年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的臨床建議

來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的臨床建議

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內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的婦科腫瘤，在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率逐年遞增?；颊咧饕墙^經(jīng)后婦女，平均年齡61歲，其中大約5%的患者小于40歲。由于現(xiàn)代女性推遲了生育年齡，有不少絕經(jīng)前未生育的婦女診斷為EC。遺傳傾向(如Lynch綜合癥)，肥胖，多囊卵巢綜合征，無(wú)排卵周期，這些造成機(jī)體高雌激素狀態(tài)的因素，均為I型EC的主要誘因。由于早期會(huì)出現(xiàn)不規(guī)律的陰道出血，90%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)為早期高分化子宮內(nèi)膜樣統(tǒng)綜述內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室研究)并與ESGO工作組達(dá)成共識(shí)，總結(jié)出相關(guān)建議。

1.幾乎所有的臨床醫(yī)生都認(rèn)為，只有要求保留生育功能的1A期(未浸潤(rùn)到子宮肌層)G1的EC患者，才能行保留生育功能的治療。同時(shí)要求患者對(duì)孕酮治療有效，并且發(fā)展為晚期疾病的可能性較小。這表示患者有持續(xù)性病灶和/或復(fù)發(fā)后，仍能行簡(jiǎn)單的子宮切除術(shù)治療，

腺癌(IFGO分期IA—局限于子宮內(nèi)膜或浸潤(rùn)到子宮肌層的淺層)。EC的標(biāo)準(zhǔn)治療是子宮切除+雙側(cè)子宮附件切除+/-盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，可以達(dá)到93%的總存活率(OS)和99%疾病相關(guān)存活率。但是對(duì)于年輕女性，標(biāo)準(zhǔn)療法會(huì)使其喪失生育能力，極大的影響其生活質(zhì)量。因此對(duì)于這類(lèi)特殊患者，更多的選用大劑量口服避孕藥治療，如甲孕酮(MPA)、甲地孕酮(MA)最近也有利用左旋甲基炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器治療的報(bào)告。

目前大多數(shù)研究報(bào)告是回顧性研究，并且均為小樣本研究，各研究的治療方法和納入標(biāo)準(zhǔn)也不同。所以從中總結(jié)出適用的結(jié)論并非易事。Gallos等人2012年的研究項(xiàng)目是目前最大的相關(guān)系統(tǒng)綜述，其中包括了34項(xiàng)原始數(shù)據(jù)，共納入408名保守治療EC的患者。接著2013年，一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的大系列研究納入了148名保守治療的EC患者。10這些數(shù)字以及越來(lái)越多的事實(shí)證明了這種情況很少見(jiàn)，因此我們需要更多的信息，來(lái)幫助這類(lèi)患者得到最佳治療。

在對(duì)EC患者施行保守治療前，主治醫(yī)生要考慮2個(gè)問(wèn)題：第一，評(píng)價(jià)腫瘤的臨床病理和生物學(xué)行為，如組織學(xué)分型，分級(jí)，肌層浸潤(rùn)的程度，有無(wú)脈管浸潤(rùn);第二，確定最佳藥物，劑量，治療時(shí)間以及隨訪方案。

本文將盡量闡述以上提及的問(wèn)題并制定保留生育功能要求的EC患者的治療指南。盡管數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏，證據(jù)等級(jí)也不高，但有生育要求的EC患者將越來(lái)越多。本文將總結(jié)臨床治療建議，來(lái)幫助對(duì)這類(lèi)EC患者的臨床建議與治療。本文通過(guò)回顧EC患者保守治療研究的原始數(shù)據(jù)(包括已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)綜述和未在系

保守治療不能影響其良好預(yù)后。但是除非行子宮切除術(shù)，目前沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)EC分級(jí)分期的診斷工具，因此我們需要?jiǎng)窀婺切┠[瘤中等分化以及1A期以后的病人。總之，醫(yī)生需要在開(kāi)始孕酮治療前盡可能排除晚期病人和腫瘤低分化病人通過(guò)20世紀(jì)80年代的GOG的研究發(fā)現(xiàn)，影響EC患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要的預(yù)后因素是腫瘤的分級(jí)和基層的浸潤(rùn)深度。G1并且沒(méi)有肌層浸潤(rùn)的患者盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)不到1%。顯然，滿足這兩項(xiàng)的患者預(yù)后很好，5年無(wú)病生存率可達(dá)95%。然而，不通過(guò)子宮切除術(shù)來(lái)準(zhǔn)確診斷分級(jí)和分期，這并非易事。

