CT引導(dǎo)雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌痛分析*

溫新院,劉　勇，吳　韻，付　敏，楊　俊，鐘　瓊，陳新榮，魏　俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西　贛州　341000)

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CT引導(dǎo)雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌痛分析*

溫新院,劉勇，吳韻，付敏，楊俊，鐘瓊，陳新榮，魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西贛州341000)

目的:觀察CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法:80例臨床確診上腹部惡性腫瘤患者，在CT引導(dǎo)下行雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)，觀察術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1月、術(shù)后3月患者的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分，以及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果:術(shù)后1天療效評(píng)估臨床治愈71例、顯效7例、有效2例、無效0例，總有效率100%，術(shù)后1天、1月、3月的VAS評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分有逐步上升趨勢(shì)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， QOL評(píng)分術(shù)后1天、1月、3月逐漸降低趨勢(shì)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)中、術(shù)后無1例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛療效確切,安全性高。

內(nèi)臟大小神經(jīng)；癌痛；上腹部腫瘤； CT；無水乙醇

上腹部腫瘤由于局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及相關(guān)腫瘤特殊性，中晚期常導(dǎo)致劇烈疼痛，疼痛嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝取、睡眠、精神狀態(tài)和生存信心[1]。臨床上“三階梯”鎮(zhèn)痛方法,后期效果往往并不滿意，且患者因均為消化道臟器腫瘤，對(duì)阿片類依從性及胃腸道等并發(fā)癥耐受性差?？刂铺弁闯蔀榘┬蕴弁椿颊咧委熤兄匾M成部分，上腹部腫瘤的痛覺傳入纖維主要依靠內(nèi)臟大小神經(jīng)[2]，有效阻滯雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)能達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。2009年7月～2015年9月本科收治80例上腹部癌性疼痛患者，行CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)，回顧總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2009年7月～2015年9月臨床隨機(jī)收治的上腹部癌性疼痛患者80例,男46例，女34例，年齡32～79歲，平均年齡(57±6.9)歲，其中胰腺癌39例，肝癌27例，胃癌14例，均伴有不同程度后腹膜轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重惡病質(zhì)患者；嚴(yán)重心肺功能不全者，出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者；精神異?；颊?。

1.2方法治療前常規(guī)檢查血常規(guī)和凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)，術(shù)前3天起每天補(bǔ)液2 000 mL，晶體與膠體比為3∶1。全部治療均經(jīng)患者或其委托人同意并簽署知情同意書。

術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)，手術(shù)當(dāng)天停用鎮(zhèn)痛藥。入CT介入室前開放雙管靜脈通道，取俯臥位，在T12～L1進(jìn)行薄層橫斷掃描，目標(biāo)點(diǎn)選擇T12/L1椎間盤上下雙側(cè)椎體前緣(椎前間隙)，在避免損傷腎臟、神經(jīng)及大血管前提下選擇無骨組織阻擋通道，確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線、進(jìn)針方向和深度(圖1)，根據(jù)CT定位線做體表標(biāo)記，0.5%利多卡因局部麻醉，21G*120 mm穿刺針先到雙側(cè)椎體后外緣，再退針角度稍偏外，經(jīng)椎體外緣滑過達(dá)椎前間隙， CT 掃描證實(shí)穿刺針針尖位置無誤(圖2),回抽無血無液,雙側(cè)分別注射2%利多卡因4 mL+碘海醇1 mL混合液3～5 mL，CT再次掃描觀察造影劑在T12、L1椎前間隙、腹主動(dòng)脈旁彌散(圖3)，并可向上下擴(kuò)散，觀察10～15 min，患者常感上腹部疼痛緩解，雙側(cè)分別緩慢注射無水乙醇10～15 mL，再次CT掃描可見原造影劑擴(kuò)散范圍增加，造影強(qiáng)度稀釋(圖4)，術(shù)中觀察血壓、心率變化，注意體液補(bǔ)充，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測下送返病房。如有必要可經(jīng)T12/L5椎間盤入路至椎前間隙注藥(圖5)。

術(shù)后患者俯臥2 h,連續(xù)監(jiān)測生命體征，注意低血壓、乙醇中毒可能，必要時(shí)對(duì)癥支持、納洛酮治療，術(shù)后第2天血壓平穩(wěn)后可指導(dǎo)下起床，注意體位性低血壓。

圖3　CT掃描觀察造影劑在椎前間隙、腹主動(dòng)脈旁彌散

圖5　必要時(shí)可經(jīng)T12/L1椎間盤入路穿刺

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1月、術(shù)后3月患者的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分[3]。術(shù)后1天療效評(píng)定：評(píng)分采用VAS加權(quán)計(jì)算方法，即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A×100%,A 為治療前VAS，B為治療后的VAS。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈：疼痛減輕的百分比≥75%；(2)顯效：疼痛減輕的百分比在50%～75%；(3)有效：疼痛減輕的百分比在25%～50%；(4)無效：疼痛減輕的百分比≤25%。記錄相關(guān)并發(fā)癥。

