公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理對(duì)策研究

張小青

公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理對(duì)策研究

張小青

2012年在全國(guó)范圍施行的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》首次對(duì)公立醫(yī)院提出全面預(yù)算的要求。全面預(yù)算制度的全面實(shí)施時(shí)間表定在2016年年底。全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院新的管理工具和手段，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)毋庸置疑將起至重要作用，本文基于公立醫(yī)院全面預(yù)算出臺(tái)的意義和現(xiàn)狀的分析，提出解決問(wèn)題的出路。

公立醫(yī)院 全面預(yù)算 組織體系 預(yù)算制度 預(yù)算編制 預(yù)算執(zhí)行

2010年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》首次提出，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，醫(yī)院所有收支要全部納入預(yù)算統(tǒng)一管理。醫(yī)院要編制年度預(yù)算報(bào)告?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》提到，要加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理。在2016年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)處長(zhǎng)座談會(huì)暨衛(wèi)生計(jì)生經(jīng)濟(jì)大講堂財(cái)務(wù)處長(zhǎng)座談會(huì)上，提出2016年年底所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束。這意味著自2012年1月1日起全面推行的醫(yī)院全面預(yù)算管理新政走過(guò)近5 年的探索之路終于到了一個(gè)節(jié)點(diǎn)，全面預(yù)算管理已經(jīng)勢(shì)在必行了。但目前，由于各地意識(shí)、水平及能力層級(jí)不一，全面預(yù)算管理進(jìn)度呈現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象，一些醫(yī)院預(yù)算管理理念尚未形成，執(zhí)行全面預(yù)算管理時(shí)流于形式、玩“數(shù)字游戲”。公立醫(yī)院要順利實(shí)現(xiàn)2016年年底全面預(yù)算管理，有必要了解政策出臺(tái)的背景同時(shí)應(yīng)該盡快找到解決問(wèn)題的出路。

一、全面預(yù)算管理政策出臺(tái)的意義

首先，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院大力推行，開(kāi)啟了公立醫(yī)院的法人治理。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》是醫(yī)院從事業(yè)單位財(cái)務(wù)制度向企業(yè)財(cái)務(wù)制度靠近的一次大膽嘗試，新《制度》要求公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算體系，主要是發(fā)揮預(yù)算的控制與資源配置功能，提高資源的使用效益，全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院貫徹國(guó)家衛(wèi)生政策，落實(shí)醫(yī)院職能定位，防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化政府和公眾對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)將起到積極作用。

其次，全面預(yù)算管理契合了目前國(guó)家加強(qiáng)治理、健全財(cái)政預(yù)算體制改革的要求，也符合目前積極推動(dòng)政府會(huì)計(jì)改革的要求。作為公益事業(yè)單位，醫(yī)院預(yù)算是公共財(cái)政預(yù)算的重要組成部分。為實(shí)現(xiàn)對(duì)行政服務(wù)和分配過(guò)程的民主監(jiān)督，全面預(yù)算管理能有效防止腐敗和權(quán)力濫用，是把權(quán)力關(guān)進(jìn)籠子的重要舉措。

再次，全面預(yù)算管理使醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院的發(fā)展具有可持續(xù)性。醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的生存和發(fā)展，在綜合分析內(nèi)部條件和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，要制定醫(yī)院發(fā)展總體戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略以及職能戰(zhàn)略，這就需要把握醫(yī)院資源的總體水平，并通過(guò)預(yù)算建立事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)的醫(yī)院治理體系，動(dòng)態(tài)對(duì)資源進(jìn)行優(yōu)化配置調(diào)整，從而從頂層做好醫(yī)院戰(zhàn)略的布局，同時(shí)通過(guò)預(yù)算管理有力推動(dòng)醫(yī)院決策管理公開(kāi)、公正、健康發(fā)展，促使各業(yè)務(wù)科室、員工更廣泛地參與醫(yī)院的管理，從而推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院的發(fā)展更具有可持續(xù)性。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀與問(wèn)題

