三柱理論指導應用LCP接骨板治療橈骨遠端C3型骨折臨床觀察

鄭學均（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨一科，重慶 墊江 408300）

三柱理論指導應用LCP接骨板治療橈骨遠端C3型骨折臨床觀察

鄭學均
（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨一科，重慶 墊江 408300）

目的 ：觀察三柱理論指導應用鎖定加壓接骨板（LCP）內固定治療橈骨遠端C3型骨折的療效。方法 ： 35例C3型橈骨遠端骨折采取掌側/背側入路切開復位LCP內固定進行治療。結果： 隨訪6～18個月，全部骨性愈合，優(yōu)良率85.7%。結論 三柱理論指導應用LCP接骨板治療橈骨遠端C3型骨折能取得滿意效果。

橈骨遠端骨折；C3型；三柱理論；LCP

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折，占全身骨折的15%～20%，其中關節(jié)內骨折約占橈骨遠端骨折的25%［1］。對于C3型骨折，保守治療效果往往欠佳，多需要手術治療。2010年2月至2014年8月，我們采用手術治療C3型骨折臨床療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

共35例（35側患肢）。男10例，女25例；年齡46～81歲，平均63.6歲；跌傷28例，交通傷7例。

2　治療方法

手術方式。用2.7mmLCP鋼板或者LCP鋼板結合克氏針。骨折的粉碎程度決定手術入路，參考影像學資料如粉碎主要在掌側則選擇掌側入路，如主要發(fā)生在背側則采用背側入路，如掌側及背側同時粉碎則首選掌側入路。掌側入路首選經橈側腕屈肌/橈動脈間隙，中間柱掌側粉碎骨折選用屈肌腱中線/尺側神經血管束間隙。首先復位哪個柱主要取決于哪個柱的骨皮質能夠解剖復位并可以行克氏針臨時固定。背側入路選用經三、四間隔。其操作要點在于處理好鋼板與Lister結節(jié)的匹配關系，降低肌腱與鋼板的摩擦。合并尺骨莖突骨折者如果為尖部和體部骨折則不需固定，如果為基底部則需行克氏針固定。如有骨缺損可選擇同種異體骨或人工骨以及自體髂骨作為植骨材料。

功能鍛煉。鍛煉由輕到重，由小到大，循序漸進，逐漸適應。①鍛煉前宣教 鍛煉前向患者講解功能鍛煉的重要性，原則及方法、注意事項，以調動患者的積極性，樹立良好的認識。②術后第1天 囑患者在疼痛能忍受的前提下做患肢主動的掌指、指間關節(jié)的運動，如握拳、松拳，拇指的對掌運動，1日3～4次，每次10～20min。③術后第2天 囑患者動作練習。