2.EC

Duska等人回顧了年齡小于40歲的EC患者，發(fā)現(xiàn)其中只有G1的EC患者能夠預(yù)測(cè)到疾病I期。另外，Thigpen等人發(fā)現(xiàn)G1 EC患者對(duì)MPA的反應(yīng)率為37%，而G3 EC患者僅為9%。

子宮內(nèi)膜活檢是EC確診的基礎(chǔ)檢查。近來(lái)多通過(guò)刮宮術(shù)和子宮內(nèi)膜采集術(shù)來(lái)獲取子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行組織學(xué)診斷。在研究中通過(guò)這兩種方法得到的最初診斷的結(jié)果，和患者行子宮切除術(shù)后樣本的組織學(xué)最終診斷結(jié)果進(jìn)行比較，兩結(jié)果的不符率可達(dá)到20%。兩方法進(jìn)行比較，刮宮術(shù)的準(zhǔn)確率要高于子宮內(nèi)膜采集術(shù)。雷濤等人研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于G1 EC，通過(guò)刮宮術(shù)診斷的腫瘤分級(jí)結(jié)果中只有8.7%在最終診斷中升級(jí)，而子宮內(nèi)膜采集術(shù)的結(jié)果中有17.4%，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007)。除此之外，刮宮術(shù)更有可能完全移除腫瘤，從而降低腫瘤負(fù)荷并提高孕酮治療的療效，但是還未有前瞻性研究來(lái)證明。

建議：推薦使用刮宮術(shù)進(jìn)行組織學(xué)診斷。

3.在Kaku等人的研究中，子宮內(nèi)膜增生或EC患者的組織樣本由3名病理學(xué)專(zhuān)家再次診斷，39例中只有19例最初診斷是正確的，剩余20例要么升級(jí)要么降級(jí)。另外，在來(lái)自日本的2期研究中，47例中有7例前后組織學(xué)診斷不一致，其中5例從G1降為非典型增生，2例從G1升級(jí)為G2。進(jìn)一步證明了，比較和解釋保守治療EC的研究結(jié)果的困難，尤其是現(xiàn)有的大部分研究都沒(méi)有對(duì)最初診斷進(jìn)行集中地病理回顧。因此，很多分析的病例中包含有假性EC(后證明僅僅是非典型增生)，所以可以有較高的的臨床緩解率。因此對(duì)最初的病理診斷，由多位經(jīng)驗(yàn)豐富的組織病理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行回顧，對(duì)于提高組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性很有必要。

建議：所有樣本應(yīng)由兩位病理專(zhuān)家進(jìn)行診斷。如果只有1位病理學(xué)家，可以考慮顯微照片的數(shù)字圖像傳輸，遠(yuǎn)程會(huì)診。

4.子宮肌層浸潤(rùn)程度是晚期EC患者第二個(gè)重要的預(yù)后因素。淺肌層浸潤(rùn)的患者，5年總生存率為80%～90%。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至深肌層，5年總生存率降為60%。因此，確定肌層浸潤(rùn)程度對(duì)于能否行保守治療非常必要。經(jīng)陰道超聲波檢查(TVUS)，CT掃描以及MRI掃描的敏感性及特異性已經(jīng)有研究報(bào)道。大多數(shù)研究認(rèn)為加強(qiáng)MRI掃描是術(shù)前診斷肌層浸潤(rùn)程度最準(zhǔn)確的方法，并且已有相關(guān)的meta分析證明。來(lái)自于同組的另一個(gè)meta分析發(fā)現(xiàn)，若MRI檢查為陰性，僅有不到1%后來(lái)證明為GI。

TVUS也可以由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師較準(zhǔn)確地判斷肌層浸潤(rùn)程度。在一項(xiàng)前瞻性研究中，TVUS可達(dá)到與MRI相當(dāng)?shù)男埽瑢?duì)于MRI檢查較困難的地區(qū)，TVUS可以作為替代MRI判斷肌層浸潤(rùn)的方法。