公立醫(yī)院全面預(yù)算的要求已經(jīng)明確，全面實(shí)施的最終實(shí)施時(shí)間表已經(jīng)敲定，全面預(yù)算管理已經(jīng)勢(shì)在必行了。而公立醫(yī)院預(yù)算管理存在一系列問(wèn)題。具體表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)什么是全面預(yù)算管理概念不清，對(duì)如何有效開(kāi)展全面預(yù)算管理工作缺乏相應(yīng)的知識(shí)和指導(dǎo)，對(duì)全面預(yù)算在醫(yī)院的戰(zhàn)略實(shí)施、在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中起到的規(guī)劃引領(lǐng)、在資源上的調(diào)配等方面的重要性不了解，導(dǎo)致不重視預(yù)算管理，認(rèn)為預(yù)算只是下一年度向財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)的工具和形式，也錯(cuò)誤地認(rèn)為預(yù)算管理屬于純粹的財(cái)務(wù)職能，有的醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)直接包辦了預(yù)算編制、上報(bào)、調(diào)整等工作。二是預(yù)算編制偏于簡(jiǎn)單。首先是預(yù)算的編制方法上偏于簡(jiǎn)單。大部分采用增量預(yù)算編制法，即基本性支出項(xiàng)目通過(guò)簡(jiǎn)單在上一年度會(huì)計(jì)決算報(bào)表數(shù)的基礎(chǔ)上上浮，同時(shí)粗略地考慮政府采購(gòu)、基建工程在下一年度的大概計(jì)劃，從而做相應(yīng)的項(xiàng)目支出預(yù)算，兩者綜合編制出下一年度的預(yù)算，整個(gè)預(yù)算編制不是以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉I(yè)務(wù)預(yù)算為基礎(chǔ)編制的。其次是預(yù)算內(nèi)容上的全面性不夠。目前側(cè)重于基本建設(shè)、設(shè)備采購(gòu)等方面預(yù)算編制，預(yù)算編制仍然處于一種粗放式的收入預(yù)算和不全面的歸口支出預(yù)算。三是預(yù)算與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展規(guī)劃相脫節(jié)，與公立醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算的初衷相悖，未能發(fā)揮預(yù)算作為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略執(zhí)行工具的作用。目前，還有相當(dāng)一部分醫(yī)院依然只將全面預(yù)算當(dāng)作一種計(jì)劃管理的工具，只將其作為下一會(huì)計(jì)年度向主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)撥款補(bǔ)助、核銷(xiāo)費(fèi)用的手段，未將全面管理作為明確責(zé)權(quán)利、使資源獲得最優(yōu)配置與最佳使用效率效果的現(xiàn)代管理工具。四是預(yù)算的限制和約束作用不明顯，實(shí)際執(zhí)行與預(yù)算差異較大，預(yù)算的編制和調(diào)整存在很大的隨意性。首先是預(yù)算的編制流于形式，認(rèn)為預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事，與醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作沒(méi)多大關(guān)系。其次是是無(wú)人對(duì)預(yù)算的執(zhí)行及其結(jié)果負(fù)責(zé)，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行缺乏過(guò)程控制，導(dǎo)致部分醫(yī)院做預(yù)算時(shí)粗放，在思想上存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為如果年初不做預(yù)算，但要執(zhí)行時(shí)再追加預(yù)算肯定麻煩，但做了預(yù)算，至于執(zhí)行得了還是執(zhí)行不了就無(wú)所謂，反正不會(huì)追責(zé)，大不了要財(cái)務(wù)部門(mén)年底做下調(diào)減就好的想法。因此在工程和設(shè)備采購(gòu)等預(yù)算編制方面往往不考慮項(xiàng)目的可行性與科學(xué)性，隨意報(bào)項(xiàng)目報(bào)金額，導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)算上的數(shù)字游戲。

三、公立醫(yī)院有效解決全面預(yù)算管理的出路

首先，要做好公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的政策宣傳、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作。全面預(yù)算管理是協(xié)調(diào)醫(yī)院長(zhǎng)短期目標(biāo)，實(shí)施戰(zhàn)略落地的管理工具，涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理全過(guò)程，與各部門(mén)都息息相關(guān)，要做好預(yù)算管理各項(xiàng)工作，政策的宣傳、相關(guān)知識(shí)技能的學(xué)習(xí)培訓(xùn)是前提，只有每一個(gè)員工清晰自身在預(yù)算管理中的角色和職責(zé)，才有可能推動(dòng)這項(xiàng)工作有序、有力開(kāi)展。

其次，要構(gòu)建全面預(yù)算管理組織體系，并建立相應(yīng)的管理制度。全面預(yù)算管理是一種資源戰(zhàn)略，作為管理層的法律責(zé)任，通過(guò)戰(zhàn)略與目標(biāo)引導(dǎo)資源的優(yōu)化配置，做好全面預(yù)算管理工作，就必須建立健全全面預(yù)算管理組織體系，做好組織和制度上的保障，讓預(yù)算管理各項(xiàng)工作有章可循、有制度可依，有利于預(yù)算管理規(guī)范性和有效性的提升。公立醫(yī)院要根據(jù)自身發(fā)展規(guī)模建立相應(yīng)的預(yù)算管理組織體系。例如成立預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、預(yù)算管理日常工作機(jī)構(gòu)和確定預(yù)算執(zhí)行單位。預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)擁有預(yù)算審查、批準(zhǔn)和要求修改預(yù)算的責(zé)任。一般其成員由院長(zhǎng)、其他院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人組成。預(yù)算管理日常工作機(jī)構(gòu)要具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的預(yù)算日常工作。主要是負(fù)責(zé)做好編制、執(zhí)行、調(diào)整、評(píng)價(jià)等工作。同時(shí)要對(duì)負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行的各個(gè)預(yù)算執(zhí)行主體及主要職責(zé)進(jìn)行明確。預(yù)算執(zhí)行主體原則上以業(yè)務(wù)科室為單位，要做好本單位的業(yè)務(wù)計(jì)劃、項(xiàng)目計(jì)劃，并相應(yīng)做好預(yù)算草案；要組織執(zhí)行經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)的預(yù)算，要定期跟蹤分析預(yù)算執(zhí)行情況并做好反饋工作。

