聚桂醇泡沫硬化劑局部注射治療嬰幼兒體表血管瘤的臨床觀察

孫杰 董吉 黃海峰 胡君 郝利明 郭嫻菲 畢鳴曄

214023 江蘇無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科（孫杰、黃海峰、胡君、郝利明、郭嫻菲、畢鳴曄），超聲醫(yī)學(xué)科（董吉）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

聚桂醇泡沫硬化劑局部注射治療嬰幼兒體表血管瘤的臨床觀察

孫杰 董吉 黃海峰 胡君 郝利明 郭嫻菲 畢鳴曄

214023 江蘇無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科（孫杰、黃海峰、胡君、郝利明、郭嫻菲、畢鳴曄），超聲醫(yī)學(xué)科（董吉）

系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是治療嬰幼兒血管瘤的常見方法。然而，血壓升高、生長延遲、骨質(zhì)疏松、干擾接種疫苗的時(shí)間等一系列不良反應(yīng)限制了其使用［1?2］。普萘洛爾可以終止血管瘤生長，促進(jìn)血管瘤消退，是嬰幼兒血管瘤的一線治療藥物，但并非適用于所有血管瘤患兒［3?4］。激光治療也針對一些特殊類型的嬰幼兒血管瘤。聚桂醇屬于聚氧乙烯月桂醇醚類化合物，是國際公認(rèn)的硬化治療藥物，常用于治療血管畸形。我們嘗試用1%聚桂醇注射液治療20例嬰幼兒體表血管瘤，效果較佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料：選擇2014年8～12月在無錫市人民醫(yī)院皮膚科確診的20例血管瘤患兒為觀察對象，其中男5例，女15例。年齡1～8個(gè)月，中位年齡3.5（3.0～5.0）個(gè)月。病變位于背部13例，四肢關(guān)節(jié)3例，胸部4例。血管瘤2.8 cm×0.8 cm×1.0 cm～4.0 cm×3.5 cm×1.5 cm。血管瘤均呈紅色斑點(diǎn)狀，迅速增長，發(fā)展為隆起的紅色斑塊，可捫及皮下腫塊。瘤體行三維超聲檢查，提示皮下包塊血流信號豐富?；純簾o過敏史。

2.治療方法：治療前常規(guī)對患兒行血常規(guī)和凝血功能檢查，結(jié)果顯示無異常，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。取2個(gè)5 ml無菌注射器，一個(gè)抽取聚桂醇（1%乙氧硬化醇，陜西天宇制藥有限公司，10 ml/支，批號H20080445），另一個(gè)抽取過濾空氣，通過三通管反復(fù)推注，使聚桂醇與空氣按照1∶4完全混合，制成優(yōu)質(zhì)泡沫狀硬化劑，即Tessari技術(shù)（圖1A），現(xiàn)用現(xiàn)配。

常規(guī)消毒瘤體病變區(qū)，在瘤體外0.5 cm施壓阻斷血流，以4～5號頭皮針刺入瘤體內(nèi)，回抽有血性液體后，確定已刺入瘤腔，然后緩慢將硬化劑注入瘤腔（圖1B）。按每1 cm2體表瘤體面積注射1%聚桂醇泡沫1～2 ml計(jì)算注射量，第1次注射1～2 ml。根據(jù)瘤體大小的不同，治療時(shí)可在一刺入點(diǎn)呈三角形或四邊形向不同方向注射藥物，一般以2～3個(gè)點(diǎn)為宜，注射后瘤體變硬，局部繼續(xù)施壓2～3 min。術(shù)后1～3 d，局部可出現(xiàn)輕微腫脹，無明顯疼痛。對瘤體較大者需多次治療，兩次注射間隔時(shí)間為3～4周，局部腫脹明顯時(shí)可延長注射間隔時(shí)間，待腫脹消退瘤體柔軟后再決定是否再次注射。

圖1 聚桂醇泡沫硬化劑的制作與注射方法 1A：使用Tessari技術(shù)制作泡沫硬化劑；1B：將泡沫硬化劑注入瘤腔

3.臨床評價(jià)方法：對所有患者治療前和治療后瘤體大小、顏色、質(zhì)地的變化進(jìn)行觀察及測量，拍照記錄。記錄不良反應(yīng)，并隨時(shí)對癥處理。采用Achauer等［5］的評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)：瘤體縮小≤25%為Ⅰ級（差），26%～50%為Ⅱ級（中），51%～75%為Ⅲ級（好），76% ～100%為Ⅳ級（優(yōu)）。Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級占總數(shù)的百分比為有效率。即刻不良反應(yīng)有疼痛、紫癜、水腫、水皰或血皰、壞死結(jié)痂等，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)有萎縮性瘢痕、增生型瘢痕、色素沉著、色素減退和潰瘍形成。

