Rowell綜合征臨床觀察及隨訪分析

包詩杰 陳志平 周小勇

430022 武漢市第一醫(yī)院皮膚科

Rowell綜合征臨床觀察及隨訪分析

包詩杰 陳志平 周小勇

430022 武漢市第一醫(yī)院皮膚科

目的探討Rowell綜合征的發(fā)病特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法對(duì)2009年7月至2015年7月收治的6例Rowell綜合征患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果6例Rowell綜合征患者均為女性，日曬后出現(xiàn)皮損2例，有用藥史2例，金黃色葡萄球菌感染誘發(fā)1例，無明確誘因1例。由面部首發(fā)皮損蔓延至全身4例，雙手背首發(fā)皮損蔓延至全身1例，局限于面部及雙手足部1例。6例患者均出現(xiàn)指趾端凍瘡樣皮損。5例伴發(fā)熱。6例患者ANA均為核顆粒型陽性，抗Sm抗體陽性4例，抗U1RNP抗體陽性5例，抗SSA抗體陽性4例，抗SSA和抗SSB抗體同時(shí)陽性1例，抗dsDNA陽性2例。組織病理表現(xiàn)均有角化過度，表皮輕度增生，表皮部分壞死，可見較多角化不良細(xì)胞，基底細(xì)胞液化變性；真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤。入院后確診亞急性皮膚型紅斑狼瘡1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例。6例患者使用潑尼松劑量為0.6～1.0 mg·kg-1·d-1，1例患者用過丙種球蛋白200 mg/d治療，糖皮質(zhì)激素減量過程中均加用羥氯喹0.2 g每天2次。隨訪1年，5例患者未再出現(xiàn)多形紅斑或凍瘡樣皮損，1例失訪。結(jié)論Rowell綜合征以女性多發(fā)，糖皮質(zhì)激素為主要治療藥物，減量應(yīng)較紅斑狼瘡緩慢。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；多形紅斑；糖皮質(zhì)激素類；丙種球蛋白類；Rowell綜合征

紅斑狼瘡并發(fā)多形紅斑樣皮損的情況少見，Rowell等［1］于1963年對(duì)這類患者的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)，并命名為Rowell綜合征。2000年，Zeitouni等［2］提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要條件：①紅斑狼瘡（系統(tǒng)性、亞急性或盤狀）；②多形紅斑樣皮損（累及或不累及黏膜）；③抗核抗體（ANA）（+），核顆粒型。次要條件：①凍瘡樣皮損；②抗SSA或抗SSB抗體（+）；③類風(fēng)濕因子（+）。具備3條主要條件和1條次要條件者即可診斷Rowell綜合征。現(xiàn)將2009年7月至2015年7月我科收治的6例Rowell綜合征患者的資料報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：6例均為女性，年齡20～46歲，20～35歲4例。病程8 d至3個(gè)月。春天發(fā)病1例，夏季3例，秋季2例。日曬后出現(xiàn)皮損2例，有口服阿莫西林及解熱鎮(zhèn)痛藥史2例，金黃色葡萄球菌誘發(fā)1例，另1例無可疑誘因。從面部首發(fā)皮損，后泛發(fā)全身4例；由雙手背首發(fā)皮損后泛發(fā)全身1例；局限于面部及雙手足1例。入院前曾診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）并予糖皮質(zhì)激素和羥氯喹治療2例，診斷為多形紅斑型藥疹4例（圖1）。6例患者入院時(shí)均有手足指趾屈側(cè)凍瘡樣（圖2）或血管炎樣皮損。伴發(fā)熱5例，其中體溫37.3～38.0℃ 2例、38.1～39.0℃ 1例、39.1℃以上2例，體溫最高達(dá)39.2℃。2例高熱患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌金黃亞種、陰溝腸桿菌陰溝亞種、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和銅綠假單胞菌，其中1例病程中出現(xiàn)面包圈樣膿皰，皰液瑞氏染色：白細(xì)胞（+++），未檢出細(xì)菌。入院后確診亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）1例，SLE 5例。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：6例患者ANA均為核顆粒型陽性，其中1例滴度1∶100，3例1∶1 000，2例1∶3 200?？筍m抗體陽性4例，抗U1RNP抗體陽性5例，抗SSA抗體陽性4例，抗SSA和抗SSB抗體同時(shí)陽性1例，抗dsDNA陽性2例。6例中5例出現(xiàn)血液學(xué)異常表現(xiàn)，為三系減少且合并補(bǔ)體下降。單純皰疹病毒1（HSV1）IgG陽性3例，其中HSV1、2?IgG均陽性1例，另有1例HSV2?IgM陽性。1例出現(xiàn)蛋白尿。1例類風(fēng)濕因子曾經(jīng)陽性，該患者為20歲女性患者，以反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，在出現(xiàn)多形紅斑樣皮損后類風(fēng)濕因子陰性。6例患者組織病理：角化過度，表皮輕度增生，表皮部分壞死，可見較多角化不良細(xì)胞，基底細(xì)胞液化變性。真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤（圖3）。6例中3例行直接免疫熒光檢查，基底膜帶C3陽性者2例，IgG陽性者1例，在C3陽性的患者中有1例伴隨IgM陽性。