再次，要規(guī)范做好預(yù)算編制、執(zhí)行、反饋與改進(jìn)等基礎(chǔ)工作。具體包括：

第一，要做好預(yù)算的編制工作。預(yù)算編制是全面預(yù)算的起點(diǎn)，而要做好全面預(yù)算編制工作，首要的是要有明確的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。管理層對(duì)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)要明確，對(duì)醫(yī)院發(fā)展的外部、內(nèi)部環(huán)境要有充分準(zhǔn)確的評(píng)估，醫(yī)院管理層結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，站在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的角度，結(jié)合遠(yuǎn)期發(fā)展目標(biāo)與近期計(jì)劃，全盤(pán)考慮、通過(guò)全面預(yù)算統(tǒng)籌安排。其次，預(yù)算編制要科學(xué)，一是要做好預(yù)算編制的前期準(zhǔn)備工作。做好上一年度預(yù)算批復(fù)的清理，預(yù)算基礎(chǔ)資料的收集、分析、論證等工作。二是在編制方法上不能夠千篇一律，要具體情況具體分析，通過(guò)不同的編制方法，使醫(yī)院資源分配更趨于合理，有利于推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。要建立公開(kāi)、公正、透明的預(yù)算編審工作機(jī)制，讓每一個(gè)部門(mén)能參與到預(yù)算編制的討論中來(lái)，從源頭上優(yōu)選把關(guān)每一筆預(yù)算資金，從而減少預(yù)算編制、調(diào)整的隨意性。再次是要做好重大項(xiàng)目預(yù)算立項(xiàng)預(yù)審工作。對(duì)于建設(shè)工程、大型修繕、信息化項(xiàng)目和大綜物資采購(gòu)等重大項(xiàng)目在預(yù)算編制前要做好申報(bào)審批工作。例如，按照國(guó)有資產(chǎn)管理辦法，事業(yè)單位申請(qǐng)財(cái)政資金購(gòu)置規(guī)定限額以上的資產(chǎn)，需在年度預(yù)算前報(bào)主管部門(mén)審批核并經(jīng)財(cái)政部長(zhǎng)門(mén)批準(zhǔn)方可列入下一年度預(yù)算。

第二，要做好預(yù)算執(zhí)行工作。預(yù)算經(jīng)財(cái)政部門(mén)批復(fù)后，首先要明確預(yù)算批復(fù)責(zé)任，對(duì)經(jīng)法定程序批復(fù)的預(yù)算及時(shí)做好項(xiàng)目以及對(duì)應(yīng)的預(yù)算金額對(duì)應(yīng)預(yù)算執(zhí)行主體的分解落實(shí)，讓每一個(gè)執(zhí)行主體清楚自身的預(yù)算責(zé)任。如果不及時(shí)做好預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)和明確，預(yù)算就只是報(bào)表上的一堆數(shù)字，就會(huì)出現(xiàn)編制執(zhí)行兩層皮現(xiàn)象，一定要讓每一個(gè)部門(mén)能清楚自身預(yù)算管理邊界，將預(yù)算安排與項(xiàng)目推進(jìn)統(tǒng)籌安排，不至于出現(xiàn)上下銜接缺乏效率，不要出現(xiàn)因懸在半空的預(yù)算資金而導(dǎo)致擱置原定任務(wù)，年底卻出現(xiàn)大量預(yù)算資金結(jié)余，出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。

第三，要做好預(yù)算的分析、改進(jìn)、總結(jié)、考核評(píng)價(jià)等工作。醫(yī)院要定期跟蹤預(yù)算執(zhí)行，及時(shí)總結(jié)評(píng)估分析各預(yù)算執(zhí)行主體預(yù)算執(zhí)行情況，針對(duì)預(yù)算執(zhí)行中存在的突出問(wèn)題，及時(shí)采取必要措施，做出相應(yīng)的調(diào)整糾偏工作，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成，提高預(yù)算執(zhí)行的有效性。要做好預(yù)算總結(jié)、預(yù)算差異分析與責(zé)任回歸，要做好實(shí)際執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)比較，確定其差異額及其差異原因，管理層應(yīng)審慎調(diào)查，并判定其發(fā)生原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便在下一個(gè)預(yù)算年度做出相應(yīng)的決策。最后要做好決算環(huán)節(jié)的預(yù)算執(zhí)行的績(jī)效分析。醫(yī)院應(yīng)采用合理的方法考核預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等，確定預(yù)算差異、分析差異原因、落實(shí)差異責(zé)任，將預(yù)算考核結(jié)果納入內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核，作為年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配的依據(jù)之一。

（作者單位為廣州市天河區(qū)棠下街第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

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