原發(fā)性肺部腫瘤的可切除性：影像學(xué)評(píng)估

來(lái)源：醫(yī)脈通

原發(fā)性肺部腫瘤的可切除性：影像學(xué)評(píng)估

來(lái)源：醫(yī)脈通

確定原發(fā)腫瘤的范圍和T 分期時(shí)，需重點(diǎn)觀察幾個(gè)關(guān)鍵性指征，包括腫瘤的大小、在支氣管內(nèi)的位置、是否合并肺不張及實(shí)變。決定腫瘤是否可切除的最重要因素是評(píng)估T4 期腫瘤的具體特征。

1、胸壁侵犯

CT 顯示胸壁受侵的表現(xiàn)( 圖1，圖2) 包括以下幾點(diǎn)：

1) 腫塊與胸膜接觸面呈鈍角或胸膜增厚。 2) 腫瘤與胸膜接觸面大于3cm( 大于5cm 時(shí)特異性增加，但敏感性降低)。

3) 腫瘤直徑與胸膜接觸面長(zhǎng)度的比值超過(guò)0.5( 比值越高，特異性越強(qiáng))。 4) 在腫塊與胸壁接觸面未見胸膜外脂肪。 5) 胸壁腫塊。 6) 肋骨破壞。

圖1 胸壁受侵的CT 征象

胸壁受累唯一確定的征象是肋骨破壞、胸壁受侵或腫塊。胸膜外脂肪層消失( 敏感性85%、特異性85% )，腫瘤的直徑與胸膜接觸面的比值超過(guò)0.9( 敏感性85%、特異性80% ) 是預(yù)測(cè)胸膜受侵時(shí)最準(zhǔn)確的表現(xiàn)( 圖2)。

圖2 3 例患者胸壁受侵的CT 征象

A.3 個(gè)相鄰層面 CT 顯示扁丘狀腫塊與胸壁的接觸面超過(guò)3cm，與胸壁呈鈍角( 白箭頭) 和肋骨破壞( 黑箭頭)；B. 胸膜的廣泛受累，長(zhǎng)度約5cm，腫塊的直徑(D) 等于胸膜累及的長(zhǎng)度( 比值為1)，肋間隙可見正常的脂肪( 小白箭頭)，腫瘤侵及胸壁時(shí)肋間隙脂肪消失( 小黑箭頭)；C. 肺癌的胸壁受侵伴肋骨破壞和大的胸壁腫塊

肺上溝瘤的患者，盡管放療或化療后會(huì)被重新分期，但因椎體受侵( 圖3) 和肺尖處的大血管侵犯( 圖4) 常會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

圖3 CT 和MRI 診斷胸壁受侵

A.CT 顯示肺癌的椎體轉(zhuǎn)移，腫瘤(T) 侵犯椎體( 小箭頭) 和椎管( 大箭頭)

圖4 MRI 顯示的肺上溝腫瘤

A. 冠狀位T1WI 顯示了肺尖腫塊(M) 延續(xù)至胸壁；B.MRI 矢狀位T1WI 顯示腫塊(M) 占據(jù)肺尖，左鎖骨上動(dòng)脈( 箭頭) 顯示正常；C. 更外側(cè)層面矢狀位顯示腫塊侵及胸壁( 小箭頭) 伴左鎖骨上動(dòng)脈狹窄( 大箭頭)

2、縱隔侵犯

平片提示縱隔受侵的征象包括縱隔腫塊，腫瘤與縱隔廣泛接觸( 圖5A) 或膈肌麻痹，提示膈神經(jīng)受累。

圖5 肺癌的縱隔受侵

A. 胸片示腫瘤的廣基底與縱隔相連；B.CT 顯示腫瘤廣基底與縱隔相連以及鄰近肺腫瘤的縱隔腫塊( 箭頭)，軟組織代替了縱隔內(nèi)脂肪CT 提示確定的或大致的縱隔侵犯和不可切除( 并非100%準(zhǔn)確) 包括以下幾個(gè)征象( 圖6)

圖6 . 縱隔侵犯的明確征象

圖7 肺癌侵犯縱隔和上腔靜脈

對(duì)于沒有明顯縱隔侵犯的肺癌患者，其他的CT 征象可以預(yù)測(cè)縱隔和縱隔結(jié)構(gòu)受侵。包括以下幾種( 圖8，圖9)：

1) 腫瘤與縱隔的接觸面大于3cm。

2) 腫瘤與大血管或其他縱隔結(jié)構(gòu)接觸構(gòu)成的角度大于90°。

3) 大血管或其他縱隔結(jié)構(gòu)周圍的脂肪間隙消失。

4) 腫塊壓迫縱隔結(jié)構(gòu)。

5) 縱隔胸膜或心包增厚。

前三個(gè)征象敏感性高，但是特異性差。因其高敏感性，如三者均無(wú)，即使縱隔受侵，也可考慮切除腫瘤。增強(qiáng)CT 診斷縱隔受侵較MRI 更具優(yōu)勢(shì)。

圖8 縱隔侵犯的非特異性

圖9 肺癌的縱隔侵犯

圖10 氣管內(nèi)息肉狀鱗癌

圖11 右肺門腫瘤侵犯氣管

腫瘤累及右主支氣管引起右肺不張，腫瘤侵犯氣管( 箭頭)，不能切除

4、同側(cè)肺的結(jié)節(jié)

除原發(fā)腫瘤外，在同側(cè)肺的不同肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)提示腫瘤為T4 期，但并不意味著腫瘤不能切除。因良性結(jié)節(jié)很常見，CT 上發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)不一定都是惡性腫瘤。不同肺葉出現(xiàn)的第二個(gè)原發(fā)腫瘤( 同時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)腫瘤)不屬于T4 期。