2　結(jié)　果

2.1療效所有患者手術(shù)順利，術(shù)后1天療效評(píng)估臨床治愈71例、顯效7例、有效2例、無效0例，總有效率100%，術(shù)后1天、1月、3月的VAS評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分有逐步上升趨勢(shì)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， QOL評(píng)分術(shù)后1天、1月、3月逐漸降低趨勢(shì)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1　治療前后VAS評(píng)分和QOL評(píng)分

*與術(shù)前相比，P<0.01；☆與術(shù)后1天相比，P<0.01；

△與術(shù)后1月相比，P<0.01。

2.2并發(fā)癥無水乙醇注射后，患者均出現(xiàn)短暫性腰背部疼痛，一般注藥后2 h內(nèi)自行緩解，只有8例患者感疼痛劇烈需注射鎮(zhèn)痛藥；6例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹瀉，給予對(duì)癥治療1周內(nèi)癥狀緩解；8例患者術(shù)中注藥后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)過靜脈補(bǔ)充足量的液體及給予多巴胺后血壓平穩(wěn)；3例患者術(shù)后出現(xiàn)乙醇中毒癥狀，經(jīng)給予納洛酮0.4 mg靜脈注射及補(bǔ)液后癥狀緩解。無1例出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、心律失常、腎損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討　論

疼痛是上腹部中、晚期腫瘤的最主要臨床癥狀，劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量。臨床上對(duì)于中、重度癌性疼痛首選藥物是口服嗎啡,而嗎啡不可避免的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制以及耐藥性等[4]常導(dǎo)致患者不能耐受和堅(jiān)持治療，且即使足量服用嗎啡，仍有10%～20%患者無法獲得滿意鎮(zhèn)痛效果。

內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)包含傳導(dǎo)胰腺、肝膽、胃、腎和結(jié)腸左曲以上的消化道的痛覺傳入纖維，這些臟器癌性疼痛主要通過這3條內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)。而有半數(shù)人群缺失內(nèi)臟最小神經(jīng)，因此以上3條神經(jīng)系統(tǒng)稱為內(nèi)臟大小神經(jīng)[2]。無水乙醇可以使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和黏蛋白變性并“萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂,使其變性壞死,失去傳導(dǎo)功能[5],從而阻斷了疼痛的傳導(dǎo)，因此，理論上行雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛可起到確切療效。

本研究術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及QOL評(píng)分均較術(shù)前非常顯著改善(P<0.01), 總有效率100%，反映該技術(shù)方法確切有效。術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分、QOL評(píng)分有逐步變化趨勢(shì)(P<0.01)，與患者腫瘤病情變化有關(guān)。無水乙醇注射后，對(duì)局部組織、神經(jīng)有嚴(yán)重刺激，在之前推注利多卡因可減輕疼痛反應(yīng)，但為減少對(duì)無水乙醇的稀釋影響療效，總量需控制，患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度短暫性腰背部疼痛；腹瀉、低血壓、乙醇中毒為常見術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)癥支持可改善，主要需避免出現(xiàn)腎、大血管損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

臨床上腹部腫瘤疼痛常規(guī)行腹腔神經(jīng)叢無水乙醇阻滯術(shù)[6]，解剖研究發(fā)現(xiàn)95%腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎至第1腰椎體,位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部[7]。傳統(tǒng)腹腔神經(jīng)叢無水乙醇阻滯術(shù)方法有經(jīng)膈腳后入路[8]或經(jīng)腹前壁途徑[9]，由于腹腔神經(jīng)叢位于腹腔后壁，該部位阻滯穿刺技術(shù)要求高，血管、腹腔臟器損傷可能性更大，另上腹部腫瘤在中、晚期常容易后腹膜轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶會(huì)影響無水乙醇擴(kuò)散影響鎮(zhèn)痛效果。內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)穿刺經(jīng)后路只到椎前間隙，深度不超過大血管位置，不經(jīng)膈腳入腹腔，安全性高，且椎前間隙不易受轉(zhuǎn)移病灶影響，更適合后腹膜轉(zhuǎn)移患者，術(shù)中觀測造影劑彌散范圍在T10～L2間，最高可到T8椎體。

本研究術(shù)中造影劑推注時(shí)會(huì)先從一側(cè)注藥，CT掃描觀測造影劑擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)近3/5的患者對(duì)側(cè)造影劑擴(kuò)散不佳，說明雙側(cè)進(jìn)針注藥有必要性，避免了單側(cè)阻滯不完善。

穿刺針尖位置正確與否直接關(guān)系到安全性及療效， CT可以橫斷面成像以及薄層掃描，確保了穿刺的準(zhǔn)確性，大大降低穿刺引起的并發(fā)癥；CT的分辨率高，可以清楚的顯示椎體、腎臟、膈腳、血管等結(jié)構(gòu)，可以指導(dǎo)選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度、深度等，過程中可精確針尖到目標(biāo)的距離、進(jìn)針角度，準(zhǔn)確顯示造影劑、乙醇的擴(kuò)散范圍，指導(dǎo)乙醇的用量、評(píng)估效果。

本研究表明CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛的療效確切,安全性高，值得進(jìn)一步推廣。

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魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail： weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0530-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.008

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)