崔保霞教授：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床分型及處理

來源：醫(yī)脈通 責(zé)任編輯：林夕

崔保霞教授：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床分型及處理

來源：醫(yī)脈通 責(zé)任編輯：林夕

導(dǎo)讀：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是異位妊娠的一種少見形式，是子宮肌層妊娠的一種特殊形式，有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕，提倡早期診斷，處理得當(dāng)及時，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，成功的保留生育能力

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是異位妊娠的一種少見形式，是子宮肌層妊娠的一種特殊形式，有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕，提倡早期診斷，處理得當(dāng)及時，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，成功的保留生育能力；如延誤診斷，處理不當(dāng)，則可導(dǎo)致大出血/子宮破裂/全子宮切除甚至危及生命。

【專家簡介】崔保霞：女，1970年2月出生，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。

1996︿1999年師從著名婦產(chǎn)科專家江森教授，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。畢業(yè)后一直在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科工作至今。2004年聘為山東大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。2005年公派赴瑞典卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院留學(xué)一年。2011年晉升為主任醫(yī)師，2013年遴選為博士研究生導(dǎo)師。

從事婦產(chǎn)科臨床工作20年，醫(yī)術(shù)精益求精、具有豐富的臨床經(jīng)驗。擅長宮頸病變，婦科良性及惡性腫瘤的診斷及治療。近年重點開展婦科腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，開展了腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)等四級腔鏡手術(shù)。所在病區(qū)微創(chuàng)手術(shù)率近80%.

指導(dǎo)碩士研究生8名，博士研究生2名。

主要研究方向為宮頸癌的免疫學(xué)發(fā)病機制。系統(tǒng)地研究了

Th17,Tc17,Treg等免疫細胞在宮頸癌發(fā)病中的作用及其與HPV感染的關(guān)系。主持國家自然科學(xué)基金2項，近5年以第一或通訊作者發(fā)表SCI文章9篇。作為編委參與了人民衛(wèi)生出版社全國統(tǒng)編專升本教材《婦產(chǎn)科學(xué)》的編寫。

2009年起任國家醫(yī)學(xué)考試中心命審題專家。做為主要編者參加了人民衛(wèi)生出版社出版的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試叢書》的編寫。擔(dān)任《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展》雜志編委及執(zhí)行副主編。中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會青年委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤分會青年委員，山東省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會青年委員會副主委。

CSP曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。臺灣Seow等2004年報告：有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生CSP的機會為0.13%;有CS并有異位妊娠史者則為5.05%

（10/198）；占早孕門診的1/2656.但是國內(nèi)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。但隨著近十幾年剖宮產(chǎn)率的明顯升高，對該病的認識程度以及經(jīng)陰道超聲檢查等診斷技術(shù)的提高，發(fā)生率明顯升高。

中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會（2014）發(fā)布了剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南，目的是能夠指導(dǎo)臨床早期發(fā)現(xiàn)、診斷 CSP并及時治療，降低 CSP 并發(fā)癥發(fā)生，主要為以下幾點：

（1）具有可能發(fā)生 CSP 的風(fēng)險意識，掌握診斷 CSP 的基本要點。（2）一旦診斷 CSP,應(yīng)急診到有條件的醫(yī)院住院治療。（3）根據(jù)患者具體病情，選擇恰當(dāng)治療措施。 （4）CSP 治愈后指導(dǎo)患者立即落實合適的避孕措施。

除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外，CSP可有下列表現(xiàn)：

（1）孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛；（2）術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血；（3）發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血，診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時大量出血；（4）子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊。早期臨床診斷困難，要依賴超聲等輔助檢查。

CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：

（1）宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞500px/s）低阻（搏動指數(shù)＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。

CSP應(yīng)與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病及一些其他疾病如流產(chǎn)、子宮肌瘤變性、子宮肌壁損傷等進行鑒別診斷。

