不同液體復(fù)蘇方法對重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用

舒振云， 陳 鶴， 廖金平， 董德勝， 宋 斌

（中國人民解放軍第九八醫(yī)院， 浙江 湖州 313000）

不同液體復(fù)蘇方法對重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用

舒振云， 陳 鶴， 廖金平， 董德勝， 宋 斌

（中國人民解放軍第九八醫(yī)院， 浙江 湖州 313000）

目的：探討急診手術(shù)對重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用。方法：隨機選取我院2014年5月至2016年5月收治的112例重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者，依據(jù)急診手術(shù)方法將這些患者分為常規(guī)液體復(fù)蘇組（n=56）和限制液體復(fù)蘇組（n=56）兩組，對兩組患者的臨床療效、ARDS等并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：限制液體復(fù)蘇組患者治療的總有效率顯著高于常規(guī)液體復(fù)蘇組（P＜0.05），ARDS、膿胸、肺部感染發(fā)生率及死亡率均顯著低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（P＜0.05）。結(jié)論：急診手術(shù)中限制液體復(fù)蘇法較常規(guī)液體復(fù)蘇法更能有效降低重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率，改善其預(yù)后。

急診手術(shù)； 重癥胸部創(chuàng)傷合并休克； ARDS發(fā)生率； 預(yù) 后； 改善作用

本研究探討了急診手術(shù)對重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取我院2014年5月至2016年5月收治的112例重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者，所有患者均知情同意。依據(jù)急診手術(shù)方法將這些患者分為常規(guī)液體復(fù)蘇組（n=56）和限制液體復(fù)蘇組（n=56）兩組。常規(guī)液體復(fù)蘇組患者中男性36例，女性20例，年齡17～76歲，平均（43.6±2.8）歲。在致傷原因方面，20例患者為車禍傷，16例患者為鈍銳器打擊傷，12例患者為高空墜落傷，8例患者為塌方擠壓傷；在休克程度方面，27例患者為輕度，17例患者為中度，12例患者為重度。限制液體復(fù)蘇組患者中男性35例，女性21例，年齡18～76歲，平均（44.1±2.6）歲。在致傷原因方面，21例患者為車禍傷，17例患者為鈍銳器打擊傷，11例患者為高空墜落傷，7例患者為塌方擠壓傷；在休克程度方面，26例患者為輕度，16例患者為中度，14例患者為重度。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：首先在患者入院時依據(jù)患者的實際病情及呼吸狀況在急診過程中將其呼吸道阻塞解除掉，對患者的呼吸功能進行有效改善和維持，必要時將胸腔閉式引流管置入患者胸部。以較快的速度對患者進行體格檢查，對其呼吸道內(nèi)分泌物或異物阻塞發(fā)生情況進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)阻塞物，則第一時間將其清除掉，以對患者通暢的呼吸道進行保持。如果損傷了患者氣管，則第一時間對其進行氣管插管。對患者進行超聲、CT等檢查，將其受傷嚴重程度及合并傷發(fā)生情況明確下來，然后給予患者開顱、開胸等有針對性的手術(shù)治療。然后常規(guī)液體復(fù)蘇組患者運用常規(guī)液體復(fù)蘇法，早期足量快速補液，將患者的收縮壓維持在90mmHg以上；限制液體復(fù)蘇組患者運用限制液體復(fù)蘇法，以較快的速度將患者的至少兩條靜脈通道開通，給予其靜脈注射1000mL血漿林格氏液+500mL血漿膠體液，待患者血壓回升至70mmHg時在一定程度上減慢輸液速度，同時在一定程度上控制晶體液輸入量。

1.3 療效評定方法：痊愈：治療后患者的胸部外傷臨床癥狀完全消失，具有正常的各項生命體征，順利扭轉(zhuǎn)了休克狀態(tài)；顯效：治療后患者的胸部外傷臨床癥狀顯著減輕，具有基本正常的各項生命體征，基本扭轉(zhuǎn)了休克狀態(tài)；有效：治療后患者的胸部外傷臨床癥狀有所減輕，具有較好的各項生命體征，一定程度上扭轉(zhuǎn)了休克狀態(tài)；無效：如果治療后患者的胸部外傷臨床癥狀沒有減輕，各項生命體征也沒有改善，休克癥狀也沒有得到扭轉(zhuǎn)［1］。

1.4 觀察指標(biāo)：對兩組患者的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿胸、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況進行記錄，以對其預(yù)后進行有效評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：用軟件SPSS20.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率描述，率的比較用卡方檢驗，計量資料用（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：兩組患者的性別、年齡、致傷原因、休克程度等一般資料比較差異均不顯著（P＞0. 05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 臨床療效比較：限制液體復(fù)蘇組患者治療的總有效率96.4%（54/56）顯著高于常規(guī)液體復(fù)蘇組75.0% （42/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.14，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況比較：限制液體復(fù)蘇組患者的ARDS、膿胸、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率（10. 7%）與常規(guī)液體復(fù)蘇組（35.7%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.38，P＜0.05），詳見表3。限制液體復(fù)蘇組患者病死率（0%）低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（39.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.96，P＜0.05）。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較n（%）

