PFNA與半髖置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床研究*

鄭天勝，陳金財，劉午陽，黃為民，何春耒，鐘艷春，劉祿林，葉勇軍

(贛南醫(yī)學院 　1.第一附屬醫(yī)院；2.2014級碩士研究生，江西　贛州　341000)

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PFNA與半髖置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床研究*

鄭天勝1，陳金財2，劉午陽1，黃為民1，何春耒1，鐘艷春1，劉祿林1，葉勇軍1

(贛南醫(yī)學院 1.第一附屬醫(yī)院；2.2014級碩士研究生，江西贛州341000)

目的：探討PFNA與半髖置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效。方法：將96例股骨轉子間骨折老年患者隨機分為PFNA內固定組和半髖置換組，均為48例。PFNA內固定材料選用AOPFNA內固定系統(tǒng)，半髖置換選用史賽克公司人工股骨頭翻修假體。結果：兩組術中出血量、手術時間和術后18個月Harris評分均有差異(P<0.05)，PFNA內固定組術中出血較少，手術時間較短，半髖置換組術中出血較多，手術時間較長，術后18個月Harris評分PFNA內固定組高于半髖置換組。兩組住院時間無差異(P>0.05)。結論：PFNA內固定組治療老年股骨轉子間骨折較半髖置換組手術時間短，術中出血少，療效滿意。

PFNA；半髖置換；轉子間骨折；老年人

老年股骨轉子間骨折常用的手術方法有半髖置換和內固定兩大類；我們回顧性分析96例患者的臨床資料，探討PFNA(股骨近端防旋髓內釘Proximal Femoral Nail Anti-rotation)內固定和半髖置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象為2010年1月～2014年12月本科收治的96例股骨轉子間骨折老年患者，均經X線檢查確診。男59例，女37例。年齡65～95歲，平均76.8歲。骨折類型按照Evans-Jensen分類法，Ⅰ型24例，Ⅱ型29例，Ⅲ型43例。骨折原因：摔傷或墜落傷78例，交通傷18例。所有患者隨機分為PFNA內固定組和半髖置換組，分組符合倫理學要求，每組為48例。

1.2材料PFNA內固定材料選用AOPFNA內固定系統(tǒng)，半髖置換選用史賽克公司人工股骨頭翻修假體。

1.3手術方法

1.3.1PFNA內固定術患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥于骨科牽引床上，復位后將患肢與軀干保持內收10～15°固定患肢以便操作。在大轉子頂端以上約5 cm作一約3～5 cm斜形切口。用開口器在大轉子頂點開口，在插入點將導針鉆入股骨近端髓腔，透視證實導針在髓腔內，沿導針將空心鉆頭鉆孔，手工插入PFNA主釘至合適深度。安裝130°瞄準臂，將支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護套筒上。C臂機下鉆入導針，透視位置滿意后測量所需PFNA螺旋刀片長度，用電鉆沿導針鉆入空心鉆頭至合適深度。用錘子輕輕敲擊PFNA螺旋刀片直至限深處。順時針旋轉插入器使PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。在主釘遠端依次鉆孔、測深、擰入靜態(tài)鎖釘。擰緊主釘尾帽，沖洗、關閉切口。術前、術后X線如圖1所示。

1.3.2半髖置換術采用腰硬聯(lián)合麻醉，取患側在上側臥位，采用髖關節(jié)直接外側入路，在大轉子處作長約8～10 cm縱行切口，切開髂脛束及深筋膜，部分切斷臀中肌，切除前外側關節(jié)囊，顯露股骨頸，平大轉子頂點及小轉子上1 cm鋸斷股骨頸，取出股骨頭，清除髖臼內殘余組織。將大小轉子復位并用鋼絲綁扎固定，依次從小到大用髓腔銼擴髓直至到滿意大小的股骨柄，安裝股骨頸試模，試用不同長度的股骨頸，選定合適的雙極人工股骨頭翻修假體，脈沖沖洗髓腔，安置股骨柄遠端栓，調拌骨水泥，安裝骨水泥型股骨柄。再次檢查髖關節(jié)活動度及穩(wěn)定性，留置引流，重建臀中肌，逐層縫合切口。術前、術后X線如圖2所示。

圖1　PFNA內固定術

圖2　半髖置換術

1.4術后處理常規(guī)術后護理，使用抗生素24～48小時，口服利伐沙班抗凝至術后10天。術后早期采取綜合治療措施預防下肢深靜脈血栓；1～2周坐輪椅下床活動。扶雙拐行走3～4個月后方可完全負重。

1.5數(shù)據(jù)處理記錄兩組病例住院時間、手術時間、術中出血量、術后18個月Harris評分。數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件行統(tǒng)計學處理,采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

兩組術中出血量、手術時間和術后18個月Harris評分均有顯著性差異(P<0.05)，PFNA內固定組術中出血較少，手術時間較短，半髖置換組術中出血較多，手術時間較長，術后18個月Harris評分PFNA內固定組高于半髖置換組。兩組住院時間無顯著性差異(P>0.05 )(見表1)。

表1　PFNA內固定組和半髖置換組患者術中及術后各指標比較±s

3　討　論

股骨轉子間骨折多為高齡患者骨折，高齡患者多伴有心腦血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病, 骨折后長期臥床具有致命的威脅。國外[1]有報道外傷導致的股骨轉子間骨折保守治療的1年死亡率可達20%。治療上應盡量縮短臥床時間, 爭取早期下床活動，降低臥床并發(fā)癥。

