婦科手術(shù)：術(shù)前評估和準備

來源：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)

婦科手術(shù)：術(shù)前評估和準備

來源：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)

婦科手術(shù)的術(shù)前評估和術(shù)前準備能夠解決影響手術(shù)和術(shù)后恢復的潛在問題。術(shù)者在術(shù)前應回顧患者的病史及體格檢查、識別生理缺陷、搜集手術(shù)有關信息、改善病理生理狀態(tài)，而且告知患者手術(shù)過程和術(shù)后恢復問題。

許多術(shù)后問題可以在術(shù)前發(fā)現(xiàn)、消除或者將風險降到最低。在術(shù)前評估階段，系統(tǒng)地解決這些問題可以縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。伴有嚴重生理問題的患者，在與其認真地討論病情后，術(shù)者還應再三考慮手術(shù)的風險性及必要性。比如，合并有癥狀性充血性心力衰竭的子宮脫垂患者，更適合使用子宮托，而不是經(jīng)陰子宮切除術(shù)或骶棘韌帶懸吊術(shù)。本文主要針對擇期手術(shù)。緊急情況下需要加快術(shù)前評估過程以提供合適的醫(yī)療。

知情同意和患者的期望術(shù)前談話應包括關于可替代治療選擇(包括期待治療)、手術(shù)風險和利益。有些手術(shù)，尤其是像盆腔臟器脫垂修復等，效果差異大并且影響生活質(zhì)量的手術(shù)，應詳細了解患者的期待和手術(shù)目的。術(shù)后恢復的持續(xù)時間和需求也應該在談話內(nèi)容內(nèi)。術(shù)前談話中的先期指導可以增強患者對術(shù)后情況及處理的接受和順從性，有助于縮短住院時間。

術(shù)者應該確定患者明白理解術(shù)前談話的內(nèi)容和手術(shù)目的。術(shù)前談話應該記錄在病程中和手術(shù)同意書上。

知情同意過程中可能會遇到無行為能力的患者、青少年患者和拒絕輸血患者，這些情況將依據(jù)規(guī)范區(qū)別對待。

術(shù)前評估：術(shù)前評估應該發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。術(shù)者應該根據(jù)有關信息來進行術(shù)前準備和計劃圍手術(shù)期處理，以避免和控制并發(fā)癥的發(fā)生。

病史：術(shù)前病史除包括健康狀況、手術(shù)史、藥物治療情況、過敏史等基本要素外，還應該包括以下有關要素：

● 進行手術(shù)時的身體生理狀況

● 增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風險的身體生理狀況和危險因素

● 血栓栓塞的個人或家族史或危險因素

● 麻醉相關并發(fā)癥的個人或家族史

合并癥 可疑患有合并癥的患者術(shù)前應該確診，并對術(shù)中及圍手術(shù)期處理進行相關科室的醫(yī)學咨詢。這些問題將在以下文獻中進行詳細討論。

體格檢查：術(shù)前，術(shù)者應該進行系統(tǒng)完整的婦科檢查。必要時，麻醉誘導后婦科檢查需再次重復進行。

與手術(shù)有關的其它體格檢查也應該進行。比如，懷疑為惡性腫瘤的話，可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置應進行術(shù)前檢查。另外，體格檢查可用來評估患者對手術(shù)和麻醉的耐受力。

實驗室檢驗：患者術(shù)前的進一步檢查根據(jù)其手術(shù)和合并癥而進行。既往體健患者的術(shù)前應常規(guī)輔助檢查。

妊娠試驗 對于育齡期婦女，術(shù)前應進行妊娠試驗。這也同樣適用于對性生活、避孕和絕經(jīng)與否不確定的患者。如果試驗陽性，會損傷胎兒或?qū)е铝鳟a(chǎn)的手術(shù)應被取消或延期。若手術(shù)對妊娠無影響，那么手術(shù)決策因人而異，并且對孕期做好防護和監(jiān)測。

一項前瞻性研究對所有計劃進行門診手術(shù)的育齡期患者(有月經(jīng)，沒有子宮切除史或輸卵管結(jié)扎史)進行了妊娠試驗，以此說明妊娠的發(fā)生率。試驗發(fā)現(xiàn)在2056名患者中有7名妊娠患者(發(fā)生率0.3%)，包括2名計劃進行輔助生殖術(shù)的患者。所有妊娠患者取消或者延遲了手術(shù)。

