臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制措施的分析

來源：論文網(wǎng)

臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制措施的分析

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隨著社會(huì)進(jìn)步發(fā)展， 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的突飛猛進(jìn)， 拓寬了臨床醫(yī)學(xué)的視野， 擴(kuò)展人們認(rèn)識(shí)疾病的深度和廣度， 臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)對疾病診斷和鑒別診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后判斷， 流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境監(jiān)測， 健康咨詢與疾病預(yù)防， 臨床醫(yī)學(xué)研究等方面起著不可或缺的重要作用。臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確與否直接影響醫(yī)生為患者所患疾病進(jìn)行判斷和擬定診療方案的正確性。質(zhì)量控制是提升臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的有效方法， 在質(zhì)量保證體系逐步成熟下已經(jīng)發(fā)展成為實(shí)驗(yàn)室建設(shè)與管理的重要內(nèi)容[1]。臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量直接影響患者的診斷結(jié)果， 影響單位的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障。因此， 必須加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量措施， 保證標(biāo)本分析前、分析中、分析后全程質(zhì)量控制。為保障患者的權(quán)益和醫(yī)療質(zhì)量， 防止誤診， 必須提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量， 對分析的標(biāo)本進(jìn)行全面的質(zhì)量控制， 確保生理或病理離體標(biāo)本質(zhì)和量的完整性， 防止標(biāo)本采集和分析過程的質(zhì)量差異， 影響檢查結(jié)果， 而不能正確的反應(yīng)患者的病情[2]。本文以分析影響臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性因素為重點(diǎn)， 分析臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制措施。

1 影響臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性的因素

1. 1 非疾病干擾因素的影響

1. 1. 1 個(gè)體生理差異 不同年齡及不同年齡段以及性別、種族、體質(zhì)等因素的差異， 影響相關(guān)指標(biāo)的臨床檢驗(yàn)結(jié)果。新生兒體液免疫調(diào)節(jié)能力欠缺、身體器官發(fā)育尚未完全成熟， RBC、Hb、WBC、Hct、TBIL等指標(biāo)明顯高于正常成人；男女體內(nèi)性激素不同， 相關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果也不一， 男性RBC、Hb、TBIL、TG等較女性高， 女性HDL、TC、ESR、Ret、Cu2+等明顯比男性高；黑人CK、ApoAⅠ等高于白人；單純肥胖者TC、TG、ApoB、LDL-C、GLU、γ- GT、CysC水平較正常人高。

1. 1. 2 應(yīng)激生理反應(yīng) 妊娠婦女胎兒生長發(fā)育所需， 在孕激素和胎盤產(chǎn)生激素影響下， 各系統(tǒng)出現(xiàn)適應(yīng)性生理反應(yīng)：WBC、T3、TSH、TG、Cu2+、ESR升高， TP、Alb、Fe2+、TF減低；凝血因子活性增強(qiáng)，凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)， Fg含量高， PT和APTT縮短。劇烈運(yùn)動(dòng)后白細(xì)胞可上升2～4倍。冷熱水浴、疼痛、情感等刺激， 患者情緒處于緊張、恐懼或興奮狀態(tài)， RBC、Hb、WBC、K+、Na+、Ca2+、AKP、GLU、AST、TBIL、Uri等可出現(xiàn)一過性增高。過度饑餓， GLU、TP降低， 尿酮升高。

1. 1. 3 飲食、生活習(xí)性影響 餐后， K+、Na+、Ca2+、ACT、GLU、AST、TBIL、Uri等都會(huì)不同程度的增高；攝食動(dòng)物血或內(nèi)臟， 可干擾大便隱血試驗(yàn)， 出現(xiàn)假陽性。長期飲酒者， 可使Uri、ACT、γ- GT增高；吸煙WBC和CoHb高、HDL低；吸毒者， 吸食大麻K+、Na+、Cl-、INS升高， 注射或吸食海洛因可使TC、K+、Pco偏高。

1. 1. 4 標(biāo)本采集因素的影響 標(biāo)本采集時(shí)間、體位、數(shù)量、部位、環(huán)境等因素的差異， 也可干擾臨床檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。晝夜循環(huán)交替、生理節(jié)律如女性月經(jīng)周期等不同變化， 某些指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果不同：K+在23：00～1：00時(shí)最低， 14：00～16：00時(shí)最高；RBC、WBC凌晨安靜狀態(tài)下最低， 下午最高， RBC日內(nèi)變化達(dá)4%， WBC則相差2倍；尿膽原夜間和上午少， 午后增加， 14：00～16：00時(shí)達(dá)到高峰。采集體位不同， 檢驗(yàn)結(jié)果也有差別， 臥位血漿總量較直立位增加12%， 立位采血時(shí)TP、ALB、ALP、ALT明顯高于臥位；體位性蛋白尿：直立體位時(shí)出現(xiàn)蛋白尿， 平臥后消失?？鼓馁|(zhì)量決定抗凝血檢測結(jié)果準(zhǔn)確性， 抗凝血的質(zhì)量則取決于采血量與抗凝劑的比例， 如EDTA抗凝血血細(xì)胞分析， 采血量少， 抗凝劑過剩， 導(dǎo)致粒細(xì)胞和血小板腫脹、破壞，采血量過多， 抗凝不充分， 則微血塊阻塞分析儀計(jì)數(shù)孔；凝血功能檢查如抗凝不充分， 可造成APTT假性延長。