3　療效標準

參照腕關節(jié)Gartland-Werley評分標準［2］見表1。

表1　腕關節(jié)Gartland-Werley評分標準 分

正?；顒佣葹楸成?5°，掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，旋前與旋后各50°。

4　治療結果

隨訪6～18個月，優(yōu)9例、良21例、中5例、優(yōu)良率85.7%。均骨性愈合，無切口感染、神經、血管、肌腱損傷等并發(fā)癥。

5　討 論

腕關節(jié)治療效果差的主要原因為骨折畸形愈合和腕關節(jié)韌帶損傷導致的腕關節(jié)不穩(wěn)。腕關節(jié)為高活動頻率的關節(jié)，其功能障礙將對生活產生很大影響。1984年Palmer等［3］通過尸體標本實驗發(fā)現(xiàn)生理情況下82%的軸向應力通過橈骨傳遞，尺骨和三角軟骨傳遞18%。當橈骨短縮超過2.5mm時尺骨承受的應力最高將達到42%左右，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎和下尺橈關節(jié)不穩(wěn)。于金河等［4-5］發(fā)現(xiàn)當存在橈骨短縮時一般伴隨有三角軟骨復合體損傷，當橈骨短縮大于4mm或者掌傾角背傾大于10°、尺偏角小于10°時接觸面積和傳導應力將發(fā)生明顯變化，最終嚴重影響腕關節(jié)功能，造成疼痛、握力下降、屈伸旋轉活動受限等。汪新民等［6］研究發(fā)現(xiàn)掌側橈月韌帶、橈腕背側韌帶是橈腕關節(jié)最強大的韌帶，在腕關節(jié)的穩(wěn)定中起著重要的作用。當橈腕掌背側韌帶分別予以切斷時，即使背傾10°以內仍會發(fā)生腕關節(jié)不穩(wěn)，橈月韌帶的損傷主要與背伸不穩(wěn)的發(fā)生有關，橈腕背側韌帶主要與背側移位不穩(wěn)的發(fā)生有關。因此，治療橈骨遠端骨折尤其是C3型骨折時必須盡量做到解剖復位或接近解剖復位，同時注意腕部主要韌帶及三角軟骨復合體的修補，重建腕關節(jié)應力的正常傳遞才能降低骨折并發(fā)癥，盡量保全腕關節(jié)功能。

腕關節(jié)的三柱理論及LCP接骨板的應用目前得到較多認同。1996年瑞士AO學組的Rikli等［7］首先提出腕關節(jié)的三柱理論 ①外側柱（或稱橈側柱）由橈骨莖突和舟狀窩及橈側韌帶組成，對腕骨提供骨性支持和為關節(jié)囊內韌帶提供附著點；②中間柱由舟狀窩和橈骨半月切跡組成，對應力傳遞起主要作用，對關節(jié)面匹配及遠側橈尺關節(jié)功能起關鍵作用；③內側柱（或稱尺側柱）由尺骨莖突、三角軟骨復合體（TFCC）和尺腕韌帶組成，為前臂和腕部的旋轉軸，對應力傳遞起次要作用。該理論認為每柱承受不同的應力，必須看作獨立單元，同時該理論也顧及了韌帶的重要作用。這對指導臨床治療提供了有力的科學依據，并在后來較多報道中得到進一步的證實［8-10］。

LCP接骨板是近年來發(fā)展起來的自鎖性接骨板，結合加壓和鎖定的兩個技術，具有良好的角度穩(wěn)定性和鎖定效果，尤其是近年發(fā)展的低切跡LCP接骨板，為波及干骺端和關節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折提供一個穩(wěn)定的內支架作用，能有效維持復位效果，避免其他接骨板復位丟失的弊端，同時降低軟組織激惹。在橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折植入材料選擇上，目前國內大多數(shù)學者推薦使用LCP［11-13］，Jupiter等［14］也通過多中心研究發(fā)現(xiàn)應用LCP治療橈骨遠端骨折可取得滿意的治療效果。

有研究表明，單側固定不能完全達到堅強固定。朱立軍等［15］研究表明通過背側鋼板固定C3型骨折后縱向應力傳遞降低到75.64%，表明其固定效果仍不能達到堅強固定的目的，延遲了腕關節(jié)鍛煉時間，影響腕關節(jié)最終功能。遵照三柱理論，中間柱破壞是由月骨關節(jié)面嵌壓所致，多伴有背側粉碎性骨折，通過支撐橈骨尺側背面能穩(wěn)定此柱，橈側柱則是舟骨撞擊產生的剪切力距造成橈骨側方皮質骨折，穩(wěn)定橈側柱最好是支撐側方皮質。因此對于C3型骨折，需要考慮掌側結合橈側或者背側結合橈側固定更符合C3型骨折的生物力學。

綜上所述，C3型橈骨遠端骨折仍然是骨科較難處理的骨折之一。在治療觀念上已由以前的保守治療功能復位轉變?yōu)槭中g治療解剖復位及功能重建。針對改型骨折雖然目前治療方式較多，缺乏統(tǒng)一標準，但在三柱理論指導下應用掌側/背側結合橈側鎖定加壓接骨板（LCP）治療該型骨折的確能取得相對滿意的效果。

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1004-2814（2016）01-0061-02

2015-09-14