生殖道感染的檢測 總的來說，生殖道感染的術(shù)前篩查并不是必要的;有感染癥狀或者危險因素的患者應該進行檢測，并進行常規(guī)婦科護理治療。特殊類型的感染對特別手術(shù)有很重要的臨床意義，包括：

● 細菌性陰道病可以使子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的風險性增加。癥狀明顯或者分泌物證實細菌性感染的患者在子宮切除術(shù)前應該進行評估和治療。

● 宮頸部沙眼衣原體或淋球菌感染會使剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率增加。這些感染通過術(shù)前普遍使用預防性抗生素來治療，而不是先篩查再治療的方式。

其他檢查：其他檢查(比如，盆腔成像)應根據(jù)手術(shù)需要進行。如果沒有臨床指征，常規(guī)盆腔成像不需要進行。

術(shù)前準備

術(shù)前準備解決術(shù)前在病房和手術(shù)室出現(xiàn)的問題。

【失血的準備】

糾正貧血：婦科手術(shù)前貧血狀態(tài)的糾正。

自體輸血：如果預期會大量失血，術(shù)前準備使用自體輸血是必要的。

預防錯誤的病人、手術(shù)部位和手術(shù)方式：安全、高質(zhì)量的手術(shù)室護理從核實患者、手術(shù)部位和手術(shù)方式開始。

戒煙：術(shù)前評估階段為宣傳戒煙的好處提供了時機。近期吸煙的患者會使術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險增加，盡管沒有基礎慢性肺部疾病的話，風險增加率很小。

穿孔飾品和臍首飾：嘴巴和鼻子上的珠寶(比如，舌環(huán)和鼻環(huán))會影響全麻下插管。如果術(shù)中有電切，身體任何部位的金屬環(huán)都會引起電流短路灼傷身體。建議術(shù)前摘除金屬首飾，以防發(fā)生并發(fā)癥及丟失飾品。

臍首飾，如臍環(huán)，是婦女常見的飾品。病人在術(shù)前一天把飾品摘除，然后徹底清洗肚臍。一個可替代方案是暫時摘除首飾并用非金屬墊代替(比如無菌塑料縫合線或細管)。術(shù)后，大多數(shù)臍首飾可以在腹腔鏡臍切口皮膚愈合后換上(2天或以上)。皮膚和首飾都應該在換上之前經(jīng)過消毒?？股夭皇潜匾?，藥膏也應該避免應用。

手術(shù)部位感染的預防：預防手術(shù)部位感染最重要的因素是術(shù)前有效抗生素的及時應用和小心細致的手術(shù)操作。

當手術(shù)從生殖道進入(如子宮切除術(shù))或者從陰道進入有可能污染腹腔(如人工流產(chǎn)或者可疑生殖道感染的子宮輸卵管造影術(shù))時，術(shù)前應該給予抗生素來預防感染。

手術(shù)部位感染的預防不僅僅包括抗生素，還有備皮、去毛、無菌洞巾、外科手衛(wèi)生和外科技術(shù)。

陰道準備 ：如果手術(shù)有陰道切口或經(jīng)陰侵入，建議進行無菌陰道準備。沒有高質(zhì)量的證據(jù)來證明，僅僅進行陰道準備或者再加上抗生素會對手術(shù)部位感染的預防有幫助。但是，在盆腔炎性疾病中，上行性感染的風險是一定存在的，而且陰道準備的風險受藥劑不良反應的限制，患者對陰道準備所用藥劑的敏感性也是無法識別的。

碘伏溶液常被用來進行陰道準備。一些術(shù)者除了用碘伏溶液外還用凝膠，但是關于這種做法的研究數(shù)據(jù)是有沖突的：在用碘伏溶液進行陰道擦洗后的30分鐘內(nèi)，細菌計數(shù)恢復到基線水平;但是，碘伏凝膠至少需要3個小時才能降低細菌數(shù)。一些隨機試驗對比分析了在僅用碘伏溶液與碘伏溶液、凝膠共用的情況下是否能降低術(shù)后感染發(fā)病率，卻得到了不一致的結(jié)果。一項試驗發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用碘伏溶液和凝膠能降低術(shù)后盆腔膿腫的風險。