1. 1. 5 藥物因素 藥物對臨床檢驗(yàn)結(jié)果的影響顯而易見。使用抗生素后進(jìn)行血液微生物培養(yǎng)， 則血循環(huán)中的藥物可抑制細(xì)菌的生長， 干擾細(xì)菌培養(yǎng)的陽性檢出率。大量服用維生素C， 可使血GLU、Uri、TG、Cr降低， 尿GLU、Hb、TBIL、NIT假陰性。輸注胰島素或高滲糖， 促使K+轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)， 導(dǎo)致血K+檢驗(yàn)結(jié)果偏低。

1. 1. 6 醫(yī)護(hù)人員的影響 臨床檢驗(yàn)結(jié)果是否真實(shí)可靠， 檢驗(yàn)分析前的標(biāo)本質(zhì)量成為決定性關(guān)鍵， 醫(yī)護(hù)人員是標(biāo)本質(zhì)量的主導(dǎo)， 對檢測項(xiàng)目的選擇及其標(biāo)本要求必須有充分的認(rèn)識(shí)， 同時(shí)， 做好患者解釋工作， 否則，對標(biāo)本注意事項(xiàng)要求向患者告知不到位， 勢必影響檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可比性， 如空腹采血應(yīng)禁食12 h， 嚴(yán)禁早上體育運(yùn)動(dòng)鍛煉后采集血樣，血糖、血脂等檢測前3 d不能進(jìn)食高油脂、高糖量食物；尿標(biāo)本收集飲水要求；大便隱血試驗(yàn)禁食動(dòng)物血、內(nèi)臟或含鐵食物3 d；精液檢查前禁欲3 d；痰液培養(yǎng)應(yīng)留取清晨漱口后深部第一口痰；藥物療效結(jié)果復(fù)查應(yīng)在同一時(shí)段采樣等。

1. 2 檢驗(yàn)分析中影響因素

1. 2. 1 檢驗(yàn)技術(shù)人員 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)日新月異， 朝操作自動(dòng)化、方法標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)現(xiàn)代化、試劑商品化、計(jì)量單位國際化、質(zhì)量控制全程化、生物安全制度化方向發(fā)展， 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)人員技術(shù)合格性和規(guī)范性， 是臨床檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量保證。檢驗(yàn)人員的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度和工作責(zé)任心， 對儀器設(shè)備規(guī)范操作規(guī)程、保養(yǎng)和維護(hù)以及評價(jià)能力， 開展室內(nèi)和室間質(zhì)量控制以及分析判斷失控原因的水平等均可導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的偏離。

1. 2. 2 標(biāo)本時(shí)效性 離體標(biāo)本各組份的穩(wěn)定性有一定的時(shí)效性， 久置則消耗或消失， 結(jié)果失去臨床意義。如活體病原生物微絲幼、滴蟲、阿米巴滋養(yǎng)體等檢查， 標(biāo)本久置， 可致病原生物死亡漏診；精液標(biāo)本久置則使精子活力降低而誤診；尿MB、URO接觸空氣就被氧化消耗甚至消失；尿糖和腦脊液、胸腹水等各種體液標(biāo)本的葡萄糖檢測， 標(biāo)本放置時(shí)間越長， 則因細(xì)菌對糖的利用和酵解， 使結(jié)果偏低。

1. 2. 3 儀器設(shè)備性能和試劑穩(wěn)定性 儀器設(shè)備正常運(yùn)行、性能穩(wěn)定，試劑效用穩(wěn)定， 是檢驗(yàn)結(jié)果重復(fù)性和特異性的根本保障。

1. 2. 4 室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評 室內(nèi)質(zhì)量控制簡稱室內(nèi)質(zhì)控， 開展室內(nèi)質(zhì)控是監(jiān)測檢驗(yàn)方法、儀器設(shè)備、試劑、操作過程和操作環(huán)境等穩(wěn)定性的重要舉措和保障， 也是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的風(fēng)向標(biāo)。室間質(zhì)評即實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評價(jià)， 參加室間質(zhì)評可評價(jià)和驗(yàn)證檢驗(yàn)結(jié)果的可信性和準(zhǔn)確性， 確保結(jié)果與其他單位結(jié)果可比性和一致性， 達(dá)到與兄弟單位結(jié)果互認(rèn)， 造福患者。

