我國重大疾病保險現(xiàn)狀研究

劉肖

摘 要 隨著社會的進步，人們的生活水平質(zhì)量不斷提高，越來越多的人重視健康的發(fā)展，而日漸高漲的醫(yī)療費用增加人們家庭負擔，保險企業(yè)推出重大疾病保險就是一種有效轉(zhuǎn)移該風險的險種。通過分析我國重大疾病保險的現(xiàn)狀，如何起到有效緩解被保險人的經(jīng)濟壓力和困難。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險 保險費率 賠付

中圖分類號：D911 文獻標識碼：A

1長期重大疾病保險費率的厘定原則與風險因素

高昂的醫(yī)療費用，長期不能工作，需要他人護理，至少需要兩至五年才能康復的疾病被人們統(tǒng)稱為長期重大疾病。國家醫(yī)學協(xié)會、保險行業(yè)協(xié)會共同定義了長期重大疾病，其種類有30多種，主要包括心肌梗塞、冠狀動脈繞道術(shù)、癌癥、腦中風，尿毒癥、癱瘓等疾病。

1.1保險費率的厘定原則

長期重大疾病保險費率厘定所遵循的原則是收支平衡，即從被保險人的角度來說，被保險人繳納的保費與降低的風險大小相平衡；從保險人的角度來說，保險人取得的保費收入應與承擔的風險程度相平衡，所以長期重大疾病保險在費率厘定過程中應遵循以下原則：

1.1.1保費收取的充分性原則

充分性原則的設(shè)立主要是針對保險人，即確保保險人有一定的償付能力。保險人在收取保費時一定要充分，這樣的話才能滿足保險金以及保險公司各項費用的支出；若保費收取不充分，就很可能會影響保險公司的未來發(fā)展及財務安全。

1.1.2保費與風險的公平性原則

公平性原則是指收取的保費與其所面臨的風險一致，主要體現(xiàn)在兩個方面，一方面指保費的收入與預期支付的相一致；另一方面指被保險人所繳納的保費高低與其所得到的保險權(quán)利大小呈正比。

1.1.3保險費率的穩(wěn)定靈活性原則

在一定范圍內(nèi)，保險費率可以有小的上下波動但必須保持相對穩(wěn)定，不可出現(xiàn)大幅度的變化，不然就會破壞保險公司經(jīng)營許久的良好信譽，影響保險公司未來的發(fā)展；而且長期重大疾病保險費率的厘定也要隨著被保險人的年齡、被保險人的身體健康狀況保、保險責任、疾病風險、市場需求量、市場供求關(guān)系等各因素的變化而變化，而不是一成不變的。

1.2保險費率厘定的風險因素

人們?yōu)榱宿D(zhuǎn)移風險而選擇保險，然而保險的費率厘定過程中也存在一定的風險因素，其主要包括：疾病發(fā)病率、保單收益率和費用支出。

1.2.1疾病發(fā)病率

我們在判斷一個人的健康狀況時通常把是否患病作為判斷基礎(chǔ)，長期重大疾病保險費率的厘定也是如此，把被保險人的疾病發(fā)病率、發(fā)病持續(xù)的時間及發(fā)病后的治療費用額度作為厘定基礎(chǔ)。所以費率厘定的過程中受疾病發(fā)病率、發(fā)病持續(xù)時間、理賠額大小等因素的影響，其中疾病發(fā)病率在眾多影響因素中所占比重比較大。

1.2.2保單收益率

保單收益率就是保險公司給消費者提供的回報率。保險公司在研究開發(fā)保險產(chǎn)品時，即便保險行業(yè)有統(tǒng)一的定價利率、市場利率、通貨膨脹率，保險公司也會假設(shè)一個保單收益率。保單收益率主要受投資收益率和市場利率的影響。由于長期重大疾病具有長期性的特點，經(jīng)實踐證明，投資收益率與保單收益率相等的概率幾乎為零，當保單收益率高于實際利率時，那么就產(chǎn)生了利率差；當保單收益率與實際利率差別較大時，那么就會影響到產(chǎn)品未來的現(xiàn)金流。

1.2.3費用支出

醫(yī)療費用主要是指被保險人患病后所花費的各種治療費用，從功能上可將影響醫(yī)療費用的因素歸為兩大類：一是影響醫(yī)療服務利用的因素、另外一類是影響醫(yī)療服務費用的因素。

2初次罹患長期重大疾病保險主要的保單條款

（1）初次罹患疾病保險金。當被保險人被正規(guī)醫(yī)院確診為初次患某長期重大疾病時，保險人需按保險合同約定的保險金額一次性給付給被保險人，不得分批給付。保險金因所患疾病不同而不同。

（2）疾病門診部保險金。當被保險人因患某種長期重大疾病而需要住院治療，保險人在給付門診部保險金時需按保險合同規(guī)定的日額保險金乘以實際門診次數(shù)來計算數(shù)額，而且所給付的次數(shù)必須有限。

（3）疾病住院部保險金。當被保險人因患某種長期重大疾病而需要住院治療，保險人在給付疾病住院部保險金時需按照合同規(guī)定的日額保險金乘以實際住院天數(shù)來計算數(shù)額數(shù)額，一般住院天數(shù)一年不得超過6個月。

（4）疾病手術(shù)治療保險金。當被保險人因患某種長期重大疾病而需要手術(shù)治療，保險人在給付保險金時需在保險金額的基礎(chǔ)上按照一定的比例來給付手術(shù)保險金，而且給付次數(shù)有限，一般保險合同上只規(guī)定一次。

（5）疾病化療保險金。當被保險人因患某種長期重大疾病而需要必放療或化療治療，保險人在給付該類保險金時需按保險合同規(guī)定的日額保險金數(shù)，然后乘以實際化療或放療的次數(shù)來計算數(shù)額，而且所給付的次數(shù)有限。

（6）死亡保險金。當被保險人因患某種長期重大疾病而死亡的，保險人需要按保保險合同中約定的保險金額給付被保險人的受益人，而且保險合同終止。

3結(jié)論

在長期重大疾病保險的制定上仍舊存在很多問題，但是通過保險人員、精算人員對長期重大疾病保險事宜的不斷改進，長期重大疾病保險保費的繳納及保險金的給付問題已經(jīng)得到了很大程度的改善，也已經(jīng)有了不少的成就。本文對于長期重大疾病保險費率厘定的問題，建立了保費公式，對一些影響因素也進行了分析，并作出了相關(guān)的計算，這樣就為有關(guān)保險部門利用這種方法解決其他疾病保險的保費問題提前做好了預算。當然對于初次罹患癌癥的其他費率仍然是一個難題，需要更多的人對此作出進一步的研究，研究出來之后保險公司可以更好控制疾病的風險。

參考文獻

[1] 雷麗.我國重大疾病保險存在的問題及完善建議[J].決策探索，2009（1）.

[2] 楊馥.我國重大疾病保險經(jīng)營風險分析[J].北京對外經(jīng)貿(mào)，2010（12）.