4.影像學(xué)評價(jià)方法：所有患兒在治療前后均行彩色多普勒超聲檢查，觀察并記錄包塊血流信號，建立三維數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行三維容積成像操作。應(yīng)用三維軟件處理分析時(shí)，采用Qlab軟件進(jìn)行定量分析，得出血管指數(shù)（vascularization index，VI），血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）及血管-血流指數(shù)（vascular?flow index，VFI）、VI表示組織內(nèi)的血管，為彩色體元/（總體元-背景體元），以百分比表達(dá)。FI表示在三維掃描時(shí)間內(nèi)血流強(qiáng)度，為加權(quán)彩色體元/彩色體元，用一個(gè)確切數(shù)表達(dá)，范圍從0～100。VFI表示血流和血管化的總和，或可稱為組織灌注，為加權(quán)彩色體元/（總體元－背景體元），用范圍從0～100確切的數(shù)字表達(dá)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，非正態(tài)分布采用中位數(shù)M（P25～P75），采用配對t檢驗(yàn)比較治療前后VI、FI、VFI，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.療效：20例患兒的治療次數(shù)平均為4.3±1.8，其中達(dá)到Ⅰ級療效2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級4例，Ⅳ級12例，有效率為90%。配對t檢驗(yàn)顯示，治療后VI（25.8%±12.4%）、FI（24.2±6.9）、VFI（7.3±5.0）均顯著低于治療前（VI：40.3%±13.1%，t=4.8，P＜ 0.01；FI：35.8 ±9.5，t=5.3，P＜ 0.01；VFI：14.8±6.5，t=5.3，P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例見圖2。

2例療效為Ⅰ級的患兒治療次數(shù)分別為2次和3次，治療前VI分別為22.8%、42.2%，F(xiàn)I分別為 22.4、36.9，VFI分別為5.1、15.6，治療后VI分別為39.4%、53.2%，F(xiàn)I分別為25.6、37.4，VFI分別為10.1、19.9，患兒停止聚桂醇治療，換用其他方法治療。

2.不良反應(yīng)：20例嬰幼兒皮膚血管瘤患兒中，有2例在聚桂醇治療過程中，皮損處出現(xiàn)散在壞死結(jié)痂，未經(jīng)處理，2～4周后結(jié)痂自行脫落，皮損愈合，未留瘢痕，其余患兒在治療的過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪2～8個(gè)月，平均6個(gè)月，效果較佳。

圖2 典型病例 患兒男，4個(gè)月，左胸部血管瘤，3.4 cm×2.0 cm×1.0 cm（2A），治療6次后，皮損消退＞76%（2B），治療前三維B超顯示血管豐富（2C），測得VI 52.8%，F(xiàn)I40.7，VFI 21.5，治療后三維B超顯示血管較稀少，測得VI 34.2%，F(xiàn)I25.2，VFI 8.6（2D）

三、討論

硬化治療是一種簡單、易操作且有效的治療嬰幼兒血管瘤的方法，該療法主要是將硬化劑注入到局部血管瘤瘤體中，通過促進(jìn)血管的退化而抑制皮損生長。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的硬化劑為聚桂醇，具有硬化止血作用。靜脈血管旁、血管腔內(nèi)局部注射聚桂醇后，可直接損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，繼而產(chǎn)生炎性病變和組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導(dǎo)致病理性血管永久閉塞，達(dá)到硬化目的。此外，聚桂醇屬于醚類，具有麻醉功效，在注射過程中，患者痛苦較小。然而，傳統(tǒng)的液體硬化劑注射療法所注射的藥物隨血流進(jìn)入循環(huán)，致使藥物在瘤體內(nèi)濃度降低，作用時(shí)間短暫，因此，液體硬化療法治療靜脈畸形的效果不盡如人意［6］。目前常將硬化劑與一定比例的氣體（空氣或二氧化碳）按照不同的配制方法配制成具有表面活性的泡沫劑，應(yīng)用于局部硬化治療，主要方法有3種，即Monfreux法、渦流（Tessari）法、渦流/套裝法，其中渦流法為目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種［7］。

在本研究中，我們使用1%聚桂醇注射液按Tessari法制備成泡沫硬化劑對嬰幼兒血管瘤行局部注射治療，采用臨床與三維B超相結(jié)合的方法對血管瘤治療效果進(jìn)行評價(jià)，待血管瘤進(jìn)入消退期停止治療，采取“等待觀察”的方法待血管瘤自行消退，這樣既可以減少治療次數(shù)，減輕患兒的痛苦，又可以達(dá)到治療效果。將臨床與三維B超相結(jié)合評價(jià)血管瘤治療效果在之前的文獻(xiàn)中未見報(bào)道，此種方法與以往單純依據(jù)臨床觀察來評價(jià)血管瘤是否進(jìn)入消退期相比，可以定量觀察血管瘤中血管數(shù)目、血流強(qiáng)度，能更加準(zhǔn)確地評價(jià)血管瘤是否進(jìn)入消退期，從而為停止治療提供依據(jù)。

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2015?12?28）

（本文編輯：周良佳 顏艷）

畢鳴曄，Email：bmy_888@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.015