呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的常見誤區(qū)

來源：醫(yī)脈通 作者：江山

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的常見誤區(qū)

來源：醫(yī)脈通 作者：江山

醫(yī)生對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的呼吸支持和呼吸管理，是通過呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整來實(shí)施的。一般來說，初始通氣時(shí)是依據(jù)患者身材、疾病和病情、通氣需要等來預(yù)設(shè)呼吸機(jī)參數(shù)，以后則是依據(jù)通氣療效、動(dòng)脈血?dú)?、心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果等來對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

不同醫(yī)生對(duì)同一個(gè)病人的機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置或許有不同，這可能取決于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但也正是通過對(duì)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整來判斷一個(gè)醫(yī)生對(duì)呼吸機(jī)“玩轉(zhuǎn)”水平的高低。筆者始終在努力耕耘，今總結(jié)及復(fù)習(xí)了一些在設(shè)置調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)常見的誤區(qū)，跟大家一起學(xué)習(xí)。

1、潮氣量

使用定容型通氣模式時(shí)，潮氣量（Vt）可以直接設(shè)置，那成人的預(yù)設(shè)潮氣量應(yīng)該是多少呢，筆者參閱了幾本專著，所得結(jié)果不盡相同，但大同小異（如下），一般我們?cè)O(shè)置潮氣量要跟呼吸頻率一起考慮，因?yàn)樗鼈児餐瑳Q定每分通氣量。

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由上可見，成人的預(yù)設(shè)潮氣量并沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中間值可能是8-12ml/kg，預(yù)設(shè)值只要不是太離譜就沒問難，然后再根據(jù)患者的臨床反應(yīng)、動(dòng)脈血?dú)馇闆r來進(jìn)行調(diào)整，比如通氣不足，那么就可以相應(yīng)加大潮氣量或呼吸頻率，但同時(shí)也要控制氣道平臺(tái)壓。如果面對(duì)的是慢阻肺急性加重或急性呼吸窘迫綜合征的病人，那么預(yù)設(shè)值可能就要講究一些了。

另外，上述所講的ml/kg，指的是理想體重，而不是實(shí)際體重。臨床上把患者實(shí)際體重與潮氣量聯(lián)系起來的例子不勝枚舉。同樣身高180cm的一個(gè)大胖子（100kg）和瘦子（50kg），你覺得他們的潮氣量會(huì)是胖子大很多嗎？不是的。潮氣量的大小跟身高的關(guān)系更大，而不是體重，所以理想體重的計(jì)算也是根據(jù)患者身高和性別來計(jì)算，計(jì)算有具體公式，但我們更多做的可能是粗略地這樣估計(jì)：身高（cm）-105=理想體重（kg）。

2、呼吸頻率

一般情況設(shè)置呼吸頻率為12-20次/分，也有人認(rèn)為是15-25次/分，但大同小異，這不是最關(guān)鍵點(diǎn)，因?yàn)槲覀兛隙〞?huì)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血?dú)鈦碚{(diào)整，而且呼吸頻率的設(shè)置不是孤立的，要根據(jù)潮氣量及分鐘通氣量一起考慮。那是不是說所有患者一上來就是把呼吸頻率設(shè)置在12-20次/分這個(gè)范圍內(nèi)呢？肯定不是。如果患者本身的呼吸頻率很快（氣促明顯），超過40次/分，那么我們?cè)O(shè)置的初始呼吸頻率就不要過低，否則容易人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)可設(shè)置在30-35次/分，略低于自主呼吸頻率，以后隨著引氣促的原因去除，自主呼吸減慢，再逐漸減低設(shè)置的呼吸頻率。

3、吸氣流速

回想一下，你科室的呼吸機(jī)，大多時(shí)候設(shè)置的吸氣流速的波形是什么？峰流量又是多少？

先了解幾個(gè)概念，流速的單位是L/min，有時(shí)與流量名詞通用。流速的大小分為峰流速和平均流速，不要混淆。流速的波形有方波、遞減波、遞增波、正弦波。在方波中，峰流速與平均流速相等，而在遞減波中，峰流速遠(yuǎn)大于平均流速。平均流速和送氣時(shí)間的乘積為潮氣量。