然而，能夠100%準(zhǔn)確判斷肌層浸潤(rùn)的影像方法是不存在的。對(duì)于要求保留生育功能的EC患者，其中小部分患者有一定程度的肌層浸潤(rùn)，但利用現(xiàn)有的影像學(xué)工具還檢測(cè)不到。例如，Kaku等人的研究發(fā)現(xiàn)，接受保守治療的12名患者，最初認(rèn)定是沒(méi)有肌層浸潤(rùn)的，然而，有2例因?qū)υ型委煕](méi)有反應(yīng)，行子宮切除術(shù)后，組織學(xué)最終診斷為早期肌層浸潤(rùn)。2例最初診斷與最終診斷之間只相隔1個(gè)月。同組的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，45名患者中有19名患者，由于復(fù)發(fā)或保守治療療效不佳而行子宮切除術(shù)，其中7例，行子宮切除術(shù)后診斷為早期肌層浸潤(rùn)。

建議：強(qiáng)化MRI是判斷肌層浸潤(rùn)程度的最佳選擇。

5.MPA/MA對(duì)于EC的保守治療，在文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了多種不同的藥物治療。大多數(shù)應(yīng)用MPA或MA。也有應(yīng)用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物、羥孕酮、來(lái)曲唑、他莫昔芬、口服避孕藥和LNG-IUD。幾乎沒(méi)有報(bào)道用宮腔鏡腫瘤切除術(shù)+口服孕激素類(lèi)藥物的治療方法。然而，至今沒(méi)有以上方案的療效比較的前瞻性研究。

比較MPA和MA的數(shù)據(jù)存在矛盾。根據(jù)一項(xiàng)meta分析，使用包括MPA在內(nèi)的其他藥物治療復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)要高于使用MA治療的。與此相反，此項(xiàng)meta分析沒(méi)有包含的，目前規(guī)模最大的研究證明：接受MPA和MA治療的患者的完全緩解率相近，但是前者與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的降低明顯相關(guān)。

有少量的初始報(bào)告示EC患者使用LNG-IUD，可以在緩解率上達(dá)到與口服孕激素相同的效果。同樣，一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)14名接受保守治療的EC患者，只使用了宮內(nèi)孕酮緩釋裝置和GnRH類(lèi)似物，也可以達(dá)到與MPA或MA相當(dāng)?shù)男Ч?，其完全緩解率可達(dá)到57%，復(fù)發(fā)率為25%。由于這些有價(jià)值的結(jié)果，KGOG正在實(shí)行一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)(KGOG2009)，分析宮內(nèi)節(jié)育器(LNG-IUD)+口服孕激素的治療價(jià)值。

建議：MPA和MA均可使用。LNG-IUD的效果還需要更多的試驗(yàn)證明。初始結(jié)果令人鼓舞。

6.盡管孕酮的使用已經(jīng)是年輕EC患者保守治療的主要方法，但至今沒(méi)有確定治療的最佳劑量。在多個(gè)研究中，藥物的劑量各不相同，MPA為100～1200mg/d，MA為40～600mg/d。但是大部分研究都是小樣本和回顧性研究，由于這些研究固有的非均質(zhì)性，所以很難得出用藥劑量的明確結(jié)論。一項(xiàng)來(lái)自GOG研究，治療晚期EC和復(fù)發(fā)EC，口服大劑量MPA治療(200 vs1000mg)并沒(méi)有明顯獲益。

相反，對(duì)于MA，Eftekhar等人的例的小樣本研究可能證明，MA劑量的增加可使患者獲益。以口服MA 160mg/d連續(xù)治療3個(gè)月，初始反應(yīng)率為28%，劑量加倍治療6個(gè)月后，增加了56%的反應(yīng)率。但是增加的反應(yīng)率是由于藥物劑量加倍還是治療時(shí)間的延長(zhǎng)所致，目前還不清楚。

大多數(shù)研究沒(méi)有報(bào)道高劑量孕酮治療有明顯的毒性反應(yīng)。然而，一項(xiàng)來(lái)自日本的研究結(jié)果中，有3名患者發(fā)生了3級(jí)毒性反應(yīng)——2名體重增加，1名肝功能障礙。沒(méi)有研究報(bào)道有病人發(fā)生治療相關(guān)的血栓栓塞或死亡。