氯己定是對碘伏過敏患者常用的外科消毒溶液。但是，氯己定陰道沖洗因為安全問題一直備受爭議。葡糖糖酸氯己定(洗必泰)的廠家商標注明，生殖區(qū)域的使用有引起刺激、致敏、廣泛過敏反應的報道，曾有一例發(fā)生陰道脫皮。但是，一些研究對超過700名婦女進行洗必泰陰道沖洗，未報道有明顯不良反應。一項隨機試驗 (n=50) 對比了氯己定(4%與4%異丙醇)與碘伏在進行經(jīng)陰子宮切除術(shù)前陰道準備的效果，兩組均沒有陰道刺激或術(shù)后感染的病例。

ACOG表明，高濃度酒精的葡糖糖酸氯己定溶液(如70%)是陰道準備的禁忌，然而低濃度酒精溶液(如4%葡糖糖酸氯己定與4%酒精)是既安全又有效的陰道準備劑，它可以作為碘過敏患者的替代選擇或者根據(jù)術(shù)者習慣應用。但一些醫(yī)院認證組織不允許陰道內(nèi)使用氯已定。由于一些機構(gòu)禁止使用氯己定進行陰道準備，所以有些術(shù)者用無菌生理鹽水代替。在臨床實踐中，如果用生理鹽水進行陰道準備而且進入腹腔手術(shù)，預防性使用抗生素，并在手術(shù)結(jié)束時徹底灌洗手術(shù)視野。如果術(shù)前不預防性使用抗生素，那么，手術(shù)部位感染的風險必須與艱難梭菌感染和抗生素耐藥性的風險相權(quán)衡。

血栓預防：靜脈血栓栓塞(VTE，如深靜脈血栓形成[DVT] 或肺栓塞)的風險在術(shù)中和術(shù)后顯著增加。

血栓預防旨在減少DVT和肺栓塞的發(fā)生。預防方法、劑量及時間的決定取決于患者形成血栓風險及圍手術(shù)期出血的衡量情況。

最受推崇的圍手術(shù)期血栓預防的指導方針由美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)制訂出版。根據(jù)ACCP的指導方針，手術(shù)患者被分為幾種風險類別。血栓預防的方法根據(jù)該分類進行指導。婦科手術(shù)患者中，一些因素會使血栓栓塞的風險增加，包括妊娠、使用激素類避孕藥或絕經(jīng)后激素替代治療和婦科惡性腫瘤。這些因素都包含在風險分類里。

ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)的指導原則與ACOG(美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會)的指導原則稍微有所差異 。兩者均規(guī)定小手術(shù)持續(xù)時間小于30分鐘，但是ACCP在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)規(guī)定上有所差別，明確規(guī)定所有腹腔鏡手術(shù)為小手術(shù)(不管手術(shù)時間和手術(shù)復雜性)。ACOG根據(jù)手術(shù)時間、患者年齡(?40歲，40—60歲和?60歲)和個體VTE風險因素(這些數(shù)據(jù)要么不循證，要么是25年以上的舊數(shù)據(jù))對病人進行風險分類。

關于腹腔鏡手術(shù)，有人認為腹壁組織的創(chuàng)傷比開腹手術(shù)要小，但是凝血系統(tǒng)的激活與其相似。此外，腹腔鏡手術(shù)時間比開腹手術(shù)要長，而且氣腹和頭高腳低位有利于靜脈淤血，可能引起血栓形成。但是，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復活動得快。

沒有高質(zhì)量的研究來解決婦科腹腔鏡手術(shù)血栓預防的問題。一項回顧性研究對1000余名行子宮切除術(shù)的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)進行血栓預防的人數(shù)比例根據(jù)手術(shù)方式不同有所差異(分別是腹腔鏡22%，經(jīng)腹38%，經(jīng)陰47%)，而三者VTE發(fā)生率無明顯差異(0.3%，0.2%,0.2%)。另一個回顧性研究對800余名因良性或惡性疾病進行腹腔鏡手術(shù)的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)VTE發(fā)生率隨手術(shù)復雜性的增加而增加：低發(fā)生率(診斷性腹腔鏡探查;沒有VTE發(fā)生)，中發(fā)生率(卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管卵巢切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù);0.5%)和高發(fā)生率(根治性子宮切除術(shù)、淋巴結(jié)切除術(shù)、脾切除術(shù)、小腸結(jié)腸切除術(shù);2.8%)。有趣的是，惡性疾病與VTE風險的增加并不是顯著相關，但這可能是因為僅有6例發(fā)生VTE，需要進一步研究。