CSP的治療正趨向規(guī)范、完善和個體化，國內(nèi)也制定了相應(yīng)的規(guī)范及指南，一致的觀點是強調(diào)CSP早期確診，一經(jīng)確診及時干預(yù)終止妊娠。治療方法主要有藥物治療、栓塞治療及手術(shù)治療。CSP手術(shù)治療包括直接清宮、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹或經(jīng)陰妊娠病灶清除術(shù)，子宮切除術(shù)等。后者僅用于其他治療方式失敗或年齡大，合并其他婦科疾患的情況。現(xiàn)多采取聯(lián)合治療如MTX藥物治療±清宮術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）±MTX+清宮，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等。

決定治療方案的依據(jù)有以下幾點：（1）患者癥狀嚴(yán)重程度； （2）孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系內(nèi)凸還是外凸；（3）明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要（4）CDFI狀況及血HCG水平；（5）診療經(jīng)驗和設(shè)備、技術(shù)。

選擇一種安全，微創(chuàng)，住院時間短，花費又低的方式治療CSP很關(guān)鍵。目前尚無相應(yīng)的能夠指導(dǎo)臨床處理的指南或標(biāo)準(zhǔn)。Vial 等（2000）提出CSP 有兩種不同形式，Ⅰ型是孕囊向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。Ⅱ型是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大。此分型臨床不易掌握，對臨床指導(dǎo)意義有限。2015年8月7日-9日中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會召開了首屆瘢痕妊娠專題討論會，期待新的對臨床治療選擇有指導(dǎo)意義的指南的發(fā)布。

崔保霞教授回顧性分析了山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對83例初治CSP患者病歷資料，患者入院情況無明顯差異，比較了經(jīng)藥物預(yù)處理（主要為MTX）+手術(shù)組和直接手術(shù)組（B超監(jiān)視下清宮、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)）術(shù)中出血量，住院時間，總住院費用，再次住院率等，發(fā)現(xiàn)直接手術(shù)組明顯縮短了住院時間，住院費用及二次住院率無明顯增加，術(shù)中出血量雖增加，但尚在可接受范圍內(nèi)，需要輸血者僅為少數(shù)。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院目前臨床實踐中CSP的分型及治療方式的選擇，僅供參考。

Ⅰ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處＞7.5px;不管孕囊情況，B超監(jiān)視下清宮+宮腔鏡（若有殘留，則電切，后同）。

Ⅱ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處＜ 7.5px但 ＞2.5px,胎囊或包塊不突或略凸向膀胱。包塊小于75px, 則B超監(jiān)視下清宮+宮腔鏡；包塊大于75px,則腹腔鏡監(jiān)視下清宮，必要是打開瘢痕修補缺陷。

Ⅲ型：疤痕處肌層＜ 2.5px或不連續(xù)，包塊明顯凸向膀胱。若包塊小于150px則直接宮腹聯(lián)合或經(jīng)陰手術(shù)；若包塊超過150px, 局部血流豐富，則考慮開腹手術(shù)。

所以治療的重要的參考指標(biāo)是瘢痕處的肌層、孕囊或包塊大小及外凸情況，肌層連續(xù)者手術(shù)成功率高、出血少。HCG數(shù)值反映胚胎活性情況，不作為是否直接手術(shù)的參考，若肌層連續(xù)，能在短時間內(nèi)達到完全流產(chǎn)，出血不多。對于活胚者更推薦積極的手術(shù)治療，因為藥物治療時間長，成功幾率較低。栓塞僅用于特殊病例，或作為手術(shù)治療緊急情況下的備選，可不作為術(shù)前常規(guī)使用。

減少CSP術(shù)中出血，關(guān)鍵是要短時間內(nèi)達到完全流產(chǎn)，故建議宮頸旁注射稀釋的垂體后葉素，應(yīng)避免直接注入血管，加強監(jiān)護，注意其副反應(yīng)。

瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP,故CSP的預(yù)防尤為重要，降低剖宮產(chǎn)率、 提高子宮切口縫合技術(shù)、減少宮腔操作， 落實切實有效的避孕方法均可有效減少CSP的發(fā)生。

最后希望通過多中心的臨床研究，找到針對不同類型CSP的最佳治療方案，完善適合我國的CSP診療指南。通過多學(xué)科如產(chǎn)科、婦科、節(jié)育科、超聲科及介入科的協(xié)作，力爭減少CSP的發(fā)生、提高CSP的診斷水平、規(guī)范CSP的治療。