建議：根據(jù)大多數(shù)研究報(bào)告，建議MPA 400～600mg/d，或者 MA 160～320mg/d。

7.孕酮的最佳治療時(shí)間至今還沒(méi)有決定。在一篇包含231例文獻(xiàn)的綜述中，47%的治療時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月，17%在7到9個(gè)月之間，13%超過(guò)9個(gè)月，剩余23%沒(méi)有治療時(shí)間的數(shù)據(jù)。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的回顧性隊(duì)列研究，孕酮中位治療時(shí)間為8個(gè)月(范圍2～31個(gè)月)，達(dá)到完全緩解的中位治療時(shí)間為18周(范圍8～55周)。一項(xiàng)日本的前瞻性研究，孕酮治療時(shí)間為26周，12名完全緩解得患者中，治療8周只有6名(50%)即達(dá)到完全緩解，治療16周有11名(91%)達(dá)到完全緩解。Koskas等人研究中，72.4%的患者6個(gè)月內(nèi)得到緩解，并且治療時(shí)間的延長(zhǎng)意義不大(78%的患者12個(gè)月內(nèi)緩解)。由于不同研究的治療方案的異質(zhì)性，不容易對(duì)治療時(shí)間達(dá)成一致。然而，大多數(shù)研究同意治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)6個(gè)月。

建議：孕酮連續(xù)治療至少6個(gè)月可能得到緩解。治療時(shí)間超過(guò)6個(gè)月發(fā)生“遲發(fā)緩解”的證據(jù)不足。

8.在最大的回顧性隊(duì)列研究以及前瞻性隊(duì)列研究中，完全緩解定義為沒(méi)有任何形式的增生。兩項(xiàng)研究的隨訪間期是2到6個(gè)月。然而，兩項(xiàng)研究結(jié)果表示，治療結(jié)束后的前6個(gè)月沒(méi)有發(fā)生疾病進(jìn)展的患者。因此，較早的隨訪不是必要的。

目前，還沒(méi)有隨訪的標(biāo)準(zhǔn)方案。為了證明完全緩解，必須要有子宮內(nèi)膜活檢的組織學(xué)診斷。根據(jù)一項(xiàng)小樣本前瞻性觀察型的研究，隨訪行子宮內(nèi)膜抽吸活檢的可靠性不如傳統(tǒng)的刮宮術(shù)。

因?yàn)閺?fù)發(fā)率可達(dá)到40%，假如患者完全緩解，建議盡量及早懷孕。雖然還沒(méi)有復(fù)發(fā)的確切時(shí)間，但完全緩解1個(gè)月后開(kāi)始隨訪還是可取的。一旦懷孕，要對(duì)患者密切隨訪，每6個(gè)月查看癥狀和行子宮內(nèi)膜取樣活檢，監(jiān)測(cè)腫瘤的早期復(fù)發(fā)。

完成生育后，研究者建議患者行子宮切除術(shù)(切除或不切除雙側(cè)子宮附件)以免晚期復(fù)發(fā)。另外，由于PCOS等疾病，使用非對(duì)抗雌激素等誘發(fā)因素若未被糾正，可能會(huì)導(dǎo)致EC。對(duì)所有完成生育的EC患者，醫(yī)生應(yīng)與患者討論是否行子宮切除術(shù)并且簽署知情同意書(shū)。對(duì)于不想立即懷孕的患者，應(yīng)行低劑量孕酮維持治療或放置含有孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器。放置節(jié)育器的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以保證患者依從性。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究分析到，以上提及的維持治療方案與降低復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)。

建議：在患者開(kāi)始治療6個(gè)月之后，行第一次刮宮術(shù)判斷疾病緩解程度。如果不計(jì)劃近期懷孕，推薦維持治療。由于EC的高復(fù)發(fā)率，一旦生育完成，建議及早行子宮切除術(shù)。

9.部分研究試圖確定，雌激素和/或孕激素受體PgR的存在對(duì)于預(yù)測(cè)EC的內(nèi)分泌治療，是否是一項(xiàng)可靠因素。Duska等人的研究發(fā)現(xiàn)，雌激素/孕激素受體的存在與否，在緩解者和未緩解者上具有可比性。然而，有些研究表示，孕酮的反應(yīng)性與孕激素受體的存在與否顯著相關(guān)。Ehrlich等人詳細(xì)檢查孕酮治療的晚期和復(fù)發(fā)EC患者發(fā)現(xiàn)，60%PgR陽(yáng)性及18%PgR陰性的患者對(duì)孕酮反應(yīng)良好。因此，Ingram等人研究認(rèn)為PgR缺失是EC的最重要預(yù)后因素。最后，一個(gè)Yamazawa等人所做的包含9例的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)PgR的患者和50%的PgR陰性的患者可以達(dá)到完全緩解。

建議：沒(méi)有必要做常規(guī)PgR表達(dá)的檢測(cè)。盡管其表達(dá)可能是疾病緩解的預(yù)后因素。對(duì)PgR陰性的患者采取內(nèi)分泌治療也是可行的，因?yàn)槠渲杏邢喈?dāng)?shù)囊徊糠只颊咧委熓怯行У摹?/p>

