插管和拔管一般會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，應(yīng)激反應(yīng)就是因?yàn)檫@種刺激傳導(dǎo)至大腦引發(fā)沖動(dòng)而產(chǎn)生的［11］。應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)、內(nèi)分泌、免疫及代謝等繼發(fā)性改變，導(dǎo)致機(jī)體氧耗及心臟做功加重，易出現(xiàn)心律失常、高凝狀態(tài)或免疫抑制，提高了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。合理運(yùn)用各種麻醉技術(shù)及選擇有效的麻醉藥物可有效避免應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良后果。

瑞芬太尼是人工合成的新型超短效阿片類藥，藥效強(qiáng)，有良好的抑制咽喉反射作用；其結(jié)構(gòu)中含有的酯鍵易被組織及血漿中的降解酶所破壞［12］。因此，瑞芬太尼起效快，藥效時(shí)間短，代謝無組織依賴性，不受肝腎功能的影響，重復(fù)或長(zhǎng)期使用藥物蓄積少，可控性好，蘇醒快，是理想的麻醉藥品。瑞芬太尼能減慢竇房結(jié)傳導(dǎo)，在心臟手術(shù)中能有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，但有發(fā)生需要干預(yù)的心動(dòng)過緩和低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。體外循環(huán)對(duì)瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)無明顯影響，術(shù)中維持輸入時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速。

鹽酸右美托咪定作為一種新型麻醉藥，用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛已備受關(guān)注，它是美托咪定的右旋異構(gòu)體，屬咪唑類衍生物，其鎮(zhèn)靜效應(yīng)是由激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體亞型產(chǎn)生，是一種新型、高效的選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥物；它作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定進(jìn)入循環(huán)后，能結(jié)合神經(jīng)元突觸前后的α2A受體［12］，使去甲腎上腺素的合成及分泌減少，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞。同時(shí)，右美托咪定的應(yīng)用，可減少其他麻醉藥物的用量，可避免麻醉藥大劑量應(yīng)用帶來的負(fù)面效應(yīng)［13-14］。

右美托咪定可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)痛效果，作為鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，可使瑞芬太尼的用量減少。提示右美托咪定可增加患者的鎮(zhèn)痛程度，且顯著減少阿片類藥物用量的同時(shí)不延長(zhǎng)拔管時(shí)間。右美托咪定對(duì)心臟具有雙相作用，早期因血管收縮易引起高血壓，經(jīng)過短暫的升壓作用后，藥物通過血腦屏障增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，可刺激壓力感受器反射環(huán)中交感神經(jīng)傳出纖維，使之發(fā)生突觸前抑制，繼而導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過緩等［15］，有助于脫機(jī)困難者脫機(jī)及拔除氣管導(dǎo)管，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中應(yīng)用較普遍。其特點(diǎn)有：半衰期短，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)節(jié)，能迅速調(diào)整到預(yù)期的Ramsay評(píng)分；可維持鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力，患者注射后能迅速入睡，但在注射時(shí)也很易被喚醒，不需延遲試驗(yàn)；不產(chǎn)生呼吸抑制。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者心臟手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)Ramsay評(píng)分比對(duì)照組患者評(píng)分更低，試驗(yàn)組患者的HR及MAP比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心臟手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉鎮(zhèn)靜效果更好，能減輕患者插管及拔管過程中的應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)安全，也減少患者痛苦［16］。

綜上所述，心臟手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉效果良好，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Effect of Anesthesia of Remifentanil Combined with Dexmedetomidine in Cardiac Surgery and Its Influence on Hemodynamics

Ma Yong
（Department of Anesthesiology，Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital，Xining，Qinghai，China810012）

ObjectiveTo analyze the effect of anesthesia of remifentanil combined with dexmedetomidine in cardiac surgery and its influence on hemodynamics.M ethods100 cases of hospitalized patients diagnosed as congenital heart disease in the hospital from 2012 to 2015 were selected and randomly divided into the experimental group and the control group，50 cases in each group.The experimental group

remifentanil combined with dexmedetomidine for anesthesia in open cardiac surgery，while the control group

only remifentanil anesthesia method.The intubation and extubation stress responses in the two groups were compared，and the hemodynamic changes in the patients were observed.ResultsThe stress response of intubation and extubation in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P＜0.01）.At the same time，the change of hemodynamics in the experimental group was smaller than that in control group（P＜0.01）.ConclusionThe application of remifentanil combined with dexmedetomidine in cardiac surgery has satisfactory anesthesia effect，can reduce the hemodynamic changes in patients with，and has good application value in clinical surgery.

cardiac surgery；remifentanil；dexmedetomidine；hemodynamics；anesthetic effect

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）18-0037-03

（2016-05-13；

2016-06-26）