骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移一例

樊俊威 阿克拜爾·蘇來曼 邊毅 董進(jìn)成 侯巍 萬學(xué)峰 帕麗達(dá)·阿布力孜

830054烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移一例

樊俊威 阿克拜爾·蘇來曼 邊毅 董進(jìn)成 侯巍 萬學(xué)峰 帕麗達(dá)·阿布力孜

830054烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

患者女，68歲，發(fā)現(xiàn)口腔、手背及肺部多處腫物20余天，無明顯自覺癥狀。體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：上顎可見2個(gè)蠶豆大小暗紅色結(jié)節(jié)，左手背可見一鴿蛋大小暗紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PetCT）：全身多處轉(zhuǎn)移癌（腦、淋巴結(jié)、肺、胃腸道、雙腎、多處骨及肌肉間轉(zhuǎn)移）?？谇粌?nèi)上顎結(jié)節(jié)病理結(jié)果：腫瘤細(xì)胞分化較差，局部區(qū)域可見骨樣基質(zhì)、軟骨樣結(jié)構(gòu)及腫瘤骨，免疫組化角蛋白陰性，S100局灶性陽性，波形蛋白陽性，CD99陽性，P63陽性，Ki67陽性（60%），考慮右側(cè)上頜骨骨肉瘤。手背皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮全層彌漫性中等至較大的組織樣細(xì)胞浸潤，細(xì)胞有異形性，局部區(qū)域可見紅染不規(guī)則的骨樣基質(zhì)及腫瘤骨；免疫組化Ki67陽性（60%），CD3、CD10、CD20、Bcl?2、BCl?6均陰性。診斷：骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移。患者放棄治療，發(fā)病6個(gè)月后死亡。

骨肉瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；皮膚表現(xiàn)；病理過程

骨肉瘤是較常見的發(fā)生在20歲以下青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤。骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移罕見，對(duì)《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)》、《維普期刊資源整合平臺(tái)》等12個(gè)中文數(shù)據(jù)庫1978—2015年12月檢索表明，目前中國大陸地區(qū)尚沒有文獻(xiàn)報(bào)道。我們報(bào)道1例骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

病歷資料

患者女，68歲，以口腔、手背及肺部多處腫物20 d為主訴入住我院?；颊哂?014年1月初發(fā)現(xiàn)左手背出現(xiàn)豆粒大小紅色丘疹，無明顯自覺癥狀，后逐漸增大至鴿蛋大小。同時(shí)口腔內(nèi)多發(fā)腫物，疼痛明顯，不能進(jìn)食，在當(dāng)?shù)卦\所按炎癥給予抗炎治療無效，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，頭部CT顯示顱內(nèi)占位，胸部CT檢查示左肺腫塊性質(zhì)待定，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院。病程中患者一般情況尚可，神志清，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛、低熱、盜汗、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食、睡眠差，近1個(gè)月體重減輕約5 kg。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史。

體檢：體溫37.6 ℃，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏80次，呼吸21次。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右側(cè)上顎可見2個(gè)蠶豆大小暗紅色結(jié)節(jié)；左手背可見一鴿蛋大小暗紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)硬，活動(dòng)度差（圖1），其余部位未見明顯相關(guān)皮疹。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞3.09×1012/L，血紅蛋白97 g/L，其余未見明顯異常。尿糞常規(guī)未見異常。血液生化：鉀3.07 mmol/L，白蛋白32 g/L，其余未見明顯異常。血細(xì)胞沉降率68 mm/1 h。腫瘤標(biāo)記物全套、乙肝、丙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒抗體檢測(cè)未見異常；結(jié)核抗體及甲狀腺功能檢測(cè)未見異常。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PetCT）：全身多處（腦、淋巴結(jié)、肺、胃腸道、雙腎、多處骨及肌肉）轉(zhuǎn)移癌（圖2）?？谇粌?nèi)右側(cè)上顎結(jié)節(jié)組織病理檢查：腫瘤細(xì)胞分化較差，局部區(qū)域可見骨樣基質(zhì)、軟骨樣結(jié)構(gòu)及腫瘤骨（圖3），免疫組化：角蛋白陰性，S100局灶性陽性，波形蛋白、P63、CD99、Ki67陽性（60%），結(jié)合腫瘤形態(tài)及免疫組化，考慮右側(cè)上頜骨骨肉瘤。手背皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮全層彌漫性中等至較大的組織樣細(xì)胞浸潤，細(xì)胞有異形性，局部區(qū)域可見紅染不規(guī)則的骨樣基質(zhì)及腫瘤骨（圖4）；免疫組化：角蛋白陰性，S100局灶性陽性，Ki67陽性（60%），CD3、CD10、CD20、Bcl?2、Bcl?6均陰性。

診斷：結(jié)合PetCT結(jié)果，上顎和皮膚HE切片及免疫組化，診斷為右側(cè)上頜骨骨肉瘤伴腦、淋巴結(jié)、肺、胃腸道、雙腎、全身多處骨、肌肉間及皮膚轉(zhuǎn)移。

患者放棄治療，自動(dòng)出院。發(fā)病6個(gè)月后因多器官功能衰竭死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

圖1 左手背一鴿蛋大小的暗紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)硬，活動(dòng)度差

討 論

骨肉瘤好發(fā)于兒童及青少年，典型的骨肉瘤好發(fā)于遠(yuǎn)心端股骨、近心端脛骨和肱骨［1］，少數(shù)也可發(fā)生在頭骨、上下頜骨和脊椎骨。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，高達(dá)90%的患者會(huì)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移［1?3］。