3 討 論

胸部的完整性在胸部創(chuàng)傷時遭到破壞，胸內(nèi)負壓平衡在血氣胸及疼痛的作用下受到破壞，和身體其他部位損傷相比，其和浮動胸壁下合并的肺挫裂傷引發(fā)的胸部創(chuàng)傷更易引發(fā)ARDS。ARDS的病理生理基礎(chǔ)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，在對全身回流血液的接受中，肺臟是唯一一個器官，炎性介質(zhì)及循環(huán)炎癥細胞最先對其造成傷害。胸外傷并發(fā)ARDS患者有高達50%～76%的病死率［2］。ARDS極易發(fā)生在創(chuàng)傷后1d內(nèi)，因此臨床應(yīng)該重視該段時間，對患者進行密切觀察，患者一旦發(fā)生ARDS，則以較快的速度讓患者通過面罩以6 ～10L/min的高流速吸氧，將其低氧血癥糾正過來，如果患者的動脈血氧分壓仍然在50mmHg以下，則應(yīng)該盡可能早地對患者進行機械通氣。在ARDS的治療中，呼氣末正壓（PEEP）能夠促進患者肺功能殘氣量的增加，對氣體交換及肺內(nèi)分流進行改善，重新張開萎陷的肺組織，促進分流的減少，從而促進動脈血氧分壓及血氧飽和度的提升，對ARDS進行積極有效的治療［3］。

研究表明，早期大量輸注晶體不但不會增加有效循環(huán)血量，而且還會繼續(xù)惡化呼吸循環(huán)，對嚴重胸部創(chuàng)傷患者并發(fā)ARDS造成了直接而深刻的影響。嚴重胸部外傷會增加肺毛細血管滲透壓，使廣泛水腫形成于創(chuàng)傷周圍，不恰當(dāng)?shù)目焖俅罅垦a液會降低血漿膠體滲透壓，稀釋氧合血紅蛋白，從而限制氣體交換功能，引發(fā)ARDS。因此在對休克進行糾正的過程中應(yīng)該給予該種情況下的心肺損傷情況以充分重視，對快速、過度補液加重肺水腫及引發(fā)心功能衰竭最終引發(fā)ARDS的現(xiàn)象進行有效的避免。腦底Williams動脈環(huán)在收縮壓升到50mmHg時就能夠有效調(diào)節(jié)血流量，冠狀動脈灌流壓曲線在收縮壓升到50mmHg時就能夠以較快的速度回升，從而促進腦、心等生命器官灌流量及腎小球濾過壓的顯著增加，逐漸恢復(fù)尿生成。限制液體復(fù)蘇法在將血壓維持在70mmHg時就能夠使腦、心等重要臟器的血液供應(yīng)得到有效保證，同時又能夠?qū)^快、大量補液引發(fā)ARDS的現(xiàn)象進行有效的避免，此外，其還能夠促進休克患者多器官功能衰竭及敗毒血癥等發(fā)生率的極大降低。

［1］ 陳華.急診手術(shù)治療重癥胸部創(chuàng)傷并休克患者30例臨床研究［J］.中國基層醫(yī)院，2011，18（20）：2843.

［2］ 殷曉紅.重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克的急診手術(shù)護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，12（30）：218～219.

［3］ 李潮杰.急診手術(shù)治療重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克的臨床價值分析［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（4）：99～100.

Improvement Effects of Emergency Surgery in ARDS Incidence and Prognosis of Severe Thoracic Trauma with Shock Patients

SHU Zhenyun， CHEN He， LIAO Jinping， et al
（No.98 Hospital of People's Liberation Army，Zhejiang Huzhou313000，China）

Objective：To investigate the improvement roles of emergency surgery in ARDS incidence and prognosis of severe thoracic trauma with shock patients.Methods：112 cases of severe thoracic trauma with shock patients treated in our hospital from May 2014 to May 2016 were randomly selected.These patients were divided into conventional fluid resuscitation group（n=56）and restrict fluid resuscitation group（n=56）according to emergency surgery methods.The clinical efficacy，ARDS incidence complications and mortality of the two groups were statistically analyzed.Results：The total effective rate of the restrict fluid resuscitation group was significantly higher than the conventional fluid resuscitation group（P＜0.05），the ARDS，empyema，lung infection incidences and death rate were significantly lower than the conventional fluid resuscitation group.Conclusion：Restrict fluid resuscitation method in emergency surgery can more effectively reduce the ARDS incidence，improve the prognosis of severe thoracic trauma with shock patients than conventional fluid resuscitation.

Emergency surgery； Severe thoracic trauma with shock； ARDS incidence； Prognosis； Improvement role

浙江省科技廳基金項目，（編號：20120243Q12）

宋 斌

1006-6233（2016）09-1435-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.012