10.年輕的EC患者同時(shí)有卵巢癌或發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的情況并不常見(jiàn)，但是這對(duì)保留生育功能的治療很重要。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在102名EC患者，有25%同時(shí)發(fā)生卵巢癌或有卵巢轉(zhuǎn)移。但是這個(gè)比例包含了各期各級(jí)的EC。在26名接受保守治療的患者中(假定為G1或無(wú)肌層浸潤(rùn))，只有1名在治療失敗后發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在卵巢癌。另一項(xiàng)相似的研究中，37名EC患者，有4名(11%)發(fā)現(xiàn)存在卵巢惡性腫瘤。然而，沒(méi)有研究根據(jù)分級(jí)分期進(jìn)行分層，所以很難計(jì)算1A期G1 EC同時(shí)發(fā)生卵巢癌或卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。在一項(xiàng)多中心回顧性研究中，手術(shù)治療的471名年輕EC患者，沒(méi)有同時(shí)發(fā)生卵巢癌或卵巢轉(zhuǎn)移的病例。

Signorelli 等人的研究認(rèn)為，要求保留生育功能的EC患者最初應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡檢查，排除卵巢腫瘤同時(shí)存在的可能。在21名行保守治療的患者中，盡管之前做了加強(qiáng)MRI掃描和腹腔鏡檢查，仍有2名患者在治療失敗后發(fā)現(xiàn)卵巢癌的存在，直徑大小分別15mm和12mm。Laurelli等人也采用了腹腔鏡檢查來(lái)排除患者同時(shí)存在卵巢腫瘤，并且至今沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)卵巢腫瘤。最后，Yamazawa等人報(bào)告了2名發(fā)展為復(fù)發(fā)EC的患者，開(kāi)始MPA治療得到完全緩解后，之后在行子宮切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤，其中1名患者的病變大小僅為1cm。

建議：必須用影像學(xué)工具，如MRI、經(jīng)陰超聲，來(lái)排除可疑的卵巢疾病。應(yīng)與患者討論是否行診斷性的腹腔鏡手術(shù)，但沒(méi)有證據(jù)支持其作為常規(guī)檢查。

11.保守治療的EC患者行MPA或MA治療最有可能在治療的前六個(gè)月緩解。6個(gè)月仍未緩解者即為無(wú)效者，未完全緩解即為部分緩解者。

建議：病人病灶長(zhǎng)期存在，建議行子宮切除術(shù)根治。應(yīng)與患者討論并決定雙側(cè)子宮附件是否切除，病人尤其是要了解發(fā)生卵巢癌和卵巢轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。治療6個(gè)月后病人部分緩解，可以繼續(xù)給予甲孕酮治療3到6個(gè)月。

12.保守治療的EC的復(fù)發(fā)率一直在30%～40%之間，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為15個(gè)月(4～66個(gè)月)。另外，最近的Koska等人做的meta分析發(fā)現(xiàn)，在至少5年內(nèi)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的可能性越高。以上意味著有相當(dāng)一部分患者會(huì)在疾病緩解后不久，還未完成生育就會(huì)復(fù)發(fā)。

數(shù)據(jù)表示復(fù)發(fā)EC孕酮治療仍然有效。Perri等人包含27例樣本的研究中，24名初始治療有效的患者有15名在第一次孕酮治療后復(fù)發(fā)，這其中有11名繼續(xù)孕酮治療仍然有效，并有3例妊娠。另外，Park等人研究了33名初始治療有效的患者復(fù)發(fā)后再次孕酮治療，5名患者共生育了6個(gè)健康的后代，隨后51個(gè)月的隨訪中，沒(méi)有人死于EC。

建議：初始治療有效后復(fù)發(fā)的患者，繼續(xù)孕酮治療仍然有效。

13.目前發(fā)表的關(guān)于EC保守治療的綜述大多認(rèn)為孕酮治療的患者，大約75%有效。Gallos等人的meta分析結(jié)果報(bào)告，總緩解率為76.2%(95%置信區(qū)間，68%～85.3%)。另一篇綜述報(bào)告12個(gè)月的緩解率為78%。前兩者與來(lái)自韓國(guó)研究的77.7%的緩解率具有可比性。