圖1 患者背部多形紅斑樣皮損 圖2 患者肢端凍瘡樣皮損 圖3 皮損組織病理角化過度，表皮輕度增生，表皮部分壞死，可見較多角化不良細(xì)胞，基底細(xì)胞液化變性；真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤（3A：HE×40；3B：HE×200）

二、治療

6例患者入院后，用潑尼松0.6～1.0 mg·kg-1·d-1，其中SCLE劑量0.6 mg·kg-1·d-1，SLE劑量為1.0 mg·kg-1·d-1。1例患者潑尼松1 mg·kg-1·d-1治療10 d，仍有少量新發(fā)紅斑，采用丙種球蛋白200 mg·kg-1·d-1沖擊治療5 d，紅斑全部消退，局部遺留色素沉著。在未繼發(fā)細(xì)菌及皰疹病毒感染患者中，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素使多形紅斑樣及血管炎樣皮損顏色變暗時(shí)間平均為3 d，皮損脫屑遺留色素沉著的時(shí)間為1周。在糖皮質(zhì)激素減量過程中，均加用了羥氯喹0.2 g每天2次，潑尼松減量至30 mg/d時(shí)，若無粒細(xì)胞、補(bǔ)體、血細(xì)胞沉降率等指標(biāo)異常，則每2個(gè)月減量5 mg，1年后以潑尼松5～10 mg/d維持治療。

皮膚糜爛面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但無發(fā)熱癥狀者，采用高錳酸鉀1∶100 000水浴治療，并外擦夫西地酸或莫匹羅星乳膏。伴發(fā)熱者則每5天在不同部位行糜爛面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，其中1例首次細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌金黃亞種，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺敏感，靜脈滴注利奈唑胺后體溫波動(dòng)于37.3～37.7℃。5 d后再次行分泌物培養(yǎng)，菌種為肺炎克雷伯菌肺炎亞種和銅綠假單胞菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示二者對(duì)氨曲南敏感。給予氨曲南治療3 d體溫即恢復(fù)正常。1例患者胸部出現(xiàn)臍凹狀膿皰，HSV2?IgM陽性，IgG陰性，頭皮痂下、頸部糜爛面及胸部膿皰處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，在糖皮質(zhì)激素未加量而行抗感染、抗病毒治療1周后，紅斑消退、脫屑。

三、隨訪

6例患者中有1例出院2個(gè)月后出現(xiàn)大量蛋白尿。3例患者出院1年后口服潑尼松10～15 mg/d，羥氯喹0.2 g每天2次。1例患者隨訪5個(gè)月時(shí)口服潑尼松25 mg/d，羥氯喹0.2 g每天2次。1例患者失訪。隨訪患者均未再出現(xiàn)多形紅斑或凍瘡樣皮損。

四、討論

1963年，Rowell等［1］發(fā)現(xiàn)4例女性盤狀紅斑狼瘡（DLE）患者出現(xiàn)多形紅斑樣皮損，且伴斑點(diǎn)型ANA及類風(fēng)濕因子（RF）陽性。這些患者有著結(jié)締組織病的免疫學(xué)特征，同時(shí)又出現(xiàn)少見的多形紅斑樣皮損，Rowell認(rèn)為這是一種獨(dú)立的疾病，即Rowell綜合征。2000年，Zeitouni等［2］發(fā)現(xiàn)，部分Rowell綜合征患者出現(xiàn)抗SSA、SSB及RF陰性，因此認(rèn)為這3個(gè)指標(biāo)為次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)認(rèn)為凍瘡樣皮損為本病異于多形紅斑樣狼瘡的臨床特征，將其納入次要診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。我科診治的6例Rowell綜合征患者均符合Zeitouni等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病要與多形紅斑型藥疹、大皰性紅斑狼瘡鑒別。