PFNA是主要針對老年骨質疏松患者研制而成的新型髓內固定系統(tǒng)，國外生物力學測試效果滿意[2]。Strauss等[3]對PFNA生物力學的研究結果顯示，螺旋刀片切割較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高，被認為同時具有抗旋轉和成角穩(wěn)定的作用。插入PFNA螺旋刀片壓緊松質骨，抗切出力明顯提高，對于骨質疏松患者尤其有利。適用于老年骨質疏松性股骨轉子間不穩(wěn)定骨折、高位轉子下骨折和不能耐受長時間手術的患者，并允許其術后可以較早的活動和負重。半髖置換術治療老年股骨轉子間骨折也有報道療效滿意的，如朱書濤等[4]采用半髖置換術治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，負重活動早，并發(fā)癥少，功能恢復滿意，可明顯提高患者的生活質量。劉德忠等[5]對半髖置換治療高齡股骨轉子間骨折進行了平均5.6年的隨訪，認為該術式治療高齡股骨轉子間骨折并發(fā)癥少，效果優(yōu)良。

半髖關節(jié)置換術和股骨近端髓內釘內固定術均是治療高齡患者轉子間骨折的有效方法[6]。對于老年股骨轉子間骨折患者，PFNA組優(yōu)于半髖關節(jié)置換組[7]。通過本組病例研究對比發(fā)現(xiàn)，PFNA內固定組較半髖置換組手術時間短，術中出血少，且術后18個月Harris評分高于半髖置換組。作者分析其原因認為，對于穩(wěn)定型骨折，用PFNA內固定手術操作也較為簡單，療效確切。對于不穩(wěn)定型骨折，我們通過髓內釘?shù)膶б饔门浜鲜址◤臀欢寄茼樌麖臀?，由于PFNA的防旋轉、防切割、防塌陷等優(yōu)點，都能穩(wěn)定骨折，順利愈合。半髖置換則仍然存在術中固定骨折、重建大小轉子的問題，而且重建大小轉子較為困難，而大小轉子的良好重建，直接關系到股骨假體柄置入的深度及股骨頭旋轉點平面的正確判斷，同時對臀中肌力量的發(fā)揮、髖關節(jié)的穩(wěn)定及肢體的均衡有重要影響，術后18個月Harris評分半髖置換組低于PFNA組也可能與大小轉子間的重建不好有關系。需使用翻修股骨柄，擴髓損傷較大，出血量多，耗時也較多，增加了手術風險，術中本組術后發(fā)生DIC一例就是這種情況。

我們采取PFNA內固定手術治療老年股骨轉子間骨折，減少了術中術后的并發(fā)癥，取得了更為良好的臨床療效。但臨床醫(yī)生應警惕治療老年患者股骨轉子間骨折術后隱性失血的狀況，重視圍手術期的管理與治療，特別是抗骨質疏松[8]的治療，及時糾正貧血，降低圍手術期并發(fā)癥。

[1]Xu Y，Geng D，Yang H，et al.Treatment of unstable proximal femoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3[J].Orthopedics，2010，33(7):473-478.

[2] ST RAU SS E, FRANK J,LEE J,et al.Helical blade versus sliding hipscew for treatment of unstable intertmchan tefic hip fractures: abiomechanical evaluation[J].Injury,2006，37(5): 984-989.

[3]LENICH A,MAYR E,RUT ER A,et al.First results with the trochanteric fixation nail (TFN) : a report on 120 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:706-712.

[4]朱書濤，劉洋，張明輝，等.內固定物與人工半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(14):1272-1274.

[5]劉德忠，姜紅江，黃相杰.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折長期隨訪[J].中國矯形外科雜志，2013，21(16):1676-1678.

[6]葉東平，李鋒生，梁偉國，等. 半髖關節(jié)置換與PFN內固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2009，17(18):1371-1374.

[7]Peifu Tang,Fangke Fu,Jing Shen, et al. Proximal femoral nail antir-otation versus hemiarthroplasty:A study for the treatment of intertroc-hanteric fractures[J].Injury,2012,43: 876-881.

[8]陸建華，施曉健，刁振鴻，等.PFNA聯(lián)合鮭魚降鈣素微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20(6):563-565.

A Study on Proximal Femoral Nail Antirotation Versus Hemiarthroplasty in the Teatment of Intertrochanteric Fractures for Elderly Patients

ZHENGTian-sheng1,CHENJin-cai2,LIUWu-yang1,HUANGWei-min1,HEChun-lei1,ZHONGYan-chun1,LIULu-lin1,YEYong-jun1

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;2.2014-gradeMasterGraduateStudent,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To study the effects of proximal femoral nail antirotation and hemiarthroplasty on intertrochanteric fractures.Methods: A retrospective study was performed in our institution, and 48 patients were treated with proximal femoral nail antirotation, and the rest underwent hemiarthroplasty. Inrermal fixators system of AO Company was used for the fixator of PFNA and the artificial thign bone of Stryker Company was used for hemiarthroplasty. Results:There were statistically significant difference between two groups in the operative parameters, especially the blood loss, operation time, and the Harris Hip Scores at 18 months after operation (P<0.05). Compared to the group of PFNA, the group of hemiarthroplasty experienced longer time, more blood lost, and worse Harris Hip Scores. There was no significant difference in hospital stays(P>0.05). Conclusion:For elderly patients with intertrochanteric fractures, PFNA was superior to hemiarthroplasty, demonstrated by shorter operation time, less bleeding, and better therapeutic effect.

Proximal femoral nail antirotation (PFNA);Hemiarthroplasty;Intertrochanteric fractures;Elderly patients

葉勇軍，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科方面的研究。E-mail：yyj770120@163.com

R683.42

A

1001-5779(2016)04-0594-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.026

2016-08-04)(責任編輯：敖慧斌)