筆者剛接觸呼吸機(jī)時(shí)對(duì)這個(gè)參數(shù)（吸氣流速）的設(shè)置不大上心，認(rèn)為一律用默認(rèn)數(shù)值便可，這是很愚蠢、很菜鳥的做法。隨著在不同醫(yī)院、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站跟同行交流，發(fā)現(xiàn)還是有很多人對(duì)吸氣流速的設(shè)定有認(rèn)識(shí)誤區(qū)。我們知道，只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速，而定壓型模式的吸氣流速只能監(jiān)測(cè)，不能預(yù)設(shè)，因?yàn)樗深A(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力和患者用力程度三者共同決定。

設(shè)置流速的同時(shí)需要選擇波形，波形可為遞減波或方波，不宜使用正弦波、遞增波等。為什么？理論上，在呼吸平緩的機(jī)械通氣患者可以選擇正弦波、遞增波、方波等（正常人平靜自然呼吸的波形近似正弦波），但實(shí)際上由于人工氣道、觸發(fā)靈敏度、呼吸機(jī)閥門的阻力等增加了呼吸阻力，延遲了送氣時(shí)間，故此時(shí)正弦波和遞增波并不合適。臨床上常用的吸氣流速，成人40-100L/min，平均是60L/min，也有人認(rèn)為成人常用的流速應(yīng)在40-60L/min，但這樣說似乎并不很嚴(yán)謹(jǐn)。我們選擇流速的時(shí)候要結(jié)合波形考慮，一般情況下，方波流速可為40-60L/min，遞減波流速60-90L/min。遞減波60L/min和90L/min分別大約相當(dāng)于方波的40L/min和60L/min。

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我們有時(shí)過于保守，吸氣流速可能偏小，這是不合理的。如果潮氣量足夠大，而吸氣流量不足，特別是吸氣初期流量不足，會(huì)導(dǎo)致呼吸肌做功增加和呼吸窘迫，比如給予患者500ml潮氣量，設(shè)定吸氣時(shí)間是1秒，那么吸氣流速最起碼是500ml/1秒=30L/min，但其實(shí)吸氣流速的設(shè)置要能保證吸氣時(shí)間≤1秒，事實(shí)上主動(dòng)呼吸的患者的吸氣時(shí)間罕有需要超過1秒的，大多數(shù)僅需要0.7-1秒，所以需設(shè)置更高的吸氣流速。另外，對(duì)于慢阻肺急性加重的患者，我們會(huì)刻意適當(dāng)?shù)匮娱L呼氣時(shí)間，從而保證呼氣完全、緩解氣體閉陷和降低內(nèi)源性PEEP，那如何延長呼氣時(shí)間？可以通過減慢呼吸頻率、縮短甚至消除吸氣末暫停時(shí)間等措施，也可以通過增加吸氣流速，比如從40L/min提升至60L/min甚至80L/min等。

把握以下原則：如果患者呼吸深快、氣道阻力大或內(nèi)源性PEEP高，應(yīng)選擇遞減波和較高峰流量；如果呼吸平緩、氣道阻力較低，可選用方波或遞減波，且峰流量偏低。如果患者充分鎮(zhèn)靜-肌松，采用控制通氣，那么對(duì)波形和流量無需過分強(qiáng)調(diào)。

總體而言，遞減波容易滿足吸氣初期的需要，同步性較好，更適合大部分患者，所以我們科室的呼吸機(jī)基本上都是默認(rèn)的是遞減波。

4、吸入氧濃度

原則上，在SaO2＞90%的情況下，應(yīng)盡量降低吸入氧濃度（FiO2）。因?yàn)槲覀兇蠹叶贾姥醑煹哪繕?biāo)是改善低氧血癥，使PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%便可，再繼續(xù)增加FiO2并不能增加療效，某些情況下可能反而增加副作用。雖然目前對(duì)氧濃度的安全界限尚無統(tǒng)一意見，但一般認(rèn)為吸入氧濃度不宜超過50%，也有人說在1個(gè)大氣壓條件下吸入氧濃度低于60%的氧療是無害的，長時(shí)間吸入氧濃度高于60%可能氧中毒，如果吸入純氧，不應(yīng)超過24小時(shí)。我們?cè)趽尵任Ｖ鼗颊?，剛上機(jī)時(shí)往往給予短時(shí)間（比如30min）純氧，這是沒有問題的，如果因?yàn)檫^于擔(dān)心純氧的害處而禁止給予純氧則犯了另一種極端主義錯(cuò)誤。再說，麻醉科用的麻醉機(jī)似乎都是給予病人純氧，而且一給就是幾個(gè)小時(shí)，也沒見誰因?yàn)檫@個(gè)而發(fā)生中毒。