1. 3 檢驗(yàn)分析后影響因素 結(jié)果審核與復(fù)查 是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量保證的最后一道防線， 往往由于檢驗(yàn)人員對先進(jìn)儀器設(shè)備的依賴和迷信， 容易疏忽， 出錯(cuò)報(bào)告， 如對全自動(dòng)血液分析儀的異常結(jié)果沒能按人工復(fù)查規(guī)則進(jìn)行復(fù)查， 就草率出報(bào)告等。

2 臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制措施

2. 1 標(biāo)本質(zhì)量的保證措施 醫(yī)患溝通。在檢驗(yàn)樣本采集前， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于人文關(guān)懷的理念， 耐心的與患者及其家屬進(jìn)行溝通和解釋， 進(jìn)一步了解患者病情、生理、心理和情緒變化狀況， 將所需檢查項(xiàng)的目的、醫(yī)學(xué)決定水平、臨床意義、影響檢查的因素以及標(biāo)本采樣和自留樣本注意事項(xiàng)等告知， 以獲取患者及其家屬理解、支持與配合， 使其愉快地在安靜、平靜的狀態(tài)下接受檢查， 確保樣本合格、真實(shí)， 避免患者準(zhǔn)備不恰當(dāng)， 取樣誤差影響檢測結(jié)果而誤診。

2. 2 合格的樣品 標(biāo)本采集時(shí)要嚴(yán)格三查七對， 對患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、樣本類型、取樣時(shí)間和方式等進(jìn)行詳細(xì)的核查和確認(rèn)。標(biāo)本采集嚴(yán)格采集時(shí)間、體位、部位、數(shù)量和取樣方式的要求。如采集血樣時(shí)， 一般在早上9：00以前， 空腹16 h以內(nèi)進(jìn)行，患者取平躺或坐臥位并保持安靜、平靜的正常狀態(tài)， 采樣者動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止患者情緒波動(dòng)， 采樣時(shí)壓帶脈要＜60 s；尿標(biāo)本采取， 患者應(yīng)保持在安靜狀態(tài)， 按平時(shí)生活飲食規(guī)律， 避免體育運(yùn)動(dòng)、性生活、月經(jīng)、過度飲食或飲酒后留取， 注意外生殖器、尿道口及周圍皮膚的清潔， 女性患者則更應(yīng)注意陰道分泌物或經(jīng)血的污染。采集的樣品標(biāo)本一般都是具有時(shí)效性， 應(yīng)及時(shí)送檢， 如不能及時(shí)送檢， 應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇尜A措施，否則樣品發(fā)生變形或變質(zhì)， 嚴(yán)重的會(huì)影響檢測結(jié)果。

3 臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制措施

3. 1 維護(hù)儀器 在臨床檢驗(yàn)過程中， 儀器的正常運(yùn)行對于檢驗(yàn)結(jié)果也起著至關(guān)重要的作用。檢驗(yàn)人員應(yīng)經(jīng)常對儀器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)， 做到日、周和月保養(yǎng)， 并定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn)和性能評價(jià)， 以保證儀器功能的正常運(yùn)行和性能穩(wěn)定， 一旦儀器出現(xiàn)問題， 就要及時(shí)通知供應(yīng)商進(jìn)行修理或者更換儀器。同時(shí)也要加強(qiáng)檢驗(yàn)科醫(yī)技人員的培訓(xùn)工作， 防止檢驗(yàn)工作人員因?yàn)閷x器的不熟悉導(dǎo)致人為操作錯(cuò)誤， 影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3. 2 檢驗(yàn)試劑準(zhǔn)備 檢驗(yàn)過程中需要用到的檢驗(yàn)試劑， 必須保證檢測合格， 嚴(yán)格管理檢驗(yàn)試劑的時(shí)效和保存環(huán)境， 啟用前應(yīng)注意試劑的生產(chǎn)日期和防保質(zhì)期， 防止因?yàn)闄z驗(yàn)試劑發(fā)生變質(zhì)或失效導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤。建立一套完整規(guī)范的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)試劑使用和保管制度， 確保試劑的安全、效用， 確保醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的精確和準(zhǔn)確。

3. 3 提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平 現(xiàn)代檢驗(yàn)儀器設(shè)備高、精、尖，檢測原理多樣， 雖操作不難， 但對結(jié)果分析和儀器性能判斷， 則要求檢驗(yàn)人員具備一定的臨床理論知識(shí)和基本技能， 因此， 應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)操作培訓(xùn)， 熟悉儀器檢測原理、操作規(guī)程、干擾因素、檢測結(jié)果數(shù)據(jù)、圖形、報(bào)警的含義以及調(diào)試、保養(yǎng)和維護(hù)， 掌握儀器的校準(zhǔn)和性能評價(jià)， 降低操作失誤。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的工作人員要有強(qiáng)烈的愛心和責(zé)任心， 結(jié)合自身的技術(shù)水平， 能夠?qū)颊叩囊苫笞鞒龊侠淼慕忉?。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作人員應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與其他臨床科室的聯(lián)系交流， 了解患者的臨床病情， 結(jié)合患者的臨床癥狀判斷醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確， 并從中提高自己的檢驗(yàn)?zāi)芰5]。