骨肉瘤的皮膚轉(zhuǎn)移極為罕見，1924年Finnerud報(bào)道1例原發(fā)于右側(cè)肱骨的骨肉瘤患者，在頭皮及左上頜部皮膚發(fā)生轉(zhuǎn)移［4］。骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)通常是1個(gè)或多個(gè)隆起性的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，偶有疼痛感，骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移與原發(fā)性骨肉瘤的組織形態(tài)基本相同，在真皮或皮下有多形性的間質(zhì)增生細(xì)胞，

1細(xì)胞形態(tài)多為梭形，細(xì)胞核淡染，尤其大多有類骨質(zhì)形成。本文患者病理表現(xiàn)與此相符合，但轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的組織病理需要與淋巴瘤、黑素瘤、Merkel細(xì)胞癌、肺小細(xì)胞癌等鑒別，鑒別的關(guān)鍵是能否在切片中找到骨樣基質(zhì)或腫瘤骨，鑒別困難時(shí)免疫組化角蛋白陰性、S100陰性、波形蛋白陽性、CD99陽性、CD3陰性、CD10陰性、CD2陰性、Bcl?2陰性、Bcl?6陰性、Ki67增殖指數(shù)等有助于進(jìn)一步協(xié)助鑒別。

表1 1995—2015年全世界報(bào)道的骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移患者16例

1995—2015年的20年間，全世界報(bào)道的骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移病例16例（表1），這些原發(fā)于不同部位的骨肉瘤患者年齡5～83歲不等，男8例，女8例，11例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，9例頭皮轉(zhuǎn)移，5例腰腹部皮膚轉(zhuǎn)移，2例肩胛部皮膚轉(zhuǎn)移，1例右鎖骨上皮膚轉(zhuǎn)移，1例右太陽穴處皮膚轉(zhuǎn)移。頭皮轉(zhuǎn)移在骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移中占相當(dāng)大的比重，16例患者中9例發(fā)生了頭皮轉(zhuǎn)移，其原因可能是因?yàn)轭^皮的靜脈系統(tǒng)是由無瓣膜的頸椎靜脈系統(tǒng)構(gòu)成，這種逆行靜脈構(gòu)成是骨肉瘤容易發(fā)生頭皮轉(zhuǎn)移的原因之一［11］。Schwartz［19］認(rèn)為，腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移往往比原發(fā)病灶更容易發(fā)現(xiàn)，這種通過無瓣膜的靜脈循環(huán)傳播，比腫瘤在快速成長和復(fù)發(fā)時(shí)速度更快，故骨肉瘤皮膚轉(zhuǎn)移患者往往已經(jīng)發(fā)生了全身轉(zhuǎn)移，提示預(yù)后較差。1997年ten Harkel等［7］報(bào)道1例14歲男性骨肉瘤患者合并肺部轉(zhuǎn)移，也出現(xiàn)了頭皮轉(zhuǎn)移，他認(rèn)為骨肉瘤頭皮轉(zhuǎn)移發(fā)生于肺部轉(zhuǎn)移后，是來自肺部的次發(fā)轉(zhuǎn)移，頭皮病灶的出現(xiàn)，表明腫瘤已經(jīng)廣泛擴(kuò)散。因此骨肉瘤的皮膚轉(zhuǎn)移，可視為廣泛性轉(zhuǎn)移的一個(gè)先兆，也可以作為預(yù)后不良的判定指標(biāo)。

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A case of cutaneous metastasis of osteosarcoma

Fan Junwei,Akebaier.Sulaiman,Bian Yi,Dong Jincheng,Hou Wei,Wan Xuefeng,Palida.Abulize
Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China

A 68?year?old female patient was admitted to the hospital for multiple masses in the mouth and lungs as well as on dorsal hands for more than 20 days without obvious subjective symptoms.No abnormalities were found by physical examination.Dermatological examination showed two bean?sized dark?red nodules on the upper jaw as well as one pigeon egg?sized dark?red nodule on the left dorsal hand,and all the nodules were hard with smooth surfaces and limited mobility.Positron emission tomography?computed tomography（PetCT）revealed multiple metastases to the brain,lymph nodes,lungs,gastrointestinal tract,both kidneys,multiple bones and intermuscular tissues.Pathology of nodules from the upper jaw showed lowly differentiated tumor cells with osteoid matrix,chondroid structures and tumor bone in local areas,and immunohistochemical examination of tumor cells found positive staining for S100（focally）,vimentin,CD99,P63 and Ki?67（60%）,but negative staining for keratin.A diagnosis of osteosarcoma of the right side of the upper jaw was considered.Pathology of nodules from the dorsal hand revealed no obvious abnormalities in the epidermis,while there was a diffuse infiltration of medium?to large?sized histiocyte?like cells in the whole dermis with cell atypia and irregularly red?stained bone matrix and tumor bone in some regions.Immunopathology showed positive staining for Ki67（60%）,and negative staining for CD3,CD10,CD20,Bcl?2,and Bcl?6.A diagnosis of cutaneous metastasis of osteosarcoma was made.The patient refused further treatment and died 6 months after the onset of lesions.

Osteosarcoma;Neoplasm metastasis;Skin manifestations;Pathological processes

Palida.Abulize,Email:palidae@aliyun.com

帕麗達(dá)·阿布力孜，Email：palidae@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.07.008

2015?11?16）

（本文編輯：顏艷）