大劑量的糖皮質(zhì)激素：大劑量糖皮質(zhì)激素的應用成為了對需糖皮質(zhì)激素治療患者的圍手術(shù)期常見處理。但是，這并不是對所有近期使用糖皮質(zhì)激素的患者來說是必需的。近期主張根據(jù)患者平素糖皮質(zhì)激素攝入量、手術(shù)類型及時間來決定糖皮質(zhì)激素的圍手術(shù)期使用。

腸道準備：腸道準備不再是婦科手術(shù)前的慣例。腸道準備常見于有可能損傷腸道的手術(shù)前準備(如重度內(nèi)異癥、婦科惡性腫瘤分期術(shù))。

心內(nèi)膜炎預防：美國心臟協(xié)會 (AHA) 指南并沒有把婦科手術(shù)分為心內(nèi)膜感染的高危因素，因此不推薦術(shù)前常規(guī)預防性使用抗生素，即使是處于心臟高風險狀態(tài)的患者。

可疑惡性疾?。喝绻梢蔀閻盒约膊?，手術(shù)應由能進行腫瘤分期術(shù)的經(jīng)驗醫(yī)師，尤其是婦科腫瘤醫(yī)師進行。

老年患者：年齡超過65歲的老年女性從1990年的3200萬增至2010年的4000萬，預計2050年將達7500萬人。因此，婦科醫(yī)師必須加強處理老年患者的能力。在美國，75歲以上的女性平均還有12.4年的生存期望。在這十幾年中，老年女性是生理正常和生活獨立的。

僅僅是年齡并不是手術(shù)的禁忌癥。手術(shù)的決策必須根據(jù)健康狀況和患者意愿，家庭成員和其它照顧人的意見。術(shù)前應該進行相應科室的會診咨詢來解決合并癥。

肥胖：肥胖患者的術(shù)前準備應包括增加圍手術(shù)期風險的疾病評估(如阻塞性睡眠呼吸暫停、心臟病)和相關的手術(shù)計劃(如手術(shù)切口選擇、特殊設備需求)。

骨外科疾病和身體殘疾：婦科患者應問及骨骼問題(如慢性后背痛、近期臀部或膝部手術(shù))，因為這些問題會影響手術(shù)體位。身體殘疾的患者可能需要術(shù)前調(diào)整準備，包括替代的體位和器械。另外，活動受限是血栓形成的危險因素。就此問題，手術(shù)計劃應包括與患者家屬、進行運送管理的手術(shù)室工作人員溝通。如有需要，應該進行血栓預防方面的專業(yè)咨詢。

總結(jié)推薦

● 婦科手術(shù)的術(shù)前評估和術(shù)前準備能夠解決那些影響手術(shù)和術(shù)后恢復的潛在問題。

● 知情同意階段應包括患者對可替代治療方案(包括期待治療)、手術(shù)的風險和利益的全面咨詢?；颊邔κ中g(shù)的期望、目標及對術(shù)后恢復階段的預期時間和要求都應在考慮內(nèi)。

● 術(shù)前評估應該包括現(xiàn)病史、手術(shù)史、藥物治療史、過敏史等，還有手術(shù)的指征和手術(shù)麻醉并發(fā)癥的危險因素。體格檢查需認真進行。

● 對患者的合并癥和圍手術(shù)期的藥物治療應該進行專業(yè)醫(yī)學咨詢。

● 對所有育齡期患者均應在術(shù)前進行妊娠試驗。

● 生殖道感染的術(shù)前篩查通常沒有必要。例外的是細菌性陰道病;有細菌感染的癥狀或婦科檢查分泌物符合細菌感染表現(xiàn)的患者應該在子宮切除術(shù)前進行評估和治療。

● 使用大劑量糖皮質(zhì)激素并不是對所有近期糖皮質(zhì)激素治療患者來說是必需的。近期主張根據(jù)患者平素糖皮質(zhì)激素攝入量、手術(shù)類型及時間來決定糖皮質(zhì)激素的圍手術(shù)期使用。

● 腸道準備并不是婦科手術(shù)前必需的。

● 如果手術(shù)經(jīng)生殖道進行(如子宮切除術(shù))或經(jīng)陰進行有可能污染腹腔(如人工流產(chǎn)、有感染風險的子宮輸卵管造影)，那么術(shù)前應使用抗生素以預防手術(shù)部位的感染。

● 如果手術(shù)有陰道切口或者使用經(jīng)陰器械，建議進行陰道無菌準備(Grade 2C)。

● 根據(jù)手術(shù)和患者情況進行風險分類，并以此為指導進行血栓預防。