而臨床上，似乎醫(yī)生無法容忍SaO2或SpO2低于96%，非得想法設(shè)法（增加吸入氧濃度或PEEP等）弄到100%才喜笑顏開。這樣說吧，現(xiàn)在我們做個(gè)動(dòng)脈血?dú)?，顯示患者PaO2為120mmHg，你除了開心以外，你會(huì)去降低FiO2嗎？可能不會(huì)，研究顯示也只有1/4的人會(huì)選擇降低FiO2處理。其實(shí)這是沒有必要的。即使是對(duì)于ARDS患者，目前也是推薦維持ARDS患者SpO288%-95%和PaO2 55-80mmHg便可，過高的FiO2可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷?？傊?，極端主義要不得，低氧血癥有害，但高濃度氧療或高氧血癥也是有害的。

插播一句，機(jī)械通氣時(shí)FiO2都是可以直接設(shè)置的，但這里不得不說一句，F(xiàn)iO2（%）=21+4X給氧流量（L/min）只適合用于鼻導(dǎo)管或鼻塞氧療時(shí)的吸氧濃度計(jì)算，不適合于面罩等情況，但在一些醫(yī)學(xué)網(wǎng)站甚至是專業(yè)論著中也會(huì)出現(xiàn)不分具體情況亂用公式的情況。

5、呼氣末正壓

這是個(gè)難題。我們應(yīng)用PEEP的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合，另外，PEEP還能抵銷內(nèi)源性PEEP，降低內(nèi)源性PEEP引起的吸氣觸發(fā)功。但是PEEP也會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低（這也未必是缺點(diǎn)）。

有人對(duì)PEEP抱以敬畏心理，能不用就不用，認(rèn)為PEEP加重心臟負(fù)擔(dān)，減少回心血量和心排血量，應(yīng)盡量避免使用；初始使用呼吸機(jī)時(shí)，一般也不好立即使用，但過了一段時(shí)間后，可以從低水平（比如＜5cmH2O）設(shè)置開始，依照需要逐漸升高。曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)論壇與同行討論，有同行認(rèn)為即使對(duì)于ARDS患者，也從不建議使用高于10cmH2O的PEEP，他有他道理，因?yàn)檠芯勘砻鞲逷EEP雖然可能改善低氧血癥但未能改善ARDS的住院病死率，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率。事實(shí)上，2015年ARDS機(jī)械通氣指南（試行）建議可對(duì)中重度ARDS患者早期使用較高的PEEP的（＞12cmH2O）。

但目前多認(rèn)為PEEP好處多（如上述），只要沒有禁忌癥，可以常規(guī)使用3-5cmH2O的PEEP，再依據(jù)病情調(diào)整。比如慢阻肺導(dǎo)致呼吸衰竭患者，如果FiO2＜0.5，能達(dá)到SaO2＞90%的氧合目標(biāo)則可不加或僅加用3-5cmH2O的PEEP，如果達(dá)不到上述氧合目標(biāo)，可逐漸增加PEEP直至10-15cmH2O（一般情況下很少需要＞15cmH2O），或者直至達(dá)到氧合目標(biāo)。當(dāng)然，我們?cè)谠黾覲EEP的時(shí)候要注意患者的血壓和氣道平臺(tái)壓的改變，如果增加PEEP，血壓無變化，氣道平臺(tái)壓的增加少于PEEP的增加，那么還可以大膽往前走，繼續(xù)增加PEEP（前提是尚未達(dá)到氧合目標(biāo)），如果增加的PEEP明顯影響了血流動(dòng)力學(xué)，出現(xiàn)了血壓降低，或者氣道平臺(tái)壓明顯升高（大于PEEP的增加），則不宜再增加PEEP，這種方法我們稱之為“摸著石頭過河”，臨床常用。

而如果是ARDS患者，機(jī)械通氣時(shí)均需加用中等水平以上的PEEP，但選擇最佳PEEP的方法比較困難。我們或許更常用的是ARDSnet研究中的方法（如下）。

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[1]朱蕾.機(jī)械通氣（第3版）

[2]宋志芳.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)

[3]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)(第2版）

[4]俞森洋.機(jī)械通氣臨床實(shí)踐.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣指南（試行）,2015.