3. 4 開展室內(nèi)質(zhì)控， 參加室間質(zhì)評 在對患者標(biāo)本進(jìn)行檢測之前， 必須進(jìn)行儀器校準(zhǔn)， 開展室內(nèi)質(zhì)控， 確定儀器設(shè)備性能穩(wěn)定和各項(xiàng)檢驗(yàn)參數(shù)在控的情況下， 才能檢測患者標(biāo)本。如失控， 應(yīng)做好失控記錄， 并查找原因和糾正后， 方可繼續(xù)檢測患者樣本。注意質(zhì)控品的日間、批間精密度， 確認(rèn)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

參加室間質(zhì)評， 根據(jù)室間質(zhì)評加強(qiáng)質(zhì)量控制管理， 確保檢測結(jié)果與兄弟單位可比、一致和互認(rèn)。

4 臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制措施

4. 1 審查檢驗(yàn)結(jié)果 在臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展下， 檢驗(yàn)工作逐漸向著自動(dòng)化發(fā)展， 即使越來越趨于自動(dòng)化， 但是錄入患者的基本資料、采樣的標(biāo)號(hào)、校準(zhǔn)檢驗(yàn)儀器、完成檢驗(yàn)報(bào)告單都需要人力完成， 這就要求在各個(gè)環(huán)節(jié)上的工作人員能夠密切配合和擔(dān)負(fù)起自己的責(zé)任， 避免某一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)引起整個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果的不正確。

4. 2 復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果 檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常， 無論是數(shù)據(jù)或圖形， 均不得直接報(bào)告， 應(yīng)按照國際、國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室建議的復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)定的復(fù)查規(guī)則， 進(jìn)行復(fù)檢。首先分析密切關(guān)聯(lián)各參數(shù)檢測結(jié)果的因果關(guān)系， 如Cl-與Na+， RBC、Hb、Hct與MCV、MCH、MCHC間檢驗(yàn)結(jié)果的一般規(guī)律， 查找異常原因。其次結(jié)合臨床病情進(jìn)行相關(guān)分析， 如K+偏高或偏低，應(yīng)與臨床相關(guān)科室進(jìn)行溝通， 了解患者是否存在高鉀或低鉀血癥等。

4. 3 檢驗(yàn)報(bào)告簽收制度 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告完成后， 應(yīng)該有專門的工作人員將檢驗(yàn)報(bào)告送去各個(gè)科室， 以防在送結(jié)果的過程中發(fā)生遺漏或弄丟的情況， 各個(gè)科室的工作人員也要建立保存檢驗(yàn)結(jié)果的制度， 以防出現(xiàn)問題， 對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。

4. 4 加強(qiáng)臨床信息反饋， 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠， 與臨床診斷是否相符， 終將必須接受臨床評價(jià)。檢驗(yàn)人員應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)的原則， 經(jīng)常與臨床進(jìn)行信息交流和反饋， 征求意見， 以臨床診斷驗(yàn)證檢測結(jié)果， 及時(shí)糾正結(jié)果偏倚， 保證檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4. 5 正確對待室間質(zhì)量評價(jià)， 及時(shí)分析總結(jié)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 每次室間質(zhì)量評價(jià)都是對實(shí)驗(yàn)工作的一次綜合考核， 它是實(shí)驗(yàn)室精確度的具體反映， 對于室間質(zhì)量評價(jià)回報(bào)表要及時(shí)組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并制定出相應(yīng)的整改措施， 為下一次參加質(zhì)量評價(jià)積累經(jīng)驗(yàn)， 不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

5 小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)應(yīng)該是準(zhǔn)確的可靠的， 通過檢驗(yàn)質(zhì)量控制措施來保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)準(zhǔn)確是非常重要的。隨著社會(huì)的發(fā)展， 要逐步增強(qiáng)對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)過程中對非病因素、樣本采集、科研人員的技術(shù)水平、儀器、結(jié)果報(bào)告單等方面的質(zhì)量控制， 只有保證臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制， 才能正確的判斷和診治患者的疾病， 減少疾病帶給患者的痛苦。臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全， 必須要通過加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)各個(gè)流程的質(zhì)量控制， 為醫(yī)院診斷提高準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果， 而且在今后的發(fā)展中， 也要不斷完善臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的系統(tǒng)化與自動(dòng)化， 努力抓好臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作。