本文6例發(fā)病以夏季為多。3例發(fā)病前有用藥史，易誤診為藥疹，這3例患者停藥后皮損仍進(jìn)行性加重及免疫學(xué)異常，可與藥疹相鑒別。6例中5例皮損全身泛發(fā)，并出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，提示Rowell綜合征的病情發(fā)病急，且全身癥狀重。6例中抗U1RNP抗體陽性5例，抗SSA抗體陽性4例，這和斑點(diǎn)型（核顆粒型）主要相關(guān)自身抗體為抗U1RNP、Sm、SSA、SSB抗體是一致的。抗dsDNA陽性2例，且均為SLE患者，4例SLE患者抗dsDNA陰性。在病理表現(xiàn)上，6例皮膚組織病理表現(xiàn)與多形紅斑的組織病理表現(xiàn)基本相似。6例中3例行直接免疫熒光檢查，DIF均表現(xiàn)為陽性。在成熟的活動(dòng)性皮損，DIF陽性率較高，有別于多形紅斑。從組織病理與免疫病理可看出，Rowell綜合征和多形紅斑及紅斑狼瘡分屬于不同的疾病譜。

治療上，我們以系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素為主。2例患者潑尼松1.5～2 mg·kg-1·d-1并不能取得如期效果，而在對(duì)皮損區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)和行皰疹病毒抗體檢測(cè)并采取相應(yīng)治療后，潑尼松0.6～1.0 mg·kg-1·d-1可使患者皮損在1周內(nèi)基本消退，提示糖皮質(zhì)激素療效不佳時(shí)要排除創(chuàng)面細(xì)菌感染或皰疹病毒感染。在排除創(chuàng)面感染后病情仍未緩解者，可嘗試丙種球蛋白治療。經(jīng)過對(duì)6例患者出院后隨訪，5例患者1年后未再出現(xiàn)多形紅斑或凍瘡樣皮損。經(jīng)過臨床觀察及隨訪，我們認(rèn)為Rowell綜合征的治療和紅斑狼瘡相同，糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)比紅斑狼瘡緩慢。

［1］Rowell NR,Beck JS,Anderson JR.Lupus erythematosus and erythema multiforme?like lesions.a syndrome with characteristic immu ?nological abnormalities［J］.Arch Dermatol,1963,88:176 ?180.

［2］Zeitouni NC,Funaro D,Cloutier RA,et al.Redefining Rowell′s syndrome［J］.Br J Dermatol,2000,142（2）:343?346.

Rowell′s syndrome:a clinical observation and a follow?up analysis

Bao Shijie,Chen Zhiping,Zhou Xiaoyong
Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China

ObjectiveTo investigate the characteristics,treatment and prognosis of Rowell′s syndrome.MethodsClinical data were collected from 6 inpatients with Rowell′s syndrome from July 2009 to July 2015,and retrospectively analyzed.ResultsAll the patients were female,of them,2 developed skin lesions after sun exposure,2 had medication history,1 hadStaphylococcus aureusinfection before occurrence of skin lesions,and 1 had no obvious precipitating factor.Skin lesions spread from the face to the whole body in 4 cases,from the dorsal hands to the whole body in 1 case,and were confined to the face,both hands and feet in 1 case.All the 6 patients had chilblain?like lesions in the digit tips,and 5 patients had fever.Among these patients,6 were positive for antinuclear antibodies（granular pattern）,4 for anti?Sm antibodies,5 for anti?U1RNP antibodies,4 for anti?SSA antibodies,2 for anti?dsDNA antibodies,and 1 was positive for both anti?SSA and anti?SSB antibodies.Histopathological examination revealed hyperkeratinization,mild hyperplasia,partial necrosis,many dyskeratocytes,liquifaction degeneration of basal cells in the epidermis,and perivascular infiltration of lymphocytes in the superficial dermis.After admission,1 patient was finally diagnosed with subacute cutaneous lupus erythematosus（SCLE）,and 5 with systemic lupus erythematosus（SLE）.All the 6 patients were treated with prednisone at a dose of 0.6-1.0 mg·kg-1·d-1,and 1 was also treated with gamma globulin（200 mg/d）.During the process of glucocorticoid tapering,hydroxychloroquine was administered at 0.2 g twice a day.During 1?year follow?up,neither erythema multiform nor chilblain?like lesions recurred in 5 patients,and 1 patient was lost to follow?up.Conclusions Rowell′s syndrome frequently occurs in women.Glucocorticoids are a mainstay of its treatment,and their tapering should be slower in patients with Rowell′s syndrome than in those with lupus erythematosus.

Lupus erythematosus,systemic;Erythema multiforme;Glucocorticoids;gamma?Globulins;Rowell′s syndrome

Zhou Xiaoyong,Email:zhouxuefeng1970@126.com

2015?10?26）

（本文編輯：吳曉初）

周小勇，Email：zhouxuefeng1970@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.010