希望生育的女性應(yīng)在達(dá)到完全緩解后盡早妊娠。一項(xiàng)韓國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的降低明顯相關(guān)。可能與妊娠可以阻止非對(duì)抗性雌激素引起復(fù)發(fā)的惡性循環(huán)有關(guān)。Gallos等人的研究中，325名孕酮治療的患者中，75名完成了至少一次妊娠，活產(chǎn)率28%(95%CI，21.6～36.3)。在同一個(gè)meta分析中，利用輔助生殖技術(shù)的活產(chǎn)率為39.4%，自然妊娠的僅為14.9%。

現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，保守治療EC患者完全緩解后，輔助生殖可能是安全的。

Park等人報(bào)告，接受輔助生殖的患者和自然妊娠的患者5年無(wú)病生存率具有可比性。另外，至少1次妊娠的患者的無(wú)病生存率明顯高于沒(méi)有妊娠的患者。Ichinose等人也證明了妊娠可以使患者受益，在此項(xiàng)研究中，生育過(guò)的患者復(fù)發(fā)的可能性要低于沒(méi)有生育過(guò)的患者。另外，排卵藥物使用與否的差異并不重要。

建議：完全緩解率可達(dá)75%。鼓勵(lì)患者腫瘤完全消退后盡早懷孕。病人若有不孕史或不孕的高危因素(肥胖，PCOS，糖尿病，不排卵綜合征)，應(yīng)推薦輔助生殖。

14.將來(lái)越來(lái)越多的EC患者將考慮保留生育功能的治療。婦科腫瘤協(xié)會(huì)需要對(duì)如何在不損害生存率的情況下保守治療EC患者的問(wèn)題上達(dá)成共識(shí)。但是，由于生育年齡的但未生育的EC患者很罕見(jiàn)，所以達(dá)成共識(shí)并不容易。因?yàn)橹粫?huì)有一小部分的EC患者要求保守治療，所以很難從已發(fā)表的文章中提取出有用的結(jié)論。孕酮的使用也許可以為早期EC患者的治療和妊娠取得不錯(cuò)的結(jié)果。

盡管EC患者保守治療復(fù)發(fā)率很高，但死亡率很低，這是因?yàn)閺?fù)發(fā)患者只能行子宮切除術(shù)挽救。在報(bào)告的408名保守治療的患者中只有2例死亡，一例是由于反復(fù)復(fù)發(fā)后同時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌，另一例是由于復(fù)發(fā)后為避免絕經(jīng)癥狀，只行子宮切除術(shù)未切除雙側(cè)子宮附件而發(fā)生卵巢癌。因此，死亡率很低并且是可以接受的，然而，也有可能有更多的死亡病例未被記錄。

EC細(xì)胞系的轉(zhuǎn)化研究最近有一個(gè)關(guān)于使用降糖藥二甲雙胍對(duì)EC細(xì)胞的作用的有趣發(fā)現(xiàn)。這些研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可抑制EC細(xì)胞的生長(zhǎng)，在有胰島素抵抗的EC患者身上具有抗腫瘤活性。盡管研究很少，但這些研究結(jié)果可以為EC保守治療提供更多的靶點(diǎn)，尤其是對(duì)同時(shí)有PCOS和胰島素抵抗的患者。一項(xiàng)前瞻性II期試驗(yàn)已經(jīng)啟動(dòng)，這項(xiàng)研究有可能闡明二甲雙胍與孕酮合用的作用以及EC早期積極控制體重的意義。

依據(jù)癌癥家族史和錯(cuò)配修復(fù)蛋白的表達(dá)(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)和免疫組化分析)情況，建議年輕的EC患者做針對(duì)Lynch綜合癥的基因檢測(cè)。這提醒患Lynch綜合癥的患者需要密切隨訪和治療。關(guān)于患Lynch綜合癥的患者是否應(yīng)行保守治療仍無(wú)定論，高雌激素狀態(tài)可能是早期EC的誘因使這個(gè)問(wèn)題更加復(fù)雜。

治療的主要部分是與患者充分討論。在開(kāi)始治療前，必須告知患者有關(guān)保守治療的所有問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意。所有之前的建議都需要完善解釋?zhuān)驗(yàn)檫@些研究大多數(shù)是基于回顧性的低等級(jí)證據(jù)。這些建議可以指導(dǎo)年輕EC患者的保守治療，但不能替代個(gè)體化治療的基本原則，因?yàn)槊恳粋€(gè)患者都有不同的特點(diǎn)